Linfoma Não-Hodgkin com Recidiva no Sistema Nervoso Central: Relato de Caso

Linfoma Não-Hodgkin com Recidiva no Sistema Nervoso Central: Relato de Caso
NUTRICAO

 Resumo
Os linfomas não-Hodgkin (LNH) constituem um grupo de neoplasias que derivam da proliferação clonal de linfócitos T e B, sendo a maioria dos LNH originada de células do tipo B. Sendo uma das neoplasias mais frequentes e definidoras de AIDS (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida). Sua incidência de LNH B aumenta com a idade. Realizar uma breve revisão sobre Linfoma não Hodgkin e os benefícios do suporte nutricional, descrevendo o caso de um paciente adulto com 44 anos não aidético, que necessita de internação para tratamento das complicações relacionadas à doença.



Introdução
Os linfomas não-Hodgkin (LNH) constituem um grupo de neoplasias que derivam da proliferação clonal de linfócitos T e B. Esses tumores podem aparecer em nódulos linfáticos e sítios extranodais. A maioria dos LNH é originada de células do tipo B (1,2,3). Sendo uma das neoplasias mais frequentes e definidoras de AIDS (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida), estes pacientes apresentam um risco 60-100 vezes maior de desenvolver LNH.



Nas décadas de 70 e 80, a incidência de LNH aumentou em 1-2% anualmente sendo justificado pelo aumento da exposição aos fatores de risco, tais como drogas imunossupressoras, solventes orgânicos, herbicidas e agentes infecciosos (vírus da imunodeficiência humana (HIV) e da hepatite C); pelo aumento da sobrevida de pacientes com AIDS, ou com outras doenças neoplásicas, e pelo aumento da expectativa de vida da população (4). A manifestação clínica mais frequente é a adenomegalia periférica, os chamados "sintomas B" (febre > 38º C, sudorese noturna, perda ponderal superior a 10% nos últimos 6 meses).


Diversos estudos apontam que a incidência de LNH B aumenta com a idade (5), sendo este o pior prognóstico para a doença. Nos EUA, a média de idade na época do diagnóstico é de 60 anos, sendo que metade dos pacientes tem mais de 65 anos (6). O paciente estudado possui 44 anos no diagnóstico. Fatores que podem predispor a patologia: sedentarismo, obesidade, consumo de alimentos ricos em gorduras e frituras semanalmente, exposição à agentes químicos em indústria de Curtume de couro - cromo.


Neste estudo de caso, tem-se como objetivo realizar uma breve revisão sobre Linfoma não Hodgkin em paciente com HIV negativo e os benefícios do suporte nutricional, descrevendo o caso de um paciente adulto com 44 anos de idade, que necessitou de internação em um hospital público para o tratamento das complicações relacionadas à doença. Relato de caso Paciente masculino com 44 anos, branco, casado, funcionário de empresa de Curtume nos últimos 11 meses antecedentes as complicações relacionadas a patologia, Peso Usual 85 kg, altura estimada 1,72 cm, peso atual (PA) 60 kg, histórico de alimentação desequilibrada, sem consumo de álcool e fumo, residente em Canabarro, Teutônia - RS procura Unidade de Saúde para avaliação médica no inicio de janeiro de 2008, com febre, sudorese noturna e falta de ar, recebendo tratamento para Pontada Pneumonia e Bronquite.

Com continuação da sintomatologia inicia realização de exames de hematologia, RaioX e tomografias. No mês de janeiro é detectado possuir volumosas massas heterogênias no mediastino superior e hilos pulmonares com volumoso derrame pleural á esquerda em processo expansivo e possível indicação de Linfoma, assim é realizado exame citopatológico onde são encontrados aspectos compatíveis com Linfoma Difuso Não Hodgking. Realiza tratamento quimioterápico (QT) em abril, onde é realizada tomografia que revela acentuada regressão das lesões mediastinais e da efusão pleural esquerda.



Em julho é constatado aumento no volume cardíaco com infiltração intersticial difusa, relacionado ao espessamento das paredes brônquicas. Em agosto fica comprovado por ultra-sonografia abdominal total, o derrame pleural á esquerda e o desaparecimento da lesão hepática descrita no mês em janeiro, sendo o paciente encaminhado para cardiologista e comprovado a Hipertensão Arterial Pulmonar moderada (51mmhg), controlando desde o período o consumo alimentar de sódio.


Após tratamento de QT e Radioterapia (RXT), em outubro, o paciente sofre uma paralisia facial esquerda, onde exames de ressonância magnética do crânio não revelaram nenhum tipo de anormalidade, também neste período surgem os indícios da proliferação osteofitária difusa incipiente, com espaços vertebrais conservados e retificação da lordose fisiológica.



Em novembro surge a paraplegia dos membros inferiores, mas exames de TCT da coluna cervical não revelaram compressão no canal medular que justifique tal ocorrido, porem evidenciava atividade osteofitária com produção osteofítica, definindo a patologia como Linfoma Linfoblástico com recidiva no SNC (sistema nervoso central), com paraparesia + paraplegia nos Mis, evidenciando alterações degenerativas da coluna cervical conforme estudo da tomografia realizada. No inicio de dezembro é solicitada avaliação nutricional do paciente. Durante o período de internação recebe dieta hipossódica e neutropênica com combinações de preferências alimentares referentes ao sódio e perda gradativa de apetite.



Apresentava Peso 62 kg, %Perda Peso 27,05%; IMC de 21,45 kg/m² representando eutrofia conforme OMS 1995 e 1997. Seu Monitoramento Vital está demonstrado na tabela 1, onde apresenta oscilações frequentes, apresentado diurese normal e trânsito intestinal constipado. Exames de hematologia estão demonstrados na tabela 2. Os valores de plaquetas eram de 3.000 ul de plaquetas com frequente queda e dor nos membros inferiores (MIs) encontrava-se imunussuprimido em quarto privativo. Recebendo CHAD e plaquetas constantemente, assim obteve melhora das plaquetas em 220.000ul, com anemia pós QT, obtendo alta hospitalar com manutenção do peso, indicação e recebendo suplementação VO 2x/dia (produto de 31,5 g, contendo 110 Kcal, 18g de CH, 7,6 de Ptn, 1,0 de Gorduras totais, suplemento com PREBIO (FOS - frutooligossacarídeo e inulina) que contribui para a saúde do sistema digestivo, contendo 25 vitaminas e minerais. Isento de glúten e sacarose), para recuperação do peso alem de auxiliar no melhoramento no trato intestinal que se mantinha constantemente constipado e orientações sobre alimentação com fontes de ferro.

Tabela 1 - Monitoramento Vital ao longo da evolução do quadro, e diferentes internações:
1ª internação 2ª internação 3ª internação
Data 08/12/08 12/12 25/12 28/12/08 15/01/09 18/01/09 23/01/09
Pressão Arterial (PA) 120/80 120/80 120/70 80/40 80/40 100/60 90/60
Frequência Cardíaca (FC) 84 70 84 86 88 88 80
Frequência Respiratória (FC) 20 20 20 20 16 20 20
Temperatura (Tº) 38 º C 37º 36º 36.9º 37º 36º 36,4º
Saturação (SAT) 96% 96% 95% 95 % 95 % 96
Diurese S S S S S S S
Fezes N N N S S S S


Inicio de janeiro de 2009, o paciente retorna para tratamento QT, com quadro infeccioso resolvido, plaquetas de 3.4000ul e leve melhoramento da anemia referida anteriormente. Apresentando PA 60 Kg (perda de 2kg), com IMC de 20,76 Kg/m² representando eutrofia conforme OMS, alem de perda de apetite, constipado e prostrado. Familiar refere à não utilização do suplemento recomendado no período que paciente esteve em domicilio.


Recebe recomendação de dieta para neutropenia, hipossódica e hipercalórica com suplementação via oral (VO) 3x/dia (produto de 31,5 g, contendo 110 Kcal, 18g de CH, 7,6 de Ptn, 1,0 de Gorduras totais). Em avaliação nutricional, após duas semanas de internação, foi registrado aumento de peso (Peso atual 63,5 Kg), e trato intestinal regular. O Monitoramento Vital deste período, esta demonstrado na tabela 1; as eliminações fisiológicas (tratointestinal) presentes regularmente após o consumo regular do suplemento.



Pós QT permanece internado com pancitopenia severa, e recebendo CHAD + plaquetas diariamente, apresentando menos de 100 ul de plaquetas a 1.000 ul. Neste período foi oferecido ao paciente outro suplemento VO (fórmula para situações metabólicas especiais, enriquecida com nutrientes imunomoduladores como arginina, nucleotídeos, ácidos graxos w3 e fibras solúveis. Indicado para pacientes com resposta imunológica comprometida, contendo em 74g: 274 Kcal, 33g de CH, 17g de Ptn; 8,1 g de Gorduras Totais; 4,4g de Gordura Saturada, 19 mg de Colesterol; 3,0g de Fibras alimentares, 240 mg de Cálcio; 3,3 mg de ferro; 318mg de Sódio e 402mg de Potássio), porem sem aceitação, assim foi novamente disponibilizado o suplemento VO que tinha aceitação do paciente (2x/dia).


Com melhoramento do quadro apresentado, recebe alta hospitalar tendo 60,5Kg (perda de peso de 2 kg), perda de peso esta que ocorreu mesmo com a utilização regular do suplemento que o paciente aceitava. Vale ressaltar que o paciente teve excelente recuperação de peso quando não se encontrava em pancitopenia severa, assim recebe orientação para o consumo regular do suplemento VO em 2x/dia em domicilio.

Tabela 2 - Exames laboratoriais solicitados ao longo da evolução do quadro.

HEMOGRAMA DATA 08/12/08 11/12/08 25/12/08 08/01/09
Valor de referência
HEMÁCIAS 2,5 milhões/mm³ 2,8 milhões/mm³ 2,5 milhões/mm³ 3,8 milhões/mm³ 4,6 a 6,2 milhões/mm³
HEMOGLOBINA 6,7 g/dl 7,5 g/dl 6,9 g/dl 11,6 g/dl 13,5 a 18,0 g/dl
HEMATÓCRITO 20% 22,5% 21% 34,8% 38, 0 a 52, 0%
VCM 80 u³ 80 u³ 84 u³ 91,579 u³ 82 a 92 u³
HCM 27 pg 27 pg 28 pg 31 pg 28 a 32 pg
CHCM 34 g/dl 33 g/dl 33 g/dl 34 g/dl 32 a 32 g/dl
RDW 15,0% 15,3% 16,3% 11,0 a 15,0 %
SÉRIE BRANCA DATA 08/12/08 11/12/08 25/12/08
Valor de referência
LEUCÓCITOS 100% 100/mm³ 100% 3.100/mm³ 100% 4.700/mm³ 5.000 a 10.000 /mm³
MIELÓCITOS 0% 0/mm³ 2% 62/mm³ 2% 94/mm³ 0
METAMIELO. 0% 0/mm³ 0% 0/mm³ 5% 235/mm³ 0 BASTONETES 1% 1/mm³ 22% 682/mm³ 21% 987/mm³ 100 a 400
SEGMENTADOS 28% 28/mm³ 53% 1.643/mm³ 51% 2.397/mm³ 3.100 a 6.900
EOSINÓFILOS 6% 6/mm³ 1% 31/mm³ 2% 94/mm³ 100 a 400 BASÓFILOS 0% 0/mm³ 0% 0/mm³ 0% 0/mm³ 0 a 100
MONÓCITOS 22% 22/mm³ 17% 527/mm³ 10% 470/mm³ 200 a 800
LINFÓCITOS 43% 43/mm³ 5% 155/mm³ 9% 423/mm³ 1.000 a 3.000
PLASMÓCITOS 0% 0/mm³ 0% 0/mm³ 0% 0/mm³ 0 PLAQUETAS 3.000 /µl 125.000 /µl
PLAQUETAS 222.000 /µl 140.000 a 440.000
Plaquetas e BIOQUIMICA DO SANGUE DATA 30/11/08 11/12/08 24/12/08 25/12/09
Valor de referência
PLAQUETAS 112.000 /µl 52.000 /µl 222.000 /µl
CREATININA 1,8 mg/dl 0,9 mg/dl 1,3 mg/dl SÓDIO 136 mEq/l 139 mEq/l
POTÁSSIO 5,8 mEq/l 3,2 mEq/l
CÁLCIO 11,0 mg/dl
ALBUMINA
Atividade Coagulante 80% 48 %
Tempo de prótrombina (QUICK) 13,5 seg. 18,6 seg.
Ratio 1,13 1,55 R.N.I. 1,14 1,61 T.T.A.A 26 seg
Uréia 41 mg/dl



Com aplicação de questionário de frequência alimentar observou-se que o paciente apresentava hábitos alimentares onde consumia gorduras, frituras e refrigerante uma vez na semana, sedentário, sem consumo de fumo, álcool e doces em geral. Discussão O linfoma linfoblástico (LLB) é uma neoplasia maligna de linfócitos precursores (B, T ou células NK, Esses tumores podem aparecer em nódulos linfáticos e sítios Extranodais, sendo os principais representantes das neoplasias linfóides e tendo origem em células B, células T ou células natural killer (NK) (1,2,3).

As neoplasias originárias de células da linhagem dos linfócitos B possuem uma incidência muito maior quando comparadas as neoplasias de células T(4). Existe uma carência de registros e dados epidemiológicos sobre a incidência de linfoma não Hodgkin e outros tipos de câncer no Brasil. A radioterapia, associada ou não a outros tratamentos, geralmente é a terapia escolhida em boa percentagem dos casos. A literatura indica que parte de mulheres tratadas em estágio inicial com radioterapia podem desenvolver, entre 5 a 10 anos após o tratamento, doenças cardíacas radioinduzidas, dentre as quais: pericardite, arritmias e infarto do miocárdio (7).


Efeitos colaterais da quimioterapia estão relacionados à destruição de células saudáveis que estão em mitose, e incluem: toxicidade hematológica, com depressão da medula óssea, e é manifestada por leucopenia, manifestada através de náuseas, vômitos, mucosite, anorexia, diarréia e constipação; toxicidades cardíaca, hepática, pulmonar, neurológica, vesical/renal; alterações metabólicas, como hipomagnesemia, hiponatremia, hipercalcemia e hiperuricemia; toxicidade dermatológica, com alterações nas unhas, alopecia, eritema, urticária, hiperpigmentação e fotossensibilidade; reações alérgicas e anafilaxia.


O paciente estudado desenvolveu hipertensão em torno de um mês após o tratamento, alem de apresentar-se frequentemente constipado (8). Manifestação clínica frequente é a adenomegalia periférica, os chamados "sintomas B" (febre > 38º C, sudorese noturna, perda ponderal superior a 10% nos últimos 6 meses) tendo relação com pior prognóstico da doença. Estudos apontam que a incidência de LNH B aumenta com a idade (5), sendo este o pior prognóstico para a doença (9). Os LNH também podem resultar do tratamento contra certos cancros, nomeadamente leucemias, devido ao uso de quimioterapia (especialmente como agentes alquilantes) e radioterapia.



As leucemias são afecções malignas, caracterizada pela proliferação intensa e desordenada dos leucócitos e seus precursores no sangue e medula óssea, acometendo mais crianças e adultos jovens. Além da proliferação local de células leucêmicas, as lesões do Sistema Nervoso Central (SNC) podem ocorrer por hemorragias, devido à redução do número de plaquetas, pela presença de infecções oportunistas ou pelo desenvolvimento de síndrome paraneoplásica, desenvolvendo-se o quadro de mielopatia transversa com perda das funções motora, sensitiva e vegetativa abaixo da lesão.


O paciente desenvolveu este quadro sem apresentar a lesão em questão. A instalação pode ser de modo abrupto ou insidioso, na fase inicial ou recidiva da doença. As manifestações clínicas são atípicas podendo dificultar o diagnóstico, levando a suposição enganosa, durante a primeira avaliação clínica (10). Em menos de 1% há envolvimento primário da medula espinhal, com manifestações de mielopatia, fraqueza muscular e déficit sensitivo (11).

Analisando o local de trabalho, na indústria de Curtume o problema encontrado é a toxicidade do metal cromo, que pode ser um fator à predisposição ao câncer de pulmão (12,13). Os empregados dos curtumes são muito prejudicados, pois convivem diariamente com o cromo, além de outros compostos nocivos, desenvolvendo alergias na pele, bronquites, síndrome metabólica e rinite alérgica e grandes quantidades podem desenvolver riscos de desenvolvimento de câncer de pulmão e afetar o sistema imunológico, entre outros, podendo ao longo dos anos causarem falência de órgãos, como os rins, e até levar à morte, além de causar hipertensão entre os trabalhadores de curtimento de couro (14,15).


Conclusão

Os LNH constituem um grupo de neoplasias originadas normalmente em células do tipo B, mais frequentes em pacientes com AIDS. A média de idade na época do diagnóstico é de 60 anos. Dificultando o diagnostico da doença a sintomatologia febre > 38º C, sudorese noturna, falta de ar; parecida com patologias comuns. O fato de o paciente ter 44 anos é determinado como pouco frequente para esta faixa etária.



A possível causa da patologia pode estar ligada vários fatores: sedentarismo, obesidade, o consumo de alimentos ricos em gorduras e frituras semanalmente e exposição a agentes químicos em indústria de Curtume. Na avaliação nutricional, o suplemento oferecido auxiliou na diminuição da perda e recuperação do peso, além de melhoramento no transito intestinal do mesmo enquanto na utilização do suplemento.


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Josi Raquel Heinen
JOSI RAQUEL HEINEN NUTRICIONISTA FORMADA EM 15 DE AGOSTO DE 2009 ATUAÇÃO PROFISSIONAL: PREFEITURA MUNICIPAL DE MATO LEITÃO/RS - SECRETARIA DA SAÚDE E EDUCAÇÃO - 20 HORAS SEMANAIS PREFEITURA DE NOVO XINGU - RS - SECRETARIA DA SAÚDE E EDUCAÇÃO - 20 HORAS SEMANAIS PREFEITURA DE NONOAI/RS - SECRETARIA DA EDUCAÇÃO - 40 HORAS
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