Persistência do Canal Arterial (PCA)

Persistência do Canal Arterial (PCA)
FISIOTERAPIA
O canal arterial (ducto arterioso) é um canal vascular normal durante a vida intrauterina, que corre entre a bifurcação da artéria pulmonar e a aorta, distal à artéria subclávia esquerda. Seu fechamento funcional ocorre em tomo de 12 horas de vida, enquanto o fechamento anatômico se completa dentro de 14 a 21 dias após o nascimento. Entretanto, a PCA é ocorrência comum em recém-nascido pré-termo, principalmente com idade gestacional inferior a 30 semanas.

Durante a vida fetal a direção do shunt da direita para a esquerda deve-se a elevada resistência vascular pulmonar e a baixa resistência vascular sistêmica. Na primeira respiração, ocorre aumento do fluxo sanguíneo pulmonar de 10% para 100% do débito do VD, devido à diminuição da resistência vascular pulmonar. Com a respiração o oxigênio aumenta, com isso ocorre vasodilatação pulmonar. Assim as pressões pulmonares e sistêmicas equilibram-se, deixando de haver shunt. A constrição do canal arterial determina a separação das duas circulações. Certos mecanismos influem neste fechamento: elevação da pressão arterial de oxigênio e diminuição das prostaglandinas. O oxigênio atua como constritor do canal arterial e sem as prostaglandinas não haverá efeito relaxante.

Quando há um canal arterial patente, o fluxo desvia-se da aorta para a artéria pulmonar. A PCA é mais comum em mulheres e possui uma associação com rubéola congênita. Ao contrário do prematuro, um recém-nascido a termo quando apresenta PCA, geralmente possui esta estrutura com alterações em sua anatomia. Desta forma, uma PCA persistindo mais do que uma semana em neonatos a termo, raramente fechará espontaneamente ou com medidas farmacológicas. Por outro lado, a PCA no prematuro responde melhor a esta terapêutica e, em alguns casos, fecha espontaneamente.

A quantidade do desvio de sangue da aorta para a artéria pulmonar vai depender do comprimento e do diâmetro do conduto e das diferenças de pressão entre as duas circulações. A imaturidade está diretamente relacionada à incidência de PCA. Em PCAs de pequeno tamanho, as pressões em AD, VD e artéria pulmonar são normais. Por outro lado, em ductos grandes, cerca de 70% do débito cardíaco (DC) do VE pode atingir a circulação pulmonar.

Quando o canal mantém-se aberto, ocorre shunt da aorta para a artéria pulmonar, podendo diminuir a perfusão de vários órgãos. Além de aumento do retorno sanguíneo para o AE, podendo levar a uma congestão pulmonar e edema.

Manifestações Clínicas

No PCA amplo encontraremos: pulsos rápidos e de amplitude aumentada; pressão arterial divergente à custa de diastólica, que será baixa.

Ao exame físico encontraremos: precórdio hiperdinâmico; sopro sistólico principalmente em região infraclavicular esquerda com irradiação para o dorso; Tardiamente o sopro torna-se contínuo e mais intenso – sopro em maquinaria; Com a resistência pulmonar maior que a sistêmica ocorrerá uma reversão do fluxo pelo ducto, com surgimento de cianose nos membros inferiores.


Diagnóstico


Ao raio-x encontraremos, nos shunts maiores, aumento das câmaras esquerdas, da trama vascular pulmonar e da aorta ascendente.

Ao ecocardiograma veremos alteração da relação átrio esquerdo/raiz da aorta. Quando esse valor for superior a 1,5/1 é reflexo de um aumento atrial esquerdo secundário a um shunt esquerdo-direito importante.

No ECG, quando existir um shunt importante, mostrará sobrecarga biventricular ou com predomínio de VD.

Tratamento

A conduta sempre visa o fechamento do canal arterial, ou cirurgicamente ou por meio de cateterismo. Mesmo os pequenos canais arteriais devem ser fechados para prevenção de endarterite infecciosa, uma complicação grave que se encontra associada à trombose e êmbolos pulmonares e sistêmicos. A insuficiência cardíaca deve ser controlada farmacologicamente. A mortalidade operatória é muito baixa. A indicação cirúrgica é para todo paciente, antes de seu primeiro ano de vida. A presença de hipertensão pulmonar não é uma contraindicação caso fique provado, ao cateterismo, que o desvio, esquerdo-direita ainda se mantém. A indometacina (inibidor da prostaglandina El) pode ser empregada em prematuros, reduzindo a vasodilatação. Caso esta terapêutica não obtenha sucesso, é recomendado o fechamento cirúrgico.

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