Insuficiência Renal em Cães e Gatos Parte II

Insuficiência Renal em Cães e Gatos Parte II
VETERINARIA
5. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

5.1 Ureia e Creatinina

A ureia é um produto metabólico nitrogenado sintetizado pelo fígado, através do ciclo da ornitina, a partir da amônia derivada do catabolismo dos aminoácidos originados de proteínas endógenas e exógenas (DIBARTOLA, 1997; KEER, 2003). Depois de formada, a ureia é transportada pelo plasma até os rins, onde é excretada pela urina (KEER, 2003). Quando há desidratação e depleção de volume, há uma diminuição da velocidade do fluxo tubular sujeitando a ureia a reabsorção passiva tubular, diminuindo a sua eliminação sem que haja concomitante decréscimo TFG. Assim, a eliminação de ureia não é estimativa confiável da TFG e sua concentração pode ser afetada por vários fatores diferentes, onde o mais importante é o fator renal causado pela insuficiência renal (DiBARTOLA, 1997; KERR, 2003; BARSANTI et al, 2004).

Existem dois métodos de mensuração da concentração da ureia plasmática, um dos métodos avalia miligrama de ureia por 100mL, e o outro miligrama de nitrogênio da ureia por 100mL, também chamado de nitrogênio uréico sanguíneo (NUS). O NUS refere – se à quantidade de nitrogênio na ureia, ou seja, seus valores séricos serão menores do que o da ureia propriamente dita (já que o nitrogênio faz parte da molécula de ureia). O valor de uma molécula inteira de ureia pesa mais do que os dois átomos de nitrogênios que ela contém. Sendo assim ureia plasmática e NUS não são sinônimos, e o valor da ureia é 2,14 vezes maior do que o valor de NUS (BUSH,1991; KEER, 2003).

A mensuração do NUS é importante porque esta relacionada com a quantidade de proteína dietética e na Insuficiência Renal correlaciona-se os sinais clínicos da uremia, isto é, o NUS pode ser considerado como uma medida das toxinas urêmicas retidas (POLZIN et al., 1997), sendo influenciado pela taxa de produção hepática da ureia e pela taxa de excreção renal e extra – renal desta. (THRALL, 2007).

A creatinina é o produto da degradação não enzimática da fosfocreatina no músculo, que está envolvida no metabolismo energético, particularmente da estabilização de ligações de fosfato de alta energia não necessárias para uso imediato (DiBARTOLA, 1997; KEER, 2003). Segundo DiBartola (1997), a creatinina não é metabolizada e é excretada pelos rins quase que inteiramente por filtração glomerular. Em estado de equilíbrio, sua velocidade de excreção é relativamente constante e a concentração sérica de creatinina varia inversamente com a TFG, sendo assim, a determinação da eliminação da creatinina é uma boa forma para estimar TFG.

5.1.1.Azotemia e Uremia

A azotemia é o principal achado laboratorial, presente em animais com doença renal crônica. É definida como um aumento das concentrações de creatinina, nitrogênio uréico e outros produtos metabólicos não proteicos presentes no sangue (COUTO; NELSON, 2005; BIRCHARD; SHERDING, 2008).

Após a detecção da azotemia é extremante importante identificar se suas causas são pré-renais, renais ou pós-renais (BIRCHARD; SHERDING, 2008). A pré-renal deve-se a pressão de perfusão renal inadequada, concentração de proteína plasmática muito elevada ou aumento do catabolismo proteico. A azotemia renal é provocada por disfunção renal levando a retenção de resíduos nitrogenados. A azotemia pós-renal pode ser devida à obstrução do fluxo urinário ou a ruptura das vias urinárias inferiores (LOREZ, 1996).
A uremia é a síndrome tóxica polissistêmica que resulta de uma função renal anormal em animais com azotemia, e ocorre simultaneamente com uma quantidade aumentada de constituintes urinários no sangue (OLIVEIRA, 2004). Para Ettinger (2004) a uremia é o estado clínico para qual, todas as doenças renais generalizadas e progressivas no final se convergem, e os sinais associados são mais semelhantes. O aporte de precursores de substâncias nitrogenadas por meio do alimento também contribui para os sinais de uremia, assim como distúrbios na homeostase hormonal e enzimática (ETTINGER, 2004).

5.2 Cálcio


O íon de Cálcio é um componente significativo dos ossos e é muito importante em muitos processos biológicos, tais como contração muscular, coagulação sanguínea, excitabilidade nervosa, permeabilidade de membrana e atividade enzimática (BIRCHARD; SHERDING, 2003). Cerca de 50% do cálcio total do sangue estão ligados às proteínas plasmáticas (principalmente a albumina), menos de 10% está nos complexos minerais ligados aos fosfatos inorgânicos e o restante permanece de forma ionizada (THRALL, 2007).

Os íons de cálcio são livremente filtrados pelo glomérulo, sendo reabsorvidos principalmente no túbulo proximal e no ramo descendente da alça de Henle sendo controlados pela ação do paratormônio (BRAUN; LEFEBVRE, 2008). O hormônio da paratireoide regula o equilíbrio entre o cálcio contido nos ossos, a absorção de cálcio pela trato gastrointestinal e a eliminação de cálcio pelos rins (ÉVORA, 1999).

A hipocalcemia parece ser um achado relativamente comum na IRC, principalmente associada a hiperfosfatemia e a baixas concentrações séricas de calcitriol; (SUTTON; DIRKS, 1996; POLZIN et al., 2000). A perda de parênquima renal e o excesso de fosfato diminuem a concentração plasmática de calcitriol (POLZIN et al., 2000). A carência de calcitriol reduz a absorção intestinal, a reabsorção renal e a retirada óssea de Ca, induzindo a hipocalcemia, a qual estimula a produção e a liberação de PTH (ELLIOTT ; LEFEBVRE, 2009). A hipocalcemia é detectada mais frequentemente quando se avalia a fração do cálcio biologicamente ativa, o cálcio ionizado, do que pela determinação somente do cálcio total sérico (LANGSTON, 2008).

5.3 Fósforo

O fósforo é absorvido pelo trato digestório e excretado principalmente pelos rins. Se a quantidade de fósforo ingerido permanecer constante e houver redução da TFG ocorrera retenção do mesmo e hiperfosfatemia. Nos estágios iniciais da insuficiência renal a concentração sérica de fosfato é normal, porque ocorre um aumento compensatório na excreção de fosfato pelos néfrons residuais. Essa adaptação é realizada pelo hiperparatireoidismo secundário renal, o aumento do paratormônio (PTH) favorece a excreção renal de fosfato através da redução da sua absorção no túbulo proximal. Quando a TFG declina abaixo 20% do normal, este efeito adaptativo torna-se esgotado, ocorrendo então a hiperfosfatemia (POLZIN et al, 1997).

A hiperfosfatemia é uns dos distúrbios regulatórios mais comuns da IRC e não é observada em pacientes com afecções renais não azotêmicos (POLZIN et al, 1997). Mas segundo outro autor a dosagem sérica de fósforo é um indicativo precoce de alteração renal e estará elevado antes da ocorrência da azotemia (POPPL; GONZÁLES; SILVA, 2004). 5.4 Potássio

O potássio é muito importante para a manutenção do ritmo e da frequência cardíaca normais, o controle renal de Na, o metabolismo ácido – básico e vários processos do metabolismo intermediário (THRALL, 2007). O potássio é tratado por filtração glomerular, reabsorção tubular e secreção tubular. A concentração sérica de potássio pode estar normal mesmo quando a taxa de filtração glomerular decresce para menos de 5% do normal. O potássio sérico é mantido por progressivo aumento na fração do potássio filtrado que é excretado, e isto se concretiza pela maior secreção tubular de potássio nos néfrons remanescentes (CHEW; DIBARTOLA, 1992).

A hipocalemia é mais comum na insuficiência renal crônica comparado com a insuficiência renal aguda e é mais comum em gatos do que em cães. Múltiplos mecanismos podem contribuir para o desenvolvimento da hipocalemia, incluindo excessiva perda renal associado com poliúria. A hipocalemia é a causa e o efeito da disfunção renal, ela interfere na habilidade de concentração da urina, mas, geralmente a disfunção renal é reversível com a normalização da concentração do potássio sérico (LANGSTON, 2008).

5.5 Densidade Urinária

A urina fornece informações sobre muitas das principais funções metabólicas do organismo por meio de exames laboratoriais simples. É um método barato de examinar grande número de pacientes, não só para a detecção de doenças renais, mas também para o inicio assintomático de doenças como o diabetes melitos e as hepatopatias (STRASINGER,1998).

A densidade urinária é um dos itens mais importantes para a avaliação da função tubular, a qual é responsável pela propriedade de concentrar urina através das trocas de água e soluto (SILVEIRA, 1988). Segundo DiBartola (1997), a densidade específica da urina é definida como o peso de uma solução, comparado ao volume igual de água destilada. Apesar deste indicador necessitar do número e do peso molecular das partículas, é vantajoso, pois o equipamento necessário para sua mensuração é simples e barato (SILVEIRA, 1988).

O valor normal da densidade urinária em cães varia de 1,015 a 1,045. Se houver uma diminuição neste valor, entre 1,010 e 1,012, estará em intervalo isostenúrico onde a densidade da urina é igual a do ultrafiltrado plasmático e ocorre, na maioria das vezes, quando há um processo renal crônico onde os néfrons perderam, parcial ou totalmente, a capacidade de concentração da urina devido a lesões irreversíveis (SILVEIRA, 1988). Uma densidade específica maior do que 1,030 no cão sugere uma adequada habilidade em concentrar (MEYER; COLES; RICH, 1995). Apesar da doença renal ser uma das causas da densidade baixa, muitos outros fatores, tais como a excessiva ingestão de fluido, a terapia com diuréticos e a administração de fluidos devem ser considerados (MEYER; COLES; RICH, 1995).

5.6 Sedimetoscopia

O exame de sedimento urinário é o procedimento de maior sensibilidade no diagnóstico de doença do trato urinário, sendo útil na localização da lesão renal. O exame apropriado do sedimento depende da adequada da amostra e do uso correto do microscópio (THRALL, 2007). A presença de hemácias e leucócitos ocasionais são consideradas normais no sedimento urinário. Diversas causas, como traumas, urolitíase, neoplasias e infarto renal levam a um aumento significativo de hemácias no sedimento urinário. Já a visualização de grande quantidade leucócitos é indicativo de inflamação de algum ponto do trato urinário (DiBARTOLA, 2004).

As células epiteliais escamosas encontram-se em maior número no estro, as transicionais na infecção, irritação e neoplasias do trato urinário. Os cilindros são interpretados segundo o tipo encontrado, classificados em hialino (doenças renais associadas com proteinúria), granular (sugerindo lesão tubular renal isquêmica ou nefrotóxica), celular (epiteliais que sugerem necrose tubular aguda ou pielonefrite) e gorduroso (síndrome nefrotóxica) (DiBARTOLA, 2004).


5.7 Proteinúria

O termo proteinúria é definido como a presença de proteína na urina. Porém esse termo usualmente é utilizado para indicar uma quantidade anormal de proteína na urina (LESS et al., 2005). A proteína presente na urina de cães normais é derivada da não reabsorção pelo túbulo proximal (FINCO, 1997). Ela está presente na urina de cães normais, porém em quantidades aumentadas pode – se tornar deletéria (FINCO, 1997).

A importância da concentração proteica na urina varia de acordo com a densidade urinária. Na maioria dos casos, as concentrações proteicas urinárias de 100 mg/dL ou menores na urina concentrada normal sob outros aspectos geralmente não são significativas. Contudo, se a urina estiver hipostenúrica, qualquer quantidade de proteinúria pode ser normal (ETTINGER, 2005).

A proteinúria pode ser classificada de acordo com o local da perda de proteína ou com os mecanismos que induziram essa perda, tais como as causas pré-renal, renal e pós-renal (SQUIRES, 1994). Proteinúria persistente de origem renal é um importante marcador de IRC em cães e gatos (GRAUER, 2007).

A proteinúria renal patológica é persistente e é classificada em glomerular, tubular ou intersticial. A de origem patológica renal glomerular ocorre devido a lesões na barreira de filtração glomerular que permite a passagem de proteínas de alto peso molecular (incluindo a albumina); a proteinúria renal patológica tubular é caracterizada por proteínas de baixo peso molecular e ocorre devido a não reabsorção das proteínas pelas células tubulares do segmento proximal; já a de origem renal patológica intersticial é decorrente de processos inflamatórios que promovem a liberação de proteínas para o espaço urinário (LESS et al., 2005).

A determinação da proteína na urinálise é realizada através de tiras reagentes. Essas tiras comerciais são mais sensíveis à albumina que as outras proteínas como a globulina, hemoglobina, mioglobina, proteína de Bence-Jones e mucoproteína (DiBARTOLA, 1997; BARSANTI et al., 2004; BUSH, 2004; FETTMAN; REBAR, 2004).O teste da tira reagente é um método qualitativo e comparando uma urina concentrada com outra diluída que apresentam o mesmo resultado, maior quantidade de proteína pode estar sendo perdida em uma urina diluída, logo, a proteinúria deve ser avaliada a luz da densidade específica urinária (BARSANTI et al., 2004). 6.8.1 Relação Proteína : Creatinina Urinária

A classificação do paciente como proteinúrico como também a preconização inicial de terapia específica, deve ser realizada somente após a identificação e exclusão de fatores pré e pós – renais de perda urinária de proteína e, ainda, a confirmação de sua persistência pela determinação de seu valor da razão proteína / creatinina urinária (RPC) em diferentes momentos ou atendimentos clínicos (duas a três ocasiões com intervalo mínimo de 15 dias) (POLZIN et al., 2005). A determinação da RPC é indicada devido à necessidade de classificar a magnitude da proteinúria o que não é possível com o método de química seca, utilizado na fita reagente. (BRADFORD, 1976; LEES et al., 2005; GRAUER, 2007).

O uso da RPC em uma única amostra de urina para prever a perda quantitativa de proteína urinária é baseado na premissa de que ao longo do dia, a depuração proteica renal se dá de forma constante e a excreção de creatinina urinária também se apresenta constante na presença da taxa de filtração glomerular estável. A concentração tubular da urina aumenta a concentração de creatinina, assim como a concentração de proteína. A concentração de creatinina possui discretas variações ao longo do dia, provavelmente devido a alterações na TFG. Como a excreção proteica no cão também é justamente constante ao longo do dia, esta também sofre influência da TFG, portanto, a relação da proteína urinária com a creatinina urinária em uma única amostra de urina, coletada a qualquer momento do dia, deve se correlacionar bem com o total de proteína excretado em um período de vinte e quatro horas (WHITE et al., 1984; CENTER et al., 1985; McCAW; KNAPP; HEWETT, 1985; JERGERS; McCAW; HEWETT, 1987; FINCO,1997).

Segundo Less et al (2005), cães e gatos que apresentam uma RPC >0,5 é indicativo de Insuficiência Renal com proteinúria persistente não sendo atribuídos causas pré-renais e pós-renais. Em cães que apresentam valores > 1,0 com insuficiência renal, pode estar associado uremia, morbidade e mortalidade. A RPC > 2,0 com proteinúria renal persistente geralmente é devido a doença glomerular renal.

Em gatos, doenças renais que causem proteinúria com RPC > 1,0 são raras, podendo às vezes ser observadas em insuficiência renal progressiva perto da fase final. O risco de mortalidade por qualquer causa aumenta progressivamente a medida que aumenta a RPC mesmo encontrando–se dentro dos valores de referência (LESS et al., 2005).

6.9 Microalbuminúria

O termo microalbuminúria se refere a um tipo e grau particular de proteinúria representada por uma quantidade anormal de proteína em uma amostra de urina que, entretanto, não é detectada pelos testes convencionais de dosagens proteicas. Devido ao fato de o limite inferior de detecção de proteína pelas fitas reagentes de urinálise ser de aproximadamente 30 mg/dL, definiu-se o termo microalbuminúria como sendo uma quantidade de albumina urinária maior que 1,0 mg/dL e menor que 30 mg/dL (LULICH; OSBORNE, 1999; LEES et al., 2005). O exame de microalbuminúria não mostra se há aumento de uréia, creatinina ou a função renal em si. A microalbuminúria nos da uma estimativa de quanto do percentual do parênquima renal já está afetado (BERNSTEIN, 2004).

Segundo Lees at al (1996), a mensuração da albuminúria só é justificada em cães com RPC < 1,0, pois nos casos em que ela é maior que 1,0, certamente há tal abundância de albumina na urina que o teste seria desnecessário, não trazendo nenhum valor diagnóstico adicional. 6. CONSIDERAÇÕES FINAIS

O rim é um dos órgãos mais importantes para a manutenção da homeostasia do corpo. A capacidade funcional do rim depende da integridade do néfron, podendo ocorrer insuficiência renal devido a anormalidade do fluxo sanguíneo normal e alterações na filtração glomerular e reabsorção e secreção tubular.

A insuficiência renal inicia –se quando a uma diminuição da reserva funcional do rim, ou seja uma perda de função do mesmo. Pode ser classificada em Aguda ou Crônica devido ao seu estágio de evolução e presença dos sinais clínicos e alterações laboratoriais existentes.

Para avaliação da Insuficiência renal utiliza-se como principais parâmetros sanguíneos e urinários as alterações dos valores de ureia e creatinina levando ocasionalmente a azotemia e/ou uremia; diminuição da concentração de Ca, tendo como causa principal a diminuição da taxa de filtração glomerular (TGF); Aumento da concentrações de P, sendo indicativo de alteração renal precoce; diminuição das concentrações de K, devido a excessiva perda renal associada com poliúria; alterações de amilase e lípase, por diminuição de TFG; Incapacidade de concentração de urina pela disfunção renal; Proteinúria renal podendo ser classificada em glomerular, tubular e intersticial; Relação proteína : creatinina urinária como diagnóstico precoce de lesão glomerular, pela perda de proteína urinária e Microalbuminúria que nos dá uma média do quanto o parênquima renal foi afetado.

A Insuficiência renal acarreta em consequências importantes ao metabolismo, como Acidose Metabólica devido à incapacidade dos rins em excretar hidrogênio e reabsorver bicarbonato através dos túbulos renais; Anemia que é classificada como normocítica normocrômica arregenerativa progressiva, tendo como principal causa a deficiência de eritropoetina; Hiperparatireoidismo renal secundário, sendo complexa com perda de função renal, retenção de fósforo, hipocalcemia e déficit de vitamina D.

Devido a todas as alterações decorrentes, deparamos com a importância da execução de um diagnóstico laboratorial precoce para evitar que os animais desenvolvam a Insuficiência Renal.

Tayná Caroline Schwonka Vilcek
Dra. Tayná Caroline Schwonka Vilcek. Graduada em Medicina Veterinária (2012) pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná. Especialidade em Patologia Clínica Veterinária.
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