Aspectos Clínicos da Pericoronarite

Aspectos Clínicos da Pericoronarite
ODONTOLOGIA
Resumo

Neste trabalho de revisão bibliográfica, abordamos a importância do diagnóstico correto da Pericoronarite e iremos discorrer sobre a conduta do profissional perante o paciente acometido. Inicialmente será feito um breve relato a respeito do conceito das lesões agudas sob a nova ótica da classificação das lesões agudas que acometem o periodonto. Posteriormente serão abordadas questões referentes à etiologia, sinais e sintomas clínicos e o tratamento adequado para Pericoronarite.

Introdução

As lesões periodontais agudas são classificadas como quadro agudo mais freqüente dentre as urgências odontológicas.

Este estudo teve como objetivo conduzir uma revisão da literatura para investigar a etiologia, os sinais e sintomas clínicos e o tratamento da Pericoronarite.

A pericoronarite pode ser definida com um estado inflamatório de caráter infeccioso ou não, envolvendo o tecido mole que recobre a coroa de um dente, geralmente está associado ao terceiro molar. Várias são as causas de pericoronarite, dentre elas: sulco distal profundo, dificuldade de higiene local, trauma mecânico e impactação alimentar.

Os sinais e sintomas mais freqüentes na pericoronarite são: Dor, opérculo gengival, trismo e Flutuação. O tratamento consiste em  remoção do opérculo e exodontia do elemento.

A Gengivite ulcerativa necrosante é uma doença caracterizada por necrose com inversão de papilas, dor e sangramento, com manifestações de estágios agudos provocadas pela infecção bacteriana. Fatores predisponentes para a gengivite necrosante, também conhecida como GUN, podem incluir o fumo, precária higiene oral, má nutrição e o stress. Paciente relata sensação de cunha entre os dentes, gosto metálico, dor, linfadenopatia e mau hálito. O tratamento inclui remoção dos irritantes locais o máximo possível, dentro da tolerância à dor pelo paciente; controle químico do biofilme: bochechos com peróxido de hidrogênio a 3%, solução de clorexidina de 0.12 a 0,2%, 2x ao dia; restabelecimento progressivo das medidas de higiene oral pelo paciente; antibioticoterapia de suporte: metronidazol 250mg 3x/dia.

O Abscesso periodontal é um processo agudo e destrutivo localizado nos tecidos periodontais, geralmente associado a uma bolsa pré-existente. Quando há obliteração da luz da bolsa, o material infeccioso e purulento acumula-se, produzindo dor, tumefação e mobilidade dental, podendo estender-se para os tecidos da face e do pescoço, até encontrar uma via de drenagem, através de fístula. Em função da condição clínica do paciente e do prognóstico de dente, alguns autores descrevem a drenagem do abscesso com raspagem ou cirurgia de acesso como a terapia mais apropriada. De acordo com a presença ou ausência de envolvimento sistêmico (febre ou linfoadenopatia), pode haver ou não a associação da antibioticoterapia. Uma vez vencido o quadro agudo, estaremos frente a uma lesão inflamatória crônica que deverá seguir o tratamento periodontal indicado.

PERICORONARITE

Por definição, pericoronarite é uma doença que causa infecção nos tecidos moles que circundam a coroa de um dente parcialmente erupcionado. Manifesta-se principalmente na adolescência, em adultos jovens, e quase sempre relacionados ao terceiro molar inferior. A pericoronarite é o problema agudo mais encontrado em terceiros molares (1).

Quando bem tratada, o processo dura de alguns dias a uma semana, porém quando negligenciados os princípios de cirurgia há um risco potencial de disseminação para as estruturas adjacentes. A situação onde esta pode causar maiores problemas é quando o dente em questão, por transtornos de erupção permanecerá semi-incluso, promovendo recidivas da inflamação no âmbito dos quadros infecciosos odontogênicos (2).

Sendo assim, dever-se-ia esperar uma alta prevalência de pericoronarites durante a erupção da primeira e segunda dentição. Entretanto, esta doença raramente ocorre neste período, sendo a incidência aumentada somente na adolescência tardia até a juventude, durante o tempo de erupção dos terceiros molares (3).

Os microorganismos na pericoronarite são basicamente os mesmos que estão presentes na placa dental, ou seja, ela é causada pela microbiota indígena que é encontrada normalmente na cavidade bucal. Trabalhos (4,5) demonstraram a presença nos sítios de pericoronarite de anaeróbios gram-negativos e formas móveis de espiroquetas. Além dessas cepas de bactérias, outras colônias foram identificadas, como de fusobacteria, bacteróides, peptococus, pepto-streptococcus, actinomyces, treponemas, selenomas e eubactérias. Outros autores demonstraram que as espécies causadoras de pericoronarites são semelhantes àquelas encontradas na microflora de pacientes com gengivite e periodontite, com exceção das espécies Porphyromonas gingivalis, que são raramente encontradas nas pericoronarites (6). Gaetti-Jardim e Pedrini (7) estudaram a microbiota anaeróbia presente nos casos de pericoronarite. Anaeróbios obrigatórios foram os mais encontrados, em especial fusobactérias e bastonetes produtores de pigmentos negros (prevotella e porphyromonas).

Apesar de comum, a pericoronarite pode em alguns casos sofrer disseminação, promovendo processos infecciosos mais agressivos, tais como a septicemia, osteítes e osteomielites, infecção da pleura e do mediastino, infecção dos espaços faciais profundos, gengivite ulcerativa necrosante aguda (8).

1.1 Etiologia

Decorre do desenvolvimento de colônias bacterianas entre o espaço da coroa do dente e a margem da gengiva que o recobre, favorecido pelo acúmulo de alimentos. Esse quadro costuma juntar-se ao trauma produzido pelo dente antagonista, levando a formação de edema conseqüentemente ao exudato inflamatório, o que irá interferir quando em princípio nenhum tratamento é instituído, tornando-se um circulo vicioso (9).

De acordo com PASSANEZI (10) várias são as causas da pericoronarite, dentre elas: proximidade do dente com o ramo ascendente da mandíbula; dente parcialmente irrompido ou impactado; sulco distal profundo; dificuldade de higiene local; trauma mecânico sobre o tecido mole, pelo dente antagonista e impacto alimentar. O mesmo conclui que alguns fatores predispõem o aparecimento da pericoronarite, destacando-se entre eles: Estresse físico e emocional, diminuindo as defesas do organismo; proximidade do terceiro molar com o ramo ascendente, em que o tecido ósseo desloca o tecido mole para coronal, aumentando a profundidade do sulco; dificuldade de higienização; sulco distal profundo.

Foi realizado um estudo (1) a fim de identificar os fatores predisponentes mais relacionados à etiologia da pericoronarite. Foram incluídos neste estudo pacientes da Faculdade de Odontologia da Jordânia, com sinais e sintomas de pericoronarite durante o período de 1994 a 2001. Foram avaliados 2151 pacientes com algum sinal ou sintoma de pericoronarite. A maioria destes pacientes era do sexo feminino (56,7%), o pico de ocorrência foi entre 21 e 25 anos (56,86%), e com diagnóstico de pericoronarite aguda (51,74%). Os fatores predisponentes mais relatados foram infecção do trato respiratório superior (37%) e estresse (22%).

1.1 Sinais e sintomas clínicos


A pericoronarite infecciosa aguda é uma condição clínica muito comum em adultos jovens que possuam terceiros molares, principalmente inferiores: semi-inclusos, ou totalmente erupcionados (11).

Manifestações clínicas associadas incluem trismo e dor. Alguns autores mostraram que não há predileção por sexo, o pico de ocorrência costuma ser na idade de 21 e 25 anos, o que coincide com a época de erupção dos terceiros molares (1).

A superficie oclusal do dente afetado é com freqüência, revestida por um retalho de tecido gengival, chamado operculum. O operculum reveste parcial ou totalmente a coroa do dente, em particular se não existe espaço durante a erupção completa do dente. Com o acúmulo de bactérias, o atalho sobre a superfície oclusal pode tornar-se inflamado, edemaciado e muito doloroso. Esse retalho pode ficar tão edemaciado que mantém contato oclusal com os dentes antagonistas sofrendo trauma, durante a mastigação. A infecção tem início sobre o capuz tecidual seguido de tumefação ao redor de toda coroa do dente ainda em erupção. Com o aumento da inflamação, a condição se torna mais grave, e a cada momento aumentando edema podendo levar ao trismo e desconforto localmente, com repercussões sistêmicas, tais como: elevação de temperatura do indivíduo, irritação, neuroses provocadas por dores contínuas (12).

Ao examinar o capuz, devendo este ser palpado e sondado, observou a tumefação e o paciente relata dor intensa. Portanto a porção da mucosa gengival que recobre a parte distal da coroa desse dente é facilmente traumatizada pelo antagonista, podendo constituir-se em ponto focal de uma inflamação mais ou menos severa, uma vez que existe uma comunicação direta entre a cavidade bucal e a cavidade pericoronal na qual penetram agentes e desencadeiam o processo infeccioso (13).

Para Peterson (14), os sinais e sintomas comuns à pericoronarite são o edema e dor local, halitose, dificuldade de deglutição, ulcera de decúbito e, em alguns casos trismos que podem ocorrer de modo suave ou evoluir para quadros mais intensos, nos quais é necessária a internação hospitalar quando os cuidados ambulatoriais não são suficientes.1.2 Tratamento

A sintomatologia característica, nos casos mais leves, inclui dor e inchaço local e pode ser tratada com soluções irrigantes como a água oxigenada ou clorexidina, e analgésicos para diminuir a dor na região. No entanto, nos casos mais graves, pode causar dor intensa que reflete para o ouvido e cabeça, dificuldade para deglutir, edema na face, mal-estar, febre, alveólise e trismo. Nestes casos, existe a necessidade de antibioticoterapia e, às vezes, até de hospitalização. Outra situação que pode ocorrer, embora seja rara, é a presença de carcinoma espino-celular relacionada à pericoronarite crônica, notadamente em fumantes e etilistas (15).

Segundo Quayle (16) o tratamento para a pericoronarite varia de acordo com o grau da infecção que atinge os tecidos periodontais. Nos casos onde a pericoronarite está restrita e bem localizada, sem exsudação purulenta e sem dor forte, acompanhados de febre, linfonodos palpáveis, mal-estar, o tratamento a ser adotado é conservador: debridamento e irrigação local, visando sanear a bolsa periocoronária, com digluconato de clorexidina 0,12% pelo menos duas vezes ao dia. Alguns autores propõem como substâncias alternativas para a irrigação o soro fisiológico morno, ou água oxigenada a 10 volumes (em pequenas quantidades, para embrocação), porém todos de menor efetividade que a clorexidina. Nos casos onde a pericoronarite é mais severa, é necessário antibioticoterapia, além do tratamento já proposto anteriormente. As penicilinas são os antibióticos de escolha, em especial a amoxicilina. Em casos de maior gravidade ou que não respondem inicialmente, acrescenta-se metronidazol, por sua ação contra anaeróbios restritos e bactérias produtoras de beta-lactamases.

Para os pacientes alérgicos à penicilina, o antibiótico alternativo é a clindamicina, efetiva contra bactérias anaeróbias; porém, o uso prolongado deve ser cauteloso, pois são de elevada toxicidade e há risco de colite pseudomembranosa.        As cefalosporinas não são alternativa devido à sua menor ação contra anaeróbios quando comparados com a penicilina; a tetraciclina também não é indicada devido à rápida formação de patógenos resistentes (17).

Após a fase aguda, impõe-se tratamento definitivo para evitar a recorrência da infecção, que pode ser realizada de duas formas: exodontia do dente envolvido ou a ulectomia, que consiste na retirada do opérculo que recobre o dente.

Normalmente, a extração é o tratamento de escolha por ser definitivo e com resultados 100% favoráveis na prevenção da reincidência da infecção.

Ocorrendo traumatismo crônico causado pelo dente antagonista ou se não existir espaço para que os dentes venham a ocluir, indica-se desgaste das cúspides ofensivas ou mesmo a extração do antagonista.

Estudos (18, 19) afirmam que se o dente afetado por pericoronarite não for extraído após o primeiro evento, a recorrência se dá em ciclos de 5 meses a 1 ano.

Outro tipo de tratamento que auxilia no controle da inflamação, é a laserterapia. Agindo de forma paliativa, reduzindo o edema e diminuindo os sintomas dolorosos. Em todos os casos a motivação do paciente em relação à higienização bucal é indispensável (20).

Portanto, a sensação dolorosa e o processo antiinflamatório são amenizados com a aplicação da energia a laser depositada sobre o tecido mucoso que recobre o dente retido. Também, a aplicação tem o objetivo de provocar aumento de quantidade de b- endorfina, bem como diminuir a quantidade de produção de prostaglandina. A terapêutica deverá ser repetida a intervalos de 24 horas, até o desaparecimento completo da sintomatologia. A forma de aplicação é: pontual, sobre o capuz distribuído em três pontos: mesiovestibular (1 J /cm), mesiolingual (1J /cm), e distal (4J /cm). No caso de trismo, aplica-se o raio laser na trajetória dos músculos envolvidos, extra e intrabucalmente, com densidade energética de 6J /cm. A freqüência da terapêutica deverá ser por 2 a 3 aplicações por semana com intervalos de 24 horas entre as sessões até remissão da dor do quadro inflamatório, e do alívio da sintomatologia (20).

Alternativa de tratamento é fazer a remoção do tecido pericoronário com o laser cirúrgico, e logo após aplicar o laser de baixa potência nos pontos estabelecidos (20).

Discussão

As lesões agudas que afetam o periodonto são de difícil diagnóstico, pois alguns sinais e sintomas podem estar ausentes, por isso o profissional deve estar atento ao diagnóstico. Para que esses erros não ocorram é necessária uma boa anamnese, com levantamento da queixa principal e da história da doença atual do paciente, bem como um exame clínico completo. É importante também fazer tomadas radiográficas e sondagem periodontal.

O uso de antibióticos sistêmicos deverá ser criteriosamente avaliado, o profissional só deverá tomar essa atitude frente aos casos de maior gravidade, acompanhados de febre, mal- estar, edema e lifodenopatia. Podem-se recomendar analgésicos em caso de dor.

É importante que o paciente restabeleça progressivamente as medidas de higiene oral e que realize bochechos com clorexidina 12%, duas vezes ao dia, para obter o controle do biofilme.

Conclusão


Podemos concluir que, de acordo com a literatura consultada, as lesões agudas do periodonto têm características clínicas e microbiológicas claras, porém essas podem ser confundidas devido à ausência de alguns sinais e sintomas, devendo assim, ser feita uma boa anamnese e um bom exame clínico e radiológico.

Normalmente são observadas em indivíduos com condições sistêmicas e geralmente estão associadas a acúmulo e proliferação bacteriana.

O uso de antibióticos deve ser restrito a sinais e sintomas como: febre, mal- estar, edema e lifodenopatia.

O restabelecimento da higiene oral do paciente é importante para um bom prognóstico.

Referências Bibliográficas

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19. Rajasuo A, Jousimies-Somer H, Savolaimen S, Leppanen J, Murtomaa H, Meurman JH. Bacteriologic findings in tonsillitis and pericoronitis. Clinical Infetious Diseases. 1996; 23: 51-60.

20. Brungera  Jr. A. et al. Atlas de laserterapia à clinica Odontológica. 2a Ed. São Paulo: Santos; 2003. p.75-76

Manoela da Silva Porto Gomes
Graduada em Odontologia, especialista em Periodontia.
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