Cirrose e Encefalopatia hepática

Cirrose e Encefalopatia hepática
NUTRICAO

Segundo Jorge (2001), a cirrose hepática pode ser definida anatomicamente como um processo difuso de fibrose e formação de nódulos no fígado, acompanhando-se frequentemente de necrose hepatocelular, com etiologia variada.


Suas principais manifestações clínicas variam de alterações laboratoriais isoladas e silentes até uma falência hepática dramática e rapidamente progressiva. Esse espectro amplo reflete em parte um grande número de processos fisiopatológicos que podem lesar o fígado, e em parte a grande capacidade de reserva do órgão.


Encefalopatia hepática é uma síndrome neuropsiquiátrica complexa, decorrente da insuficiência hepática aguda ou crônica, associada à hiperamonemia. Ocorre inibição nervosa, com distúrbio da função neuromuscular, clinicamente reversível, associada a lesões anatômicas não reversíveis no sistema nervoso central.


Acredita-se que sua causa seja multifatorial, dependente da ruptura da barreira hematoencefálica (junções rígidas entre as células endoteliais que compõem os capilares cerebrais), ao sofrer ação de componentes bioquímicos com passagem de substâncias para o sangue.


O que torna os neurônios expostos às substâncias tóxicas circulantes, que em situações normais não ultrapassariam esta barreira. É comum a retenção de sódio intracelular, com comprometimento da bomba de sódio/potássio e inibição da enzima Na-K-ATPase das células cerebrais, ocasionando edema cerebral.


A utilização de dietas enterais ou orais (quando a situação do paciente permitir) enriquecidas com aminoácidos de cadeia ramificada (AACR) pode levar à melhora da encefalopatia.


É muito comum a presença de desnutrição calórico-proteica nos hepatopatas, tornando necessário estimar de forma cuidadosa as necessidades proteicas e energéticas deste pacientes, lembrando que a maioria apresenta-se hipometabólica, sendo uma minoria, hipermetabólica. O qual parece ser indicador de doentes de alto risco, com maior grau de desnutrição, alterações hemodinâmicas, ascite, carcinoma hepatocelular e pior evolução pós-transplante.

Os pacientes devem ser avaliados segundo a escala de Child, a qual apresenta importância prognóstica na cirrose, além de ser o preditor de hemorragia digestiva alta:


Classificação de Child
I II III
Encefalopatia: Ausente; Leve-moderada; Grave ou coma
Ascite: Ausente; Pequena-média (facilmente controlável); Volumosa ou refratária
Albumina > 3,5 3 – 3,5 <3
Bilirrubina < 2 2 - 3 > 3
Estado nutricional: Excelente; Bom; Desnutrição
Adaptado de Knobel (2005).


Os pacientes com ascite e anasarca devem receber dietas com restrição de sal, recebendo no máximo cerca de 4g de sal/dia.


As necessidades nutricionais podem ser calculadas de acordo com os seguintes parâmetros:
Condições clínicas Kcal/Kg peso Ptn ou aas (g/Kg/dia)
Hepatites 25 a 30 Kcal/dia 0,8g
1 a 1,5 (pacientes cirúrgicos)
Cirrose compensada 35 - 40 1,5


A via enteral está indicada quando a via oral não é possível, e os cateteres de calibre mais fino são os mais indicados, pois podem ser utilizados mesmo na presença de varizes esofagianas, exceto na vigência de sangramento ativo. Recomenda-se o posicionamento do cateter na alça jejunal, caso o paciente apresente confusão mental, para minimizar os riscos de broncoaspiração.


Deve-se ter cuidado com a infusão gravitacional, para não causar desconforto no paciente, principalmente se o paciente apresentar ascite. Os cateteres de gastrostomia e jejunostomia devem ser evitados nos pacientes com ascite pelo risco aumentando de peritonite.


A nutrição parenteral está indicada na impossibilidade de usar a via digestiva, e as calorias não proteicas devem ser administradas de acordo com a tolerância do paciente. No caso de encefalopatia, pode-se indicar solução endovenosa rica em AACR.


O uso de TCL, como lipídio, é bem tolerado, exceto na insuficiência hepática que cursa com hipertrigliceridemia ou hiperlipidemia, devendo-se nesses casos, priorizar ácidos graxos essenciais. A infusão de 1000 ml/semana de emulsão lipídica (TCL) é capaz de prevenir tal situação.

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