Parto prematuro e bebês com baixo peso

Parto prematuro e bebês com baixo peso
ODONTOLOGIA
Segundo a OMS (1961) o recém-nascido prematuro ou pré-termo é considerado aquele que nasce antes das 37 semanas de gestação. Já o recém-nascido de baixo peso é aquele que apresenta 2.500 g ou menos no momento do nascimento.

Ainda que a taxa de mortalidade infantil decorrente de partos prematuros venha se reduzindo consideravelmente como decorrência do avanço da medicina neonatal e dos cuidados pré-natais, a prevalência de partos prematuros vem se mantendo relativamente constante nos últimos 40 anos. Cerca de um terço dos partos antes do tempo normal é representado por cesarianos ou partos induzidos, enquanto os dois terços restantes geralmente estão associados a duas complicações obstétricas: parto prematuro ou ruptura prematura das membranas.

Na verdade, o parto prematuro de bebês de baixo peso continua despontando como a principal causa de mortalidade infantil nos recém-nascidos, representando um dos grandes problemas de saúde pública também por resultar em deficiências graves e incapacitantes a longo prazo, como problemas neurológicos, cegueira e alterações respiratórias.

Estudos utilizando métodos estatísticos capazes de isolar e avaliar separadamente cada fator de risco tem identificado a doença periodontal severa estando associada à ocorrência de partos prematuros de bebês de baixo peso.

Offenbacher et al. (1996) selecionaram 124 mulheres grávidas em acompanhamento pré-natal ou até três dias após o parto e avaliaram diversos fatores de risco conhecidos para parto prematuro: abortos, número de filhos, idade cronológica no parto, raça, consumo de fumo, álcool e drogas, hipertensão, sífilis, herpes, vaginose e bacteriúria. Os autores realizaram, em todos os dentes das voluntárias, exame periodontal que incluía profundidade de sondagem, nível de inserção e sangramento à sondagem. Utilizando análise de regressão logística multivariada para a observação da associação dos diferentes fatores de risco com a ocorrência de parto prematuro, estes autores estimaram que a presença de doença periodontal destrutiva e, mais especificamente, da infecção microbiana associada a esta resultaria num risco 7.5 vezes maior de partos prematuros, mais ainda que a infecção periodontal pode ser responsável por cerca de 18% de todos os casos de partos prematuros, sendo um fator de risco mais forte do que o consumo de fumo ou álcool.

Dasanayake (1998) realizou outro trabalho de controle de casos com 55 mulheres que tiveram partos prematuros e 55 mulheres com parto normal que deram à luz num mesmo hospital da Tailândia no ano de 1988. Após avaliação de diversos fatores, como uso de fumo e álcool, idade, histórico de partos/aborto prévio e nível socioeconômico, as 110 mulheres receberam exames bucais com determinação da experiência e atividade de cárie (índice CPOD) e das condições periodontais (índice CPITN). A análise estatística considerou a estatura da mãe, a ausência de cuidados pré-natais e o número de sextantes periodontalmente saudáveis como fatores de risco independentes para parto prematuro, sendo este último de valor preditivo negativo, ao contrário dos demais. A ausência de cuidados pré-natais se mostrou o fator de risco mais forte, com 3.9 vezes mais chance de ocorrência de parto prematuro. Este autor comenta que a condição dental, representada pelo Índice CPOD, não foi associada à ocorrência de partos prematuros, como também não o foram o consumo do fumo e do álcool, estes primeiros possivelmente devido a influências culturais, representadas pelo reduzido uso, ou relato de uso, destas substâncias pelas mulheres tailandesas.

Davenport et al. (1998) confirmaram estes resultados em um estudo realizado na Inglaterra com 800 mulheres que deram à luz, 200 destas com parto prematuro e 600 com partos normais, ao determinarem que a presença de doença periodontal destrutiva representava um risco pelo menos três vezes maior de ocorrência de parto prematuro, porém os autores fazem uma ressalva com relação ao não-balanceamento racial da amostra, já que 54% das mulheres eram imigrantes com hábitos peculiares de sua cultura, como mascar fumo.

Esta possível associação entre a infecção periodontal e os partos prematuros tem sua explicação com base na ocorrência de eventos inflamatórios ou infecciosos no fluido e membranas coriônico-amnióticas. A importância desta inflamação das membranas é evidenciada pelo fato de que a vaginose, uma infecção Gram-negativa anaeróbia da vagina é associada à ocorrência de partos prematuros, sendo, inclusive, um dos mais fortes fatores de risco associados a estes.
Os mecanismos biológicos envolvem a ativação bacteriana da imunidade celular, com aumento da produção e secreção das citocinas inflamatórias, as quais podem desencadear o trabalho de parto prematuramente, uma vez que substâncias como a IL-1, IL-6 e TNF são potentes indutoras da síntese de prostaglandinas e do trabalho de parto.

A microbiota subgengival associada à doença periodontal destrutiva, como nos casos de vaginose, é predominantemente anaeróbia Gram-negativa, caracterizada pela produção de grande variedade de enzimas, toxinas e produtos do metabolismo, além das endotoxinas (LPS) componentes estruturais da parede bacteriana, que tem a capacidade de penetrar nos tecidos gengivais e estimular macrófagos e outras células do sistema inflamatório/imunológico a secretar diversas substâncias, incluindo IL-1, TNF, IL-6, metaloproteinases, como a colagenase e prostaglandinas como a PGE2. Quando estas substâncias são produzidas no local, em grande quantidade, podem ganhar a corrente circula¬tória e se disseminar por todo o corpo, como comenta Offenbacher (1996) em relação à elevação destas citocinas em pacientes com doença periodontal progressiva.

Por outro lado, as manipulações intra-bucais terapêuticas, exame e tratamentos odontológicos ou eventos do cotidiano, como mastigação e higiene bucal caseira, podem resultar em bacteremias significativas nos indi-víduos periodontalmente doentes, o que pode resultar em sensibilização dos monócitos circulantes, aumentando a síntese e secreção de citocinas inflamatórias na corrente sanguínea.

Collins et al. (1994) verificaram em hamsters fêmeas prenhas que a sensibilização subcutânea, por meio de injeções no dorso do animal, com periodontopatógenos como P. gingivalis provocava redução significativa no peso dos filhotes e estava associada a um aumento nos níveis de TNF e PGE2 no útero dos animais. Estes autores também relatam que a indução de periodontite nas fêmeas de hamster prenhas resultava no aumento dos níveis de PGE2 no líquido amniótico, estando associada à redução de cerca de 20% do peso dos filhotes.

Em humanos, Offenbacher et al. (1998) verificaram que o fluido gengival obtido de mães que tiveram parto prematuro apresentava quantidades significativamente maiores de PGE2 e, embora não significativa estatisticamente, também de 1L-1? do que mães que tiveram bebês em termo e peso normais. Além disso, as mulheres que tiveram bebês prematuros e de baixo peso também apresentavam maior severidade clínica da doença periodontal, e a placa subgengival destas mulheres mostrava maior prevalência de periodontopatógenos como A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis, B. forsythus e T denticola do que as mães do grupo controle, em que os bebês nasceram em termo e com peso normal.

Ainda que estas evidências apontem para uma relação significativa entre a ocorrência dos partos prematuros e a periodontite, são necessários estudos prospectivos com amostras grandes para a confirmação desta possível associação. Entretanto, fica claro que a manutenção da saúde bucal da mãe é fundamental para a sua própria saúde e saúde do feto.

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