Ceratites Ulcerativas

Ceratites Ulcerativas
VETERINARIA
A córnea possui características peculiares com importância cirúrgica prática, o que inclui ser transparente, brilhante, lisa e avascular. A ceratite ulcerativa é uma das mais comuns.

Úlceras em geral
A ulceração corneal consiste na perda de uma ou mais camadas da córnea. É uma das doenças oculares mais comuns no cão. Úlceras superficiais não complicadas cicatrizam-se rapidamente, e com mínima formação de cicatriz, ao passo que, úlceras profundas complicadas podem prejudicar a visão devido à cicatrização corneal. A ceratite ulcerativa grave pode levar à perda do olho devido à endoftalmite, glaucoma, perfuração e Phthisis bulbi secundários.
A úlcera de córnea pode ser classificada de acordo com vários quesitos.

As úlceras corneais superficiais não complicadas geralmente ocorrem secundárias a um trauma menor, autotraumatismo, xampus, irritação mecânica, anormalidades nos cílios, na estrutura e função palpebral e ceratoconjuntivite seca. Já as complicadas cicatrizam-se lentamente, e são chamadas também de persistentes ou indolentes, tendendo a recidivar.

São reconhecidas pelas suas características, como borda elevada circundando o epitélio, que não está aderido ao estroma corneal. As estromais profundas podem ser divididas em progressivas e não progressivas, sendo que as não progressivas são manejadas medicamentosamente. Intervenção cirúrgica é indicada nas progressivas e descemetoceles, que são causadas geralmente por traumas, infecções, ceratoconjuntivite seca e processos degenerativos.

A córnea normal é avascular. A penetração de neovasos e de imunoglobulinas na córnea é impedida pelo compacto tecido estromal. Estes aspectos tornam as reações patológicas corneais lentas, crônicas e de difícil tratamento. Alterações que seriam brandas em outros tecidos são significativas na córnea.

A regeneração do epitélio ocorre por reepitelização, envolvendo mecanismos de migração, diferenciação celular e mitose. O estroma cicatriza-se mais lentamente por estar em um estado relativo de inatividade metabólica. Nas injúrias complicadas ou com grande perda de tecido estromal, ocorre cicatrização vascularizada, a inflamação celular é mais extensa e há invasão da área por vasos sanguíneos originados pelo plexo límbico.

Durante a cicatrização corneal normal, proteases e colagenases são produzidas, auxiliando na remoção das células desvitalizadas e detritos da córnea. Células epiteliais corneais, fibroblastos, leucócitos polimorfonucleares e algumas bactérias produzem colagenases e proteases. A produção exacerbada pela combinação da produção endógena e de bactérias pode levar à progressão da úlcera, tornando-a refratária, até exposição da membrana da Descemet, conseqüente perfuração corneal e perda da função visual.

Raças braquicefálicas são mais pré-dispostas a ulcerações corneais pela maior exposição ocular, pela presença de pregas cutâneas nasais, e pela lagoftalmia. Estas características tornam os olhos mais expostos a traumas acidentais.

A primeira manifestação clínica do animal é dor e fotofobia, seguidas por blefarospasmo, lacrimejamento (exceto na ceratoconjuntivite seca), opacidades branco-azuladas (edema), secreção mucosa a mucopurulenta, hiperemia conjuntival, uveíte reflexa, miose e por fim neovascularização corneal. A neovascularização denota uma ulceração complicada. A dor é mais acentuada nas úlceras superficiais, pois nesta parte da córnea as terminações nociceptivas são mais numerosas.
Durante a reepitelização pode ocorrer deposição de pigmentos de melanina em resposta não específica da córnea a uma reação inflamatória, causando perda parcial da transparência.
O exame oftálmico de rotina é suficiente para estabelecer o diagnóstico e severidade da lesão. Um exame complementar como a biomicroscopia com lâmpada de fenda é apropriado para avaliação precisa da profundidade da lesão e condição da córnea, respectivamente.

Na realização do teste de fluoresceína, o corante, com propriedade hidrofílica, não adere ao epitélio, que é lipofílico. Desta forma, qualquer solução de descontinuidade do epitélio que exponha o estroma naturalmente hidrofílico, vai promover a fixação do corante nesta camada.

Se a úlcera ultrapassar os limites do estroma e atingir as camadas mais profundas como a membrana de Descemet ou o endotélio. A lesão aparecerá como um halo, contornando todo o diâmetro da lesão, pois as camadas inferiores ao estroma também são lipofílicas, não fixando o corante, a exemplo do epitélio.

A lesão profunda, observada após o teste de fluoresceína apresenta-se corada em tom verde e as bordas edemaciadas. A córnea, em geral, pode apresentar-se com uma névoa azulada, dificultando a visualização da câmara anterior, devido ao edema.

Se a lesão não corar o centro, uma descemetocele se estabeleceu. O estroma foi totalmente danificado e a lesão apresenta a membrana de Descemet ao centro. Observa-se então uma área edematosa na córnea com centro claro. Se a membrana se tornar afilada ou aumentar a pressão intra-ocular pode formar uma “hérnia”, condição denominada descemetocele.

Distrofia corneal, “Flórida spots”, e perfuração corneal são comumente diagnosticadas erroneamente como ceratite ulcerativa ou descemetocele. A distrofia corneal é causada por distúrbios metabólicos, onde precipitados de cálcio, lipídeos e colesterol se depositam na córnea. Esta patogênese não cora com fluoresceína e não é tratável. A “Flórida spots” apresenta-se como pequenos pontos circulares de opacidades estromal, a causa é desconhecida e a lesão é negativa para fluoresceína. A perfuração corneal geralmente é diagnosticada erroneamente como descemetocele, pois o humor aquoso tende a coagular e tamponar a perfuração, gerando uma aparência esbranquiçada e abaulada, característica da membrana de Descemet. Em injúrias maiores a íris prolapsa em direção ao local da perfuração.

Após o diagnóstico, o tratamento pode ser dividido em três etapas conforme a necessidade e evolução. A primeira etapa consiste na determinação da etiologia e conseqüente correção ou eliminação, inclusive de infecção bacteriana.

A segunda etapa consiste na prevenção de sua progressão, através de inibidores de proteases, e a terceira consiste em promover condições ótimas para a sua cicatrização. Seja através de medicamentos ou procedimentos cirúrgicos como a realização de flaps de terceira pálpebra, conjuntivais, transposição córneo-escleral, aplicação de membranas biológicas ou de adesivos cirúrgicos e suturas. É necessário também promover analgesia corneal, pois a superfície desta estrutura é rica em terminações nociceptivas.

Atropina tópica a cada 08 ou 12 horas é indicada, pois espasmos na musculatura ciliar, seguido de miose, potencializam o reflexo de dor. A atropina relaxa a musculatura, promovendo alívio da dor, além de prevenir a formação de sinéquias anteriores devido à uveíte secundária ou reflexa. Seu uso é recomendado por um período de cinco dias.
Inibidores de proteases e colagenases (enzimas que destroem colágeno) são bons coadjuvantes no tratamento, pois eliminam as enzimas que podem retardar o processo cicatricial, sendo os mais utilizados a acetilcisteína tópica, EDTA, soro e heparina, a cada 6-8 horas, ou 1-2 horas em úlceras progressivas. Recomenda-se a preparação de solução a 5% de acetilcisteína; para isso, podem-se usar substitutos da lágrima (Lacrima®) e aceticilsteína (Fluimucil® - 10 ou 20 % - solução para inalação) até atingir a concentração apropriada. O soro sangüíneo tem promovido bons resultados, é indicado a cada seis horas e a solução estéril precisa ser mantida em geladeira, sendo substituída a cada quatro dias. Na rotina do Hospital Veterinário – UFPR – Campus Palotina, tem-se usado o soro sangüíneo, com bons resultados.

A antibioticoterapia deve ser realizada com antibióticos de largo espectro como tobramicina ou ciprofloxacina, 3-4 vezes ao dia; porém, quando a úlcera for progressiva, a terapia deve ser agressiva, com aplicações a cada 1-2 horas. Estudos recentes demonstraram que o Triticum vulgare ¬ (Bandvet® - FV), a cada 12 horas produz excelentes resultados.

A regeneração da córnea somente continua otimizada se a alimentação com nutrientes completos for providenciada. Entre outros fatores, as vitaminas A e C têm papéis importantes no crescimento de ceratócitos, auxiliando no processo de cicatrização e remodelação da ferida, e podem ser usadas em casos mais graves.

O sulfato de condroitina (Dunason colírio® - FH) a cada 8 horas fornece substrato para regeneração corneal e é medicamento apropriado para úlceras mais graves.
Alguns fatores podem retardar a cicatrização, como irritantes mecânicos (pêlos e exsudatos), microrganismos, enzimas líticas, materiais com pH não fisiológico, tensão osmótica, algumas medicações como corticóides e anestésicos tópicos. Os corticóides potencializam em até 14 vezes a colagenase, e diminuem o mecanismo de resistência contra infecções; porém, diminuem a vascularização e, portanto, o transporte de células inflamatórias e a atividade fibroblástica, inibindo a formação de cicatrizes hipertrofiadas, quelóide e edema. Rigorosos critérios devem ser adotados para o início da terapia com corticóides, sendo o principal, a total cicatrização da córnea. Medicamentos antiinflamatórios não esteróides, quando administrados topicamente, inibem a regeneração do estroma corneal, similarmente ao esteroidal tópico.


A terapia cirúrgica consiste basicamente em recobrir a úlcera, fornecendo boa proteção mecânica, subsídios tróficos e elementos de defesa para a córnea injuriada. Inúmeras são as técnicas utilizadas, entre elas os flaps conjuntivais, os flaps de terceira pálpebra, transposições córneo-esclerais, aplicação de membranas biológicas, suturas e aplicação de adesivos cirúrgicos. As suturas podem deformar a córnea por repuxá-la, mesmo em pequenas amplitudes.

A aplicação de membranas biológicas como cápsula renal e membranas amnióticas conferem apenas proteção mecânica à úlcera. Já os adesivos cirúrgicos, se forem de origem biológica, como as colas de fibrina que possuem afinidade pelo colágeno, estimulam a migração de fibroblastos para o local da ferida. Os adesivos sintéticos como o cianoacrilato, possuem ação bactericida, porém são irritantes aos tecidos.

O recobrimento com a membrana nictitante exige suturas ancoradas na pálpebra superior ou na conjuntiva bulbar dorsolateral. A sutura na membrana nictitante deve passar abaixo da cartilagem, porém não deve perfurar a conjuntiva para não expor o fio de sutura à córnea. Os fios são passados na pálpebra superior e protegidos com cáptons para não lesar a pele (Figura 39). Outra técnica consiste em ancorar a sutura na conjuntiva, fixando a membrana nictitante na conjuntiva bulbar dorsolateral, utilizando-se dois ou três pontos sob padrão Wolf.
Nas duas técnicas o fio de sutura utilizado é o náilon 4-0 ou 5-0. As suturas são removidas 10-14 dias após.

Enxertos conjuntivais proporcionam maior vantagem diante do recobrimento com membrana nictitante, já que pela conjuntiva, um grande número de vasos sangüíneos atinge a córnea, carreando nutrientes, células de defesa e imunoglobulinas. Existem várias técnicas de recobrimento, uma delas consiste em um flap pedicular.

O pedículo é preparado a partir da conjuntiva bulbar dorsolateral ou dorso medial. A dissecção tem início com pequena incisão conjuntival perpendicular ao limbo. A conjuntiva é divulsionada na direção da posição 12 horas. A úlcera é ocluída com o enxerto suturado firmemente ao estroma da córnea em torno do leito receptor, por meio de suturas simples interrompidas de náilon 8-0. Para recobrimento 360º, que é um procedimento tecnicamente mais fácil que o flap conjuntival, é necessário a dissecção perilimbar em 360º, tração da conjuntiva e sutura em bolsa de fumo. Nesta técnica, a córnea fica completamente recoberta.

Após três semanas, o pedículo conjuntival é seccionado. Se a córnea estiver negativa para fluoresceína, terapia com corticóide tópico pode ser acrescentada, reduzindo a neovascularização e formação de cicatrizes.

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