Histórico do suporte nutricional enteral e parenteral

Os estudos sobre Nutrição Enteral e Parenteral tiveram seu início nos idos de 1960
Os estudos sobre Nutrição Enteral e Parenteral tiveram seu início nos idos de 1960

Nutrição

04/12/2012

O início do suporte nutricional moderno data da descoberta da Nutrição Parenteral (NPT), na universidade da Pensilvânia, em 1968, por Stanley Dudrick. Entretanto, registros históricos relatam que no Egito, séculos antes de Cristo, já se utilizavam enemas e na Grécia, o clister (que em grego significa seringa) para administração de vinho, leite, soro do leite e caldo de cevada com intenções nutricionais ou laxativas.


Na Idade Média, a morte por desnutrição assolava a humanidade e as dificuldades de ingestão de nutrientes permaneceram sem uma adequada solução, do século XV ao XIX, fazendo com que muitos médicos tentassem promover alimentação pela via retal, como alternativa para aqueles pacientes incapazes de se alimentarem via oral.


No século XV, Capivacceus (1598) relata a primeira tentativa de administração de nutrientes no esôfago, por meio de um cateter rudimentar, confeccionado em couro e prata. Em 1876, Verneuil realizou a primeira gastrostomia e em seguida, em 1897, Surmay, a primeira jejunostomia, cujas técnicas, aperfeiçoadas ao longo do tempo, ainda são utilizadas até hoje.


Em 1878, Brown-Séquard, publicou no Lancet sua experiência pessoal com a administração retal de uma mistura de 300g de carne de vaca e pâncreas fresco de porco em três pacientes com doença esofágica. Em 1891, Jones, publicou no mesmo jornal, que a confecção de tubos longos, de alcance até o cólon transverso, permitia a pessoas inexperientes, uma vez instruídas, utilizarem os tais tubos como método simples de nutrição retal.


Ambos os trabalhos foram contestados por Edsall & Miller, em 1902, demonstrando que somente uma parcela muito pequena das misturas infundidas era absorvida pelo organismo.


Em 1910, Einhorn promoveu uma revolução nos conhecimentos médicos da época, ao confeccionar um tubo de borracha, com peso de metal acoplado na extremidade distal, para alimentação jejunal, ocasionando uma modificação dos conceitos vigentes quanto ao processo digestivo. Einhorn afirmava que o “cólon e o reto seriam locais de expulsão das fezes e absorção de líquidos remanescentes, enquanto o duodeno é o órgão onde os mais importantes sucos digestivos são secretados”. O tubo criado por ele foi rapidamente adotado nos Estados Unidos, recebendo algumas modificações em seu formato e no modo de administração dos nutrientes.


Entretanto, apesar da incapacidade em se utilizar a via gástrica tivesse sido solucionada, com tais técnicas, ainda havia a dificuldade em alimentar os indivíduos com obstruções mecânicas ou funcionais do pós-operatório. Tal problema foi solucionado por Ravdin, professor de Cirurgia da faculdade de Medicina da Universidade da Pensilvânia e pelo cirurgião W.O Abbott, com a confecção de cateteres de duplo lúmen, cujo objetivo era promover a descompressão gástrica, ao mesmo tempo em que promovia a alimentação jejunal nos pacientes cirúrgicos.

Em 1792, Lobowitz descobriu a glicose, mas somente em 1843, foi realizada a primeira infusão da mesma, na veia de animais, por Claude Bernard, fisiologista francês. Entretanto, a primeira infusão em humanos, ocorreria somente 55 anos mais tarde, realizada por Beidl & Krauts, em 1896, a custa de sérias complicações febris, e ainda levariam mais 40 anos até que este procedimento se tornasse rotineiro e principalmente seguro, na prática clínica.


O conceito de anti-sepsia surgiu no final do séc. XIX, com o cirurgião da Rainha Vitória, Dr. Joseph Lister e com os trabalhos de Louis Pasteur, no campo da Microbiologia, com a descoberta dos germes como agente causal das doenças.


No início do séc. XX as informações se multiplicavam, tendo sido demonstrada a pressão coloido-osmótica e o papel da albumina, com grande contribuição de Landsteiner, Mass & Jansky na definição dos grupos sanguíneos e descoberta do fator Rh, o que minimizou reações alérgicas de grande porte, quando o plasma era infundido como fonte proteica.


Uma importante etapa na evolução da nutrição parenteral se deu na I Grande Guerra, com a administração intravenosa de soluções de glicose a 5%, para correção de choque hipovolêmico, entretanto, tal conduta, propiciava quadros febris importantes, até que em 1925, Florence Seibert, na Filadélfia, identificou agentes pirogênicos, encontrados como contaminantes das soluções utilizadas.


Datam somente dos anos 1930 os primeiros relatos de administração eficiente e segura de glicose a 5% endovenosa, dando início às primeiras modificações da história do suporte nutricional. E até 1936, grandes quantidades de plasma eram utilizadas como fonte proteica, em paralelo ao exagerado volume da solução glicosada, com objetivo de se promover um balanço calórico e nitrogenado positivos.


Durante os anos 1940, muitos estudos foram realizados sobre a nutrição parenteral, utilizando-se um hidrolisado protéico (Amigen? - Mead Johnson), principalmente no período pós-operatório, mas longo caminho ainda seria percorrido até a publicação, em 1966 de Dudrick & Rhoads, de uma nutrição intravenosa semelhante à praticada nos dias atuais.


Entre 1970 a 1980, vários trabalhos foram realizados, levando os pesquisadores a se preocuparem com as indicações e complicações do método, e com as graves complicações metabólicas e respiratórias que a excessiva oferta energética ocasionava. O que culmina com a avaliação do gasto energético dos pacientes, através do uso de calorímetros e com a prescrição de soluções mais próximas da real necessidade destes pacientes, fazendo que o antigo termo “hiperalimentação parenteral” caísse em desuso.

A descoberta de mediadores inflamatórios levou a modificações no conteúdo lipídico das emulsões e no final de 1980, o uso de nutrição parenteral indiscriminado foi desencorajado com a descoberta da atrofia das vilosidades intestinais e da translocação bacteriana, provocadas pela falta de utilização da via gastro-intestinal. Nesta mesma ocasião, a glutamina, rejeitada por Krebs em 1930, ganhou força como substância trófica, capaz de manter a integridade da mucosa intestinal.


No Brasil, os estudos sobre Nutrição Enteral e Parenteral tiveram seu início nos idos de 1960, com médicos e estudantes da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), dentre os quais, Dan L. Waitzberg.


Ao longo dos anos, outros profissionais foram chegando ao grupo, como auxiliares de enfermagem e nutricionistas. Posteriormente, em 1993, Waitzberg fundou a Equipe de Pesquisa em Metabologia e Nutrição em Cirurgia (METANUTRI), tendo publicado estudos sobre emulsões lipídicas e fagocitose de macrófagos em ratos, avaliação dos efeitos da glutamina e hormônio do crescimento.


Além das dietas orais contendo imunomoduladores em ratos queimados, com apoio de entidades de fomento à pesquisa (FUNDEP, CNPq, FAPESP) e de laboratórios e empresas de iniciativa privada, como Abbott Laboratórios do Brasil, Ajinomoto Interamericana de São Paulo, B. Braun Medical Inc., Baxter Healthcare Corporation, Farmoteráica, Fresenius-Kabi AG e Ganep, o qual iniciou suas atividades em 1981.


Entretanto, somente a partir de 1975 os profissionais envolvidos com a Nutrição Parenteral começaram a se organizar em associações. Como a Sociedade Brasileira de Nutrição Enteral e Parenteral (SBNPE), fundada neste mesmo ano, a American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) em 1977 e a European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), em 1979.


A criação de protocolos para inserção e manutenção do acesso venoso central, motivou a criação de grupos especializados, capazes de preparar, administrar e monitorar a nutrição parenteral, o que propiciou uma efetiva redução das complicações sépticas, mecânicas e metabólicas.


A diminuição de tais complicações teve um grande impacto na redução de custos hospitalares. A comprovação de que a atuação das equipes multidisciplinares de suporte nutricional tornou-se importante para reduzir a morbi-mortalidade dos pacientes e também dos custos com a internação hospitalar, foi de fundamental importância para o desenvolvimento da especialidade e para a elaboração de Legislação pertinente.


Em 1998, foi publicada a primeira legislação a respeito da Nutrição Parenteral (portaria nº 272) e em 1999 o Regulamento Técnico sobre Nutrição Enteral (portaria nº 337), revogada pela RDC nº63 de 2000.

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