Doença celíaca versus glúten. A dieta sem glúten é indicada para todos?

Doença celíaca versus glúten. A dieta sem glúten é indicada para todos?
NUTRICAO
Doença celíaca

A doença celíaca é uma disfunção intestinal autoimune, ocasionada por hipersensibilidade e intolerância permanente ao glúten, desenvolvendo-se na presença de fatores genéticos, imunológicos e ambientais.


Dentre os fatores genéticos, a predisposição à doença está relacionada ao sistema de antígenos leucocitários humanos (HLA), localizado no cromossomo 6. Os celíacos possuem polimorfismo no gene DQ2, no entanto, a presença isolada desta variação não é suficiente para o desenvolvimento da doença, sendo necessário que haja alteração tanto no DQ2 como no gene DQ8.


O glúten é o principal desencadeador ambiental da doença celíaca. Suas proteínas estão divididas em dois grupos: gliadinas, que pertencem à classe das prolaminas; e gluteninas, da classe das glutelinas. As prolaminas representam a fração tóxica e diferem de acordo com o tipo de cereal: gliadina no trigo, secalina no centeio, hordeína na cevada e avenina na aveia. Contudo, a toxicidade da gliadina, da secalina e da hordeína está bem estabelecida, porém, ainda é motivo de controvérsias o papel da avenina na doença celíaca.


O glúten é utilizado na indústria de alimentos pela sua capacidade de dar viscosidade e consistência, além de reter o gás carbônico proveniente da fermentação, promovendo o aumento de volume desejado nas preparações. No Brasil, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária adverte que todos os alimentos ou bebidas, vendidos no país, devem apresentar impressos nos rótulos a frase "contém glúten".


Como fatores imunológicos, os peptídeos derivados do glúten (gliadina e glutenina) são resistentes à digestão enzimática das transglutaminases. Estes devem ser desaminados no epitélio da mucosa intestinal para que a digestão ocorra de forma fisiológica. No entanto, em pacientes celíacos, os linfócitos TCD4+ auxiliares reconhecem os peptídeos derivados do glúten, emitindo sinais para as células T auxiliares do tipo 1 e tipo 2 para a secreção de citocinas.

Diagnóstico da doença celíaca:

O diagnóstico da doença é difícil e complexo. Apenas a sorologia positiva associada à endoscopia com biópsia do intestino delgado permite o diagnóstico definitivo. Entretanto, é necessário considerar outras condições que podem alterar as microvilosidades intestinais de forma semelhante à doença celíaca (ex: doença de Crohn, enteropatia autoimune).


Alguns indivíduos apresentam características que os tornam com elevado risco de desenvolver a doença celíaca, devendo assim, serem submetidos aos testes sorológicos. Segundo o World Gastroenterology Organization Practice Guidelines (2007), devem ser monitorados indivíduos com síndrome de Down, tireoidopatia autoimune, hepatite crônica, diabetes mellitus tipo 1, colite linfocítica, síndrome da fadiga crônica, síndrome do intestino irritável e parentes de primeiro e segundo graus de celíacos.


Vários métodos sorológicos estão disponíveis para detecção da intolerância ao glúten (dosagem de anticorpos antigliadina, antiendomísio e antitransglutaminase). Os testes mais utilizados são os anticorpos/imunoglobulinas IgA e IgG da antigliadina, sendo os IgG mais sensíveis do que os IgA, e os IgA mais específicos que os IgG. Na prática, o IgG deve ser solicitado em indivíduos com maior risco de desenvolver a doença e que têm deficiência de IgA.


Apesar disto, os critérios histológicos permanecem como padrão-ouro para o diagnóstico da doença, devendo os marcadores sorológicos serem usados apenas para identificar os indivíduos que deverão submeter-se à biópsia de intestino delgado ou mesmo para a detecção de transgressão à dieta.



Formas da doença celíaca:

A doença celíaca pode apresentar-se de três formas distintas: clássica, atípica ou silenciosa.
A forma clássica é caracterizada por manifestações gastrointestinais intensas (diarreia crônica, má-absorção intestinal, distensão abdominal, hipotrofia muscular, irritabilidade, desnutrição, desidratação, desequilíbrio hidroeletrolítico, hipotensão, alteração de humor, letargia, vômitos e anemia).


Na forma atípica, os sinais e sintomas da doença estão ausentes ou são pouco perceptíveis. Crianças mostram frequentemente deficiência no crescimento, enquanto que adultos podem apresentar elevação das enzimas hepáticas, perda de peso corporal sem causa aparente ou condições associadas à hipovitaminoses (ex: anemia ferropriva ou megaloblástica, osteoporose, artrites, constipação intestinal, irregularidade do ciclo menstrual, esterilidade, úlcera aftosa recorrente, edemas após infecção ou cirurgia).


A forma assintomática ou silenciosa é caracterizada por alterações sorológicas e histológicas da mucosa do intestino delgado compatíveis com a doença em indivíduos aparentemente assintomáticos. Tratamento da doença celíaca:

O tratamento da doença celíaca deve considerar três fatores: prescrição de dieta isenta em glúten; rastreamento para deficiências de ferro, folato, cálcio e vitaminas B6, B12 e D; e a indicação de testes sorológicos para detecção da doença em parentes de primeiro e segundo graus dos pacientes.


A dieta sem glúten deve ser isenta de trigo, centeio e cevada. A aveia pura, quando não contaminada com outros grãos, não é tóxica em mais de 95% dos celíacos porque possui menos prolaminas em suas sementes, comparada ao trigo, centeio e cevada. Apesar do menor potencial inflamatório da aveia, a recomendação para seu uso ainda não é consensual.


A restrição total de glúten é difícil. A transgressão à dieta pode ser voluntária (comum entre crianças e adolescentes) ou involuntária (devido à incorreta inscrição dos ingredientes nos rótulos dos alimentos ou à contaminação com glúten de determinado produto industrializado).


A isenção do glúten para indivíduos com diagnóstico de doença celíaca deve ser permanente, lembrando a necessidade de vigilância constante, já que a ingestão de glúten pode acontecer até sem que o próprio indivíduo perceba, como por exemplo: uso do óleo de fritura no preparo de alimentos com glúten e depois reutilização em preparação isenta de glúten; utilização da mesma faca para passar margarina em pão com glúten e depois passar em bolacha sem glúten; usar tabuleiros ou formas polvilhadas com farinha de trigo e depois reutilizá-las para os produtos sem glúten, sem que tenham sido bem lavadas; rótulos que nem sempre contém a composição correta ou bem clara dos ingredientes.



O uso da dieta "gluten-free" para emagrecer

Milhares de pessoas em todo o mundo estão tirando o glúten da dieta na esperança de emagrecer e ter mais saúde.


Peter Gibson (professor de gastroenterologia da Universidade de Monash, Austrália) afirmava que o glúten era prejudicial, informando haver indivíduos que alguns indivíduos poderiam não ter a doença celíaca, mas possuírem uma espécie de sensibilidade à proteína do glúten (o sistema imunológico destes indivíduos não produzem os anticorpos IgG e IGA porque não há a alergia ao glúten. Porém, o organismo não digere e metaboliza a proteína como deveria, ocasionando os sinais e sintomas de desconforto gastrointestinal.


Contudo, reanalisando os dados de suas pesquisas, Gibson et al observaram que os relatos de agravamento dos sintomas gastrointestinais em graus similares quando os indivíduos consumiam ou não o glúten. Isso fez com que Gibson reavaliasse suas conclusões, passando a relatar que “os dados indicaram claramente um efeito nocebo”, ou seja, os pacientes relataram desconforto gastrointestinal, sem qualquer causa física aparente. “O glúten não foi o culpado. A causa provavelmente foi psicológica”.


Com a finalidade de avaliar se outra substância poderia provocar os sintomas, Gibson et al (2013) realizaram um novo estudo crossover duplo-cego com indivíduos que relataram sintomas de sensibilidade ao glúten, porém não tinham os critérios para diagnóstico da doença celíaca. Os participantes foram divididos aleatoriamente em grupos que receberam durante duas semanas uma dieta com baixo percentual de carboidratos fermentáveis (FODMAPs - fermentable, oligo-, di-, monosaccharides, and polyols) sendo em seguida oferecidas dietas contendo baixas ou elevadas quantidades de glúten (2 e 16g/dia, respectivamente).


O resultado fez com que Gibson et al concluíssem que “Em contraste com o nosso primeiro estudo, não encontramos nenhuma evidência de efeitos específicos ou dependentes da dose de glúten em pacientes que relataram sintomas de sensibilidade ao glúten. O consumo de FODMAPs é que poderia ocasionar tais sintomas”.


A perda de peso corporal decorrente da dieta sem glúten ocorre devido à redução do consumo de alimentos nos quais há a presença do glúten (ex: sorvete, pães, biscoitos, pizzas). A dieta fica bastante restrita em termos de variedade porque a maioria dos alimentos possui esta proteína. Assim, ocorre redução na ingestão calórica diária com consequente balanço energético negativo.


Também, deve-se considerar que alguns alimentos isentos de glúten possuem o mesmo valor energético ou mais calorias que as versões tradicionais. Como exemplo, a uma tapioca simples ou uma unidade grande de pão de queijo (muito usados para substituir o pão tradicional) possuem mais carboidratos e gorduras do que o pão francês.
Referências Bibliográficas:


Biesiekierski JR, et al. No effects of gluten in patients with self-reported non-celiac gluten sensitivity after dietary reduction of fermentable, poorly absorbed, short-chain carbohydrates. Gastroenterol 2013;145(2):320-8.e1-3.

Hill ID, et al. Guideline for the diagnosis and treatment of celiac disease in children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;40(1):1-19.

Ludvigsson JF, et al. The Oslo definitions for coeliac disease and related terms. Gut 2013;62(1):43-52.

Rostom A, Murray JA, Kagnoff MF. American Gastroenterological Association. Institute technical review on the diagnosis and management of celiac disease. Gastroenterol 2006;131(6):1981-2002.

Thompson T. National Institutes of Health consensus statement on celiac disease. J Am Diet Assoc 2005;105(2):194-5.

World Gastroenterology Organization Practice Guidelines. NIH Consensus Development Conference on Celiac Disease. NIH consensus and state-of-the-science statements. 2004;21(1):1-23.

Débora Lopes Souto
Doutora em Ciências Nutricionais (2012-2015) e Mestre em Nutrição Humana (2010-2011) pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Especialista em Nutrição Clínica (Associação Brasileira de Nutrição). Autora de livro, artigos científicos e trabalhos publicados em anais de eventos. Atende em consultório particular e atua como pesquisadora no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (RJ).
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