Lesões e rupturas de ligamentos

Essas lesões acontecem muito comumente em atividades esportivas
Essas lesões acontecem muito comumente em atividades esportivas

Fisioterapia

21/12/2012

Os ligamentos trabalham em conjunto com os meniscos, e frequentemente nas lesões agudas, ocorre comprometimento de mais de uma estrutura. Nas lesões de ligamentos, podemos observar estiramento com ou sem instabilidade do joelho ou ruptura completa do mesmo.

Essas lesões acontecem muito comumente em atividades esportivas, quando o pé está fortemente apoiado no chão e a perna sofre uma rotação brusca. O indivíduo pode sentir o estiramento/ruptura do ligamento, e é incapaz de continuar a atividade que estava praticando.

Alguns ligamentos são lesados mais frequentemente do que outros. O que requer um tipo específico de tratamento.

O paciente apresenta forte dor e pode mostrar também espasmos musculares. Em alguns casos, há derramamento de sangue dentro do espaço da articulação, uma situação chamada hemartrose. O médico sempre deve pesquisar uma possível lesão de menisco associada. Existe também a possibilidade de o comprometimento do ligamento ser crônico, o joelho, às vezes, não completa o movimento. Frequentemente, nesses casos, esses pacientes não procuram o médico logo que os sintomas iniciam-se, mas quando surgem outros sintomas como fraqueza muscular e piora da capacidade para andar.

O tratamento indicado, como já dissemos, vai depender do ligamento lesado e da gravidade da lesão. Pode ser necessária reconstrução cirúrgica, especialmente em atletas. O processo de reabilitação, após a cirurgia, é de extrema importância para garantir a mobilidade completa da articulação. A grande maioria dos casos atinge recuperação completa ou quase completa da movimentação normal do joelho.

A articulação do joelho contém os dois ligamentos cruzados que tem a função de impedir o movimento de translação anterior ou posterior da tíbia em relação ao fêmur. Eles se chamam cruzado, porque se cruzam no centro da articulação.

A ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA) do joelho é ligada a atividade esportiva em 85% dos casos (futebol, esqui, rugby, handbol, etc.): é uma lesão frequente, invalidante e evolutiva.

O tratamento cirúrgico (é confiável há mais de 15 anos) e a fisioterapia ocupa um lugar essencial. A ruptura ou lesão total do ligamento cruzado anterior no jovem esportista necessita, na maior parte das vezes, de um tratamento cirúrgico. Porém, não é necessário se precipitar para fazer a cirurgia. A prática do esporte com um joelho instável (na presença de uma ruptura do LCA) é desaconselhada. O tratamento reparador (não cirúrgico) tem seu lugar para pacientes mais idosos sem ambição de praticar esportes. A ruptura do ligamento pode favorecer as lesões meniscais. Na medida do possível é preciso tentar a reconstrução do ligamento cruzado anterior antes do aparecimento destas. Contudo, nos casos de lesões meniscais associadas, se possível, o tratamento cirúrgico visa uma sutura da lesão meniscal associada à reconstrução ligamentar. A evolução de uma lesão não tratada em um jovem esportista é, normalmente, artrose (desgaste da cartilagem) 20-30 anos após a ruptura inicial.

A ruptura do ligamento cruzado anterior é observada frequentemente no contexto esportivo quando o quadríceps é fortemente contraído (após um salto, chute no vazio) A ruptura ligamentar pode igualmente ocorrer em entorses clássicas do joelho, em valgo e rotação externa ou varo e rotação interna e quando se realiza rotação do joelho com o pé fixo no solo (choque no futebol). Um estalo é percebido pelo paciente, e uma sensação de deslocamento. A dor tem intensidade variável, que é explicada pelo inchaço que tensiona a cápsula articular.

O diagnóstico baseia-se na história e no exame clínico do joelho: no caso de lesão recente, o exame é realizado de maneira a não causar dor. A punção articular com presença de sangue (hemoartrose): é indicativa de uma ruptura ligamentar. É esperado um flexo do joelho e o teste de lachman pode confirmar a ruptura do ligamento cruzado anterior.

As radiografias simples são necessárias, pois podem mostrar a presença de lesões ósseas (espinhas tibiais, côndilo externo). A radiografia de frente do joelho pode mostrar a fratura de Segond, patognomônica de uma lesão do LCA. As radiografias são utilizadas na pesquisa de instabilidade importante. A RM (Ressonância magnética) é o exame mais confiável para o diagnóstico da ruptura dos ligamentos e lesões meniscais, mas sua realização e interpretação necessitam grande experiência.

As técnicas cirúrgicas utilizadas para reconstrução do ligamento cruzado anterior são realizadas por artroscopia. Na grande maioria das vezes, é possível utilizar um enxerto autólogo (tendão do próprio paciente): os enxertos mais utilizados são o terço médio do tendão patelar, tendões da pata de ganso ou flexores do joelho (semitendinoso e grácil) ou o tendão da fascia lata. Este tendão é posicionado no lugar do ligamento cruzado anterior rompido (posição anatômica). O transplante escolhido é fixado no fêmur e na tíbia por parafusos de interferência ou outros sistemas de fixação. Ocasionalmente, nas grandes instabilidades crônicas ou esportistas de ''risco'', um reforço externo extra-articular é realizado para proteger o enxerto.

A experiência nos mostrou que a sutura do ligamento cruzado anterior rompido ou a utilização de ligamentos artificiais, não apresentaram bons resultados na cirurgia do ligamento cruzado anterior.

A reeducação é essencial para obtenção de um bom resultado. Os objetivos da reeducação do joelho após enxerto do ligamento cruzado anterior são bem estabelecidos atualmente. A reeducação é sempre diferente em função da técnica cirúrgica realizada, e principalmente o tipo de enxerto e sua fixação. O objetivo é, em todo caso, de começar a mobilização imediatamente após a intervenção.

As lesões do ligamento cruzado posterior foram e continuam a ser um enigma para o ortopedista. Soubemos pouco, durante muito tempo a respeito desta entidade.

Hoje, com o avanço das pesquisas na área de biomecânica do joelho e deste ligamento, Camanho, 1988 em seus estudos, conclui que:
• Os ligamentos cruzados, anterior e posterior apresentam propriedades biomecânicas semelhantes;
• Os limites de resistência dos ligamentos cruzados anterior e posterior diminuem com a idade;
• A resistência máxima do ligamento cruzado é proporcional à sua constante de proporcionalidade;
• As propriedades biomecânicas dos ligamentos cruzado anterior e posterior mantêm relação constante entre si.

Partindo desses conceitos e sabendo que as reconstruções do ligamento cruzado anterior, com o uso do enxerto do tendão patelar, têm apresentado resultados animadores, resolvemos, após revisão bibliográfica, aplicar tal elemento para reconstrução nas lesões do ligamento cruzado posterior combinadas.

As lesões do ligamento cruzado posterior são raras e ocorrem entre 5% e 20% de todas as lesões ligamentares do joelho. Existem dois tipos básicos de lesão: lesão isolada do ligamento cruzado posterior e lesão do ligamento cruzado posterior combinada com estruturas meniscais e capsuloligamentares.

Clancy,1987, revisou 191 lesões do ligamento cruzado posterior entre 1977 e 1987 e demonstrou que 40% delas são isoladas e 50% são combinadas. As combinações com lesão do ligamento cruzado anterior são mais comuns do que as do complexo póstero-lateral, que, por sua vez, são mais comuns do que as do ligamento colateral medial.

Existem vários mecanismos descritos que causariam as lesões do ligamento cruzado posterior.

O primeiro seria um traumatismo direto na parte proximal da tíbia, estando o joelho fletido - choque do joelho contra o painel do veículo em acidente automobilístico. O segundo ocorreria quando aplicada uma força para baixo sobre a coxa na posição agachada - ao saltar de uma escada. O terceiro se deve ao traumatismo com hiperextensão do joelho, quando a ruptura do ligamento cruzado posterior ocorre antes do ligamento cruzado anterior - colisão automobilística, com o motorista freando o veículo. O quarto seria o trauma rotacional associado a significativo stress em varo ou valgo, que foi notado por Hughston, 1987 como causa de lesão do ligamento cruzado posterior associada às estruturas mediais ou laterais. O tratamento é muito semelhante ao do ligamento cruzado anterior.


Quando há ruptura do ligamento colateral medial ou lateral ocorre uma dificuldade em conter as forças, limitando o valgo e o varo do joelho. O ligamento colateral medial isoladamente rompido não leva à hemartrose, mas sim a uma equimose na face medial do joelho. Já o ligamento colateral lateral quando se rompe, costuma deixar a parte lateral com edema e hiperemia.

As lesões seguidas de um trauma em inversão do tornozelo são muito frequentes. Existem três ligamentos na face lateral do tornozelo: O talo fibular anterior, o calcâneo fibular e o talo fibular posterior. Quando ocorre a entorse, sempre uma lesão ligamentar está associada. Esta é apenas um estiramento (grau I), lesão parcial (grau II) ou ruptura completa (grau III). A gravidade também depende de quantos ligamentos dos três laterais foram rompidos. Na maioria das vezes, temos apenas a ruptura do ligamento talo fibular anterior.

No exame físico, a dor intensa e o edema são óbvios. Dependendo da gravidade da ruptura uma maior ou menor equimose estará presente na face lateral do tornozelo com extensão para face anterior do pé.

A palpação do maléolo lateral geralmente é indolor, e a dor está presente na palpação sob e envolta do maléolo. As radiografias são sempre necessárias para excluir a possibilidade de fratura. Em atletas, é recomendável a realização de RNM para o diagnóstico definitivo. As lesões ligamentares do tornozelo são de tratamento não cirúrgico. A imobilização tipo suro podálico (bota gessada) é o mais indicado por 45 dias. Dependendo da gravidade o tempo de imobilização pode ser menor.

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