Transmissão Vertical do HIV

Transmissão Vertical do HIV
ENFERMAGEM
A transmissão vertical é a infecção pelo vírus HIV passada da mãe para o filho, durante o período da gestação (intrauterino), no parto (trabalho de parto ou no parto propriamente dito) ou pelo aleitamento materno.

Logo que a AIDS foi descoberta os indivíduos mais acometidos caracterizavam-se por serem homens e homossexuais; com a disseminação do vírus houve juntamente a feminização, aumentando consideravelmente o número de mulheres portadoras do vírus HIV.

Com isso, as crianças também começaram a ser diagnósticas como portadoras do vírus, principalmente por meio da transmissão vertical ou materno-infantil. Segundo o Ministério da Saúde, o primeiro caso de transmissão vertical do vírus HIV foi diagnosticado em 1985 e os dados do boletim epidemiológico do período de 1980 a 2006 demonstraram que esta via de infecção foi responsável por 78,1% do total de crianças acometidas pelo vírus HIV menores de 13 anos.

O maior índice de transmissão vertical ocorre durante o trabalho de parto ou no momento do parto, totalizando cerca de 65%, enquanto os demais 35% ocorrem intraútero, principalmente nos últimos meses de gestação e pela amamentação considerada um risco adicional, sendo que o risco de transmissão pela amamentação chega a 30% quando a mãe é infectada pelo vírus durante o período de aleitamento.

Visando diminuir o número de infecções pelo HIV pela transmissão vertical, vários estudos foram feitos e comprovou-se a eficácia da utilização dos antirretrovirais na gestante e no recém-nascido como meio de profilaxia para o não desenvolvimento da soroconversão do filho da mãe portadora do HIV.

Entretanto, antes do tratamento ou profilaxia é necessário o diagnóstico da paciente ainda na fase de gestação. Desta forma, as recomendações do Ministério da Saúde (2007) instruem que todas as gestantes devem ser estimuladas a realizar o teste anti-HIV na primeira consulta de pré-natal e se possível no início do terceiro trimestre de gestação, sendo admissível a utilização de testes rápidos se necessário.

Os testes sempre serão precedidos de aconselhamento pré-teste e pós-teste, juntamente com o consentimento da gestante. Para as gestantes que chegam à maternidade sem testes anti-HIV ou sem o resultado da sorologia é recomendada à realização do teste rápido para diagnóstico.

Segundo Araújo, Farias & Rodrigues (2006), o diagnóstico precoce do HIV deve ser alcançado especialmente pelas Unidades Básicas de Saúde da Família em virtude dessas serem responsáveis por garantir uma boa cobertura pré-natal e pelo acesso geográfico da população em relação à unidade.

Sendo que o acompanhamento pré-natal adequado de uma gestante portadora do HIV é iniciado pelo aconselhamento pós-teste e o apoio emocional no enfrentamento do resultado para consigo e a família.

Szwarcwald (2003) verificou em um estudo que a adesão das gestantes à realização do teste anti-HIV ainda é pequena, sendo considerada baixa a realização da testagem no período pré-natal, sugerindo que existem limitações para a realização do aconselhamento e testagem na atenção básica.

Assim, é importante atentar que há gestantes HIV positivas que fazem uso de Antirretrovirais (ARV) por seu estado imunológico/clínico (TARV-Tratamento) e outras que ingerem os ARV como meio de profilaxia da transmissão vertical sendo que nesta segunda condição a paciente é avaliada após o término da gestação (duas semanas) para retirada dos ARV por profissional especializado. Na Teoria Antirretroviral (TARV) utilizada como profilaxia a idade gestacional recomendada para que a paciente inicie o tratamento é a partir da 14° semana de gestação; já na TARV o tratamento independe da idade gestacional, visto que o acometimento da paciente prejudica igualmente a mulher e o feto, devendo ser tratada conforme avaliação médica.
O zidovudina (AZT) é medicamento de escolha para o uso na gestante, devendo sempre que possível fazer parte da TARV na gestante infectada; antes do início da TARV é necessária a realização da contagem de CD4+ e quantificação viral.

Minkoff & Augenbraun (1997) afirmam que os efeitos adversos tanto para a mulher como para o feto do uso do AZT no período gestacional não estão totalmente explicáveis. Segundo o Ministério da Saúde (2007), mesmo diante do frequente número de utilização dos ARV durante a gestação não existem estudos que demonstrem as consequências dessas drogas para o feto.

A profilaxia com ARV pode ocorrer por meio da Monoterapia com AZT ou pelo uso da TARV; quaisquer delas devem ser iniciadas a partir da 14º semana de gestação, sendo que o AZT em sua forma intravenosa deve ser administrado durante o trabalho de parto e no parto, sendo mantido até o clampeamento do cordão umbilical.

Mesmo nos casos em que a terapia com ARV não foi iniciada a gestante deve receber o AZT intravenoso conforme descrito anteriormente. Todas as gestantes que estão sendo medicadas com AZT devem ser avaliadas diante de exames periódicos como forma de detectar possíveis alterações hepáticas e anemia associada ao regime terapêutico, bem como a contagem de CD4 para determinar a profilaxia das infecções oportunistas (CDC, 1994).

O esquema de ARV utilizado na gestação e recomendado pelo Ministério da Saúde (2007) constitui-se de: AZT e Lamivudina (3TC) associados com Nelfinavir (NFV) ou Nevirapina (NVP), sendo que em algumas situações é necessário o uso conjunto da quimioprofilaxia para as infecções oportunistas, conforme a avaliação médica.

É muito importante a assistência de enfermagem frente à adesão da gestante ao tratamento, sendo que se constitui como base do prognóstico dela e do concepto, assim como a verificação dos sinais e sintomas adversos junto à gestante e encaminhamento das situações ao médico, visto que em alguns casos pelo grau e número de efeitos adversos poderá ser necessária a suspensão dos ARV.

Orientar a gestante para que suspenda os ARV somente mediante a instrução médica, pois alguns ARV – devido à meia-vida – devem ser suspensos antes que os outros. Segundo Maturana et al. (2007), a mulher deve ser informada sobre a importância de se iniciar o uso do AZT oral após a 14º semana de gestação e sobre a possível necessidade de se instituir o consumo de TARV combinada, o que será estabelecido mediante avaliação criteriosa clínica e laboratorial; sendo a idade gestacional um dado de suma importância para que a TARV se inicie no período adequado.

Segundo as Recomendações para Profilaxia da transmissão Vertical e Terapia Antirretrovial em Gestantes (2007) a profilaxia da transmissão vertical ocorre:
• Uso do AZT na gestante (profilaxia): 600 mg de AZT VO diários divididos em três doses de 200mg ou 2 doses de 300mg; • Uso do AZT na parturiente: Frasco ampola de AZT 200mg/20 ml, sendo 10mg/ml, devendo receber via endovenosa a medicação desde o início do trabalho de parto até o clampeamento do cordão umbilical. Nos casos de cesariana eletiva a recomendação é que a medicação seja iniciada três horas antes do ato cirúrgico.

A administração do AZT endovenoso deve ser feito em acesso calibroso e exclusivo com 2mg/kg na primeira hora de administração, seguido de infusão contínua de 1mg/kg/hora até o clampeamento do cordão umbilical. A medicação deve ser diluída em SG5% e o gotejamento deve seguir a tabela abaixo:


O AZT em sua forma injetável (frasco ampola de 200mg/20 ml, sendo 10mg/ml) possui estabilidade após a diluição de oito horas em temperatura ambiente e 24 horas sob refrigeração.

Por ser medicação infundida e controlada, como citado na tabela acima, se instrui o uso da bomba de infusão. Nos casos em que não esteja disponível o AZT em apresentação endovenosa pode-se optar pela administração VO em solução, sendo administrados 300 mg VO no início do trabalho de parto e 300 mg VO a cada três horas até o clampeamento do cordão.

Sendo a apresentação da solução se AZT VO de 200 ml (10 mg/ml), o total neste caso a ser administrado é 30 ml, que equivale a 300 mg:
• AZT no recém-nascido: administrar AZT solução VO iniciando de preferência até duas horas após o parto na dose de 2mg/Kg e a cada seis horas durante as próximas seis semanas, totalizando 42 dias.

O indicado é que o recém-nascido receba o AZT o mais brevemente possível após o parto, nos casos em que a mãe não recebeu o AZT durante o parto mesmo assim o recém-nascido deverá recebê-lo conforme a indicação preconizada, entretanto, impreterivelmente no máximo duas horas pós-parto.

Nos casos em que a criança não possui condições de receber a dosagem por VO poderá ser administrado por via endovenosa seguindo a mesma orientação de miligramagem/Kg.

Nos recém-nascidos prematuros a dosagem recomendada é de 1,5 mg/Kg IV ou 2mg/Kg VO a cada 12 horas nas primeiras duas semanas e 2mg/Kg a cada oito horas por mais quatro semanas; nas crianças nascidas com menos de 30 semanas espera-se quatro semanas para modificar o esquema.

Todos os casos de gestantes HIV positivas diagnosticadas e crianças expostas, conforme o protocolo estabelecido pelo Ministério da Saúde devem obrigatoriamente ser notificados à Vigilância Epidemiológica por meio do preenchimento da “Ficha de Investigação de Gestante HIV Positiva e Crianças expostas”; sendo que as crianças são consideradas aquelas nascidas de mães HIV positivas ou que tenham sido amamentadas por mulher HIV positiva.

A escolha da via de parto para a gestante HIV positiva é avaliada pelo médico que acompanha a paciente, sendo que a recomendação do Ministério da Saúde (2007) é que a partir da 34º semana gestacional a carga viral seja avaliada, tendo um resultado abaixo de 1.000 cópias/ml poderá ser optado pelo parto vaginal, já nos casos em que a carga viral for superior a 1.000 cópias/ml ou é desconhecida a via de escolha é a cesariana eletiva; para evitar a ruptura das membranas e dilatação maior que 3 a 4 cm a cesariana preferencialmente deverá ser realizada entre a 38º e 39º semana (MATURANA et al., 2007). Os medicamentos ARV que a paciente estiver em uso não devem ser interrompidos, independente do Jejum prescrito para o procedimento, e em pacientes que fazem uso de ARV Estavudina (d4T) a mesma deve ser suspensa 12 horas antes do início da administração do AZT injetável.

As gestantes que possuem cesariana eletiva agendada e por ventura entrarem em trabalho de parto anterior a data devem ser orientadas antecipadamente a qual serviço procurar, bem como a equipe da maternidade deve estar apta a receber esta gestante.

A mãe HIV positivo bem como a criança devem ser encaminhadas ao alojamento conjunto, não necessitando isolamento. No parto vaginal da paciente HIV positiva a episiotomia deve ser evitada, conforme a possibilidade; a bolsa rota (por mais de quatro horas) e o trabalho de parto prolongado aumentam o risco de transmissão vertical (2% a cada hora). (Recomendações para Profilaxia da Transmissão Vertical e Terapia Antirretroviral em Gestantes, MS/2007).

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