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quarta-feira, 24 de dezembro de 2008 - 11:54

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Gagueira e disfluência comum na infância.

por: Colunista Portal - Educação

INTRODUÇÃO

Os profissionais que lidam com crianças disfluentes questionam-se com reiteração em como distinguir as manifestações clínicas próprias da gagueira daquelas que são comuns e que geralmente são detectadas no decorrer do desenvolvimento da fala e da linguagem. Alguns autores argumentam que não é tão simples este diagnóstico diferencial, mas que é muito importante que seja feito precocemente já que o quadro de gagueira algumas vezes se agrava e cronifica levando a criança a enfrentar diversas dificuldades nas suas relações de comunicação 1-5.

Observou-se que a quebra da fluência é algo habitual na fala das crianças em idade de estruturação da linguagem, o que contribui para confirmar o termo "disfluência comum", e que difere em vários aspectos quando comparadas com aquelas consideradas gagas. Quais seriam estas diferenças? Um substancial volume de evidências clínicas fornece a base para que se realize o atendimento especializado precoce da gagueira, que se inicia geralmente entre os dois e cinco anos de idade, principalmente por volta dos três anos. Estas evidências clínicas encaixam-se dentro de parâmetros qualitativos e quantitativos, havendo quase sempre influência de fatores orgânicos, como os genéticos, e também de sociais e emocionais para sua expressão 1-12.

Processos de maturação fisiológicos e neuroanatômicos provavelmente estão relacionados com o surgimento da gagueira desenvolvimental em crianças pré-escolares, a qual parece estar intimamente vinculada às habilidades metalingüísticas. Estudos recentes de imagem cerebral indicam que a gagueira possivelmente tem sua origem nos múltiplos centros cerebrais de linguagem, ainda que se aceite que haja também dificuldades no controle motor da fala. Assim sendo, um meio ambiente acolhedor pode minimizar as manifestações de gagueira, mas não impedir que ela ocorra. Mesmo com essa perspectiva predominantemente neurolingüística, a influência dos outros fatores continua sendo aceita, assim, a idéia da multicausalidade para a gagueira de desenvolvimento permanece válida 1,3.

Analisar as manifestações clínicas respeitando determinados parâmetros é fundamental uma vez que as condutas a serem tomadas dependerão da tipologia e da freqüência das disfluências e do modo como a criança reage às dificuldades na fala. E, caso a criança apresente apenas disfluências comuns na fala, o fonoaudiólogo deve estar preparado para orientar os responsáveis. Adultos podem propiciar relações de comunicação mais favoráveis para o desenvolvimento da habilidade da fluência com a redução de exigências exageradas perante o desempenho da criança no diálogo e focalizando a atenção no conteúdo de sua fala, não no modo como ela fala 12,13.

O presente estudo tem como objetivo principal identificar e analisar qualitativamente e quantitativamente os aspectos clínicos que possibilitam realizar o diagnóstico diferencial entre a gagueira infantil e a disfluência comum na infância.

 

MÉTODOS

Trata-se de uma Revisão de Literatura Sistemática baseada no que foi publicado a respeito do assunto nos últimos doze anos, com análise descritiva. Foram pesquisados Livros e Artigos científicos (indexados) de Fonoaudiologia que abordam o tema e/ou fornecem subsídios para a elaboração deste trabalho. Os artigos científicos foram obtidos a partir de pesquisa nas bases de dados LILACS e MEDLINE no período de 1993-2005 com os seguintes descritores: Gagueira; Disfluência.

 

RESULTADOS

Várias pesquisas demonstraram que existem diferenças tanto no aspecto qualitativo como no quantitativo entre a gagueira infantil e a disfluência comum na infância. Para que a distinção precoce entre as duas condições seja possível, é preciso identificar as manifestações clínicas e então realizar uma análise comparativa entre elas 2,4,5.

Análise Comparativa Qualitativa

Há diferenças qualitativas quanto à forma de apresentação e evolução clínica. Enquanto as manifestações clínicas da gagueira infantil estão mais presentes do que ausentes na fala da criança, embora com variações significativas na sua ocorrência de acordo com a sua intensidade 5, as disfluências comuns na infância são, na maioria das vezes, esporádicas 5,7,9. Quanto à evolução clínica, a gagueira infantil mais freqüentemente tem um desenvolvimento gradual, podendo também, mais raramente, surgir abruptamente 1. Nos estágios iniciais podem ocorrer períodos de remissão parcial, conferindo à gagueira infantil um caráter intermitente 3. Embora possa haver uma recuperação espontânea (na maior parte dos casos), quando isso não acontece, há a possibilidade de ocorrer o agravamento do quadro de gagueira 4,5,7,12, enquanto na disfluência comum detecta-se, em geral, uma progressiva aquisição de maior fluência 1,3-5,9,12.

Uma importante diferença qualitativa é o tipo de unidade lingüística na qual as disfluências ocorrem: fones e sílabas na gagueira infantil, enquanto na disfluência comum trata-se da palavra inteira, sintagma e/ ou sentença, principalmente 1,3,4,10,14-16. Constatou-se numa pesquisa, que 97,8% dos eventos de gagueira ocorreram nas primeiras sílabas das palavras e 76,5% no primeiro fone das sílabas, demonstrando um claro "efeito de início de palavra" interferindo na ocorrência de gagueira em crianças em idade pré-escolar, o que não se observa na disfluência comum 16.

As tipologias de disfluências mais freqüentemente observadas também diferem, em cada quadro. Os principais tipos de disfluências gagas são: repetições de fones ou de sílabas dentro de uma mesma palavra, repetições de partes de palavras e ainda, prolongamentos de fones e bloqueios. São freqüentes também as pausas preenchidas. E, os principais tipos de disfluências comuns são: repetições de palavras inteiras, de sentenças e/ou de sintagmas, revisões de palavras, palavras não terminadas, pausas silenciosas hesitativas e pausas preenchidas. Na gagueira infantil, as rupturas na fala são involuntárias, enquanto nas disfluências comuns, ainda que a criança apresente pouco controle sobre as disfluências, há um certo grau de deliberação 1-5,7,10,12,14.

A criança pré-escolar com gagueira pode apresentar tensões faciais e/ou corporais. Movimentos corporais associados (chamados também de comportamentos acessórios ou secundários) podem surgir e se intensificar, com a evolução da gagueira. Na disfluência comum, não há evidência de tensões faciais e/ou corporais, como também não há comportamentos acessórios 1-10,12,15,17.

Crianças pequenas com gagueira podem manifestar ainda: impaciências em momentos de fala, dificuldades em manter o contato visual no diálogo e no relacionamento com outras pessoas, podendo até desistir de falar 7. Nesses casos com freqüência se observa incoordenação entre a fala e a respiração, enquanto na disfluência comum a respiração é regular e contínua, mesmo durante as repetições 2,3,7,9,12,15.

A gagueira em pré-escolares difere da disfluência comum na infância também quanto a aspectos qualitativos lingüísticos. Pesquisas realizadas com crianças com gagueira revelaram que muitas delas apresentam comprometimento da linguagem o que não foi observado em crianças com disfluência comum 3,17-21.

Crianças que gaguejam em idade pré-escolar demonstraram dificuldades no desempenho em tarefas metalingüísticas, o que não foi detectado, na mesma intensidade, em crianças sem gagueira, incluindo crianças com disfluências comuns, na mesma faixa etária. Essas pesquisas também revelaram que tais dificuldades encontravam-se nas construções gramaticais, quando as crianças com gagueira tiveram maiores dificuldades para avaliar frases irregulares nos aspectos semântico e sintático. Outro estudo, com crianças com idades entre 3;3 e 5;5 (anos; meses) mostrou que as dificuldades metalingüísticas em crianças com gagueira, quando comparadas com aquelas sem gagueira (estando na idade de disfluências comuns), foram maiores e mais especificamente notadas em tarefas envolvendo o planejamento e a recuperação, de forma rápida e correta, de unidades estruturais de frases, o que, segundo os autores, poderia estar prejudicando a fluência no discurso 19,20.

Pesquisas com pré-escolares com gagueira com idade média de 5;10 (anos; meses) evidenciaram que estas têm dificuldades em habilidades metafonológicas também. A repetição de "não-palavras" (pseudo-palavras) foi utilizada como uma medida mais sensível das habilidades lingüísticas. Observou-se que as crianças com gagueira apresentaram um número maior de erros de fonemas em todas as extensões de "não-palavras", quando comparadas com as crianças sem gagueira. É importante ressaltar que diferenças estatísticas foram registradas somente nas pseudo-palavras de três sílabas. O desempenho neste teste é consistentemente relacionado a testes convencionais de memória de trabalho fonológica. Concluiu-se que as crianças com gagueira podem ter déficits na habilidade de recordar e/ou reproduzir novas seqüências fonológicas 21.

Como praticamente todos os outros transtornos de elaboração da linguagem, a gagueira infantil tem um predomínio no sexo masculino. Em crianças com gagueira com menos de cinco anos, a relação entre meninos e meninas é de 2:1 e com o aumento de idade da criança tal relação pode chegar a 3.5 / 1 (a proporção pode diferir de acordo com a faixa etária considerada). As disfluências comuns ocorrem também com maior freqüência nos meninos, embora estas não constituam propriamente um distúrbio 8. O déficit de linguagem provavelmente é um elemento comum entre a gagueira e todos os distúrbios da linguagem 5,8,9,12,17,22.

Alguns autores observaram que a complexidade fonêmica de alguns idiomas, como a do idioma alemão pode favorecer o desenvolvimento de gagueira assim como influenciar a ocorrência de rupturas gagas em palavras de classes gramaticais diversas. O que reforça a concepção de que na gagueira o tempo de ativação e de escolha fonêmica para a fala está prejudicado 16,23,24.

Observa-se nas crianças com gagueira, mas não nas com disfluências comuns, dificuldades fonoarticulatórias, com contatos articulatórios intensos nos momentos de fala e com variações bruscas na voz, tanto na intensidade quanto na tonalidade. Existe uma hipótese, ainda não comprovada, de que crianças que gaguejam possam ter órgãos fonoarticulatórios menos desenvolvidos. O que se sabe por enquanto é que a fonte primária da gagueira não está no aparelho fonador, apenas causa uma repercussão neste 2,5,7,9,12,17,25,26.

Em estudos realizados com crianças fluentes pré-escolares, com e sem antecedentes genéticos para o desenvolvimento da gagueira, observou-se que a herança genética de alguma forma predispõe às rupturas gagas, sem que haja uma relação direta entre a genética e as repercussões no aparelho fonoarticulatório 11,27.

Estudos revelam também que pode existir associação entre a gagueira e alterações auditivas centrais, mais especificamente com déficits no processamento auditivo central 12,18,28,29.

Análise Comparativa Quantitativa

A gagueira infantil distingue-se da disfluência comum na infância também quanto a aspectos quantitativos. As crianças com disfluência comum não manifestam com tanta freqüência rupturas na fala quanto aquelas com gagueira 4.

Há uma variação dos parâmetros quantitativos entre as idades e entre os sexos feminino e masculino 30,31. Logo, na avaliação quantitativa, é importante verificar se os dados obtidos nas amostras de fala da criança estão ou não dentro do intervalo de confiança esperado para sua idade e sexo. Para isso é útil consultar Tabelas de Referência para o Perfil da Fluência na faixa etária da criança que está sendo avaliada 31.

Assim, na faixa etária de 3;0-3;11 (anos; meses), na qual se observa muitas vezes o início de gagueira desenvolvimental, os valores de referência (intervalo de confiança de 95%) para o sexo feminino são 0,4-4,1 de disfluências gagas e 12,0-22,4 de disfluências comuns. Para a mesma faixa etária, sexo masculino, esses valores são 1,4-7,4 de disfluências gagas e 12,8-30,1 de disfluências comuns (em uma amostra de 200 sílabas expressas ou fluentes). A variação dos valores de referência, de um modo geral, para as outras idades não é estatisticamente significante quando comparados aos desta faixa etária 31.

Na gagueira em pré-escolares, observa-se que o total de disfluências gagas e também em geral o total de disfluências comuns ultrapassam os valores de referência para idade e sexo, enquanto no quadro de disfluência comum, somente o total de disfluências comuns encontra-se elevado 30.

A freqüência de rupturas é também um parâmetro quantitativo significativo e inclui a percentagem de descontinuidade de fala e a percentagem de disfluências gagas. Ambas encontram-se acima dos valores de referência nas crianças com gagueira 30,31.

Dentre os tipos específicos de disfluências, a percentagem de sílabas gaguejadas revela-se como um parâmetro quantitativo de especial relevância e está vinculado com a severidade de gagueira. O percentual acima de 3% de sílabas gaguejadas é indicativo de gagueira infantil. Sendo que a freqüência de disfluência de sílaba em crianças com gagueira em geral alcança valores mais altos, em torno de 7 a 14%. As estimativas quantitativas devem ser consideradas apenas quando as disfluências gagas puderem ser devidamente documentadas 4,5,14,32.

Outros parâmetros quantitativos importantes são o fluxo de sílabas por minuto e o fluxo de palavras por minuto. Importantes porque possibilitam saber se a taxa de elocução verbal da criança está ou não próxima do esperado. O fluxo de sílabas por minuto encontra-se em geral bastante reduzido em pré-escolares com gagueira. O mesmo acontece com o fluxo de palavras por minuto

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