O que é angina do peito?

A angina do peito é um complexo sintomático da cardiopatia coronariana que se caracteriza por ataques paroxísticos de dor torácica, subesternal e precordial, causada pela isquemia miocárdica, que pode induzir ao infarto. Sua lesão é reversível e passageira. A angina é dividida em três tipos: Estável, prinzmetal e instável. Elas não são totalmente distintas podendo apresentar características umas das outras. Todas são produzidas por estreitamentos coronários fixos e espasmos vasculares variáveis.
Angina Estável ou Doença Arterial Coronária (DAC) crônica
É a forma mais comum de angina e também chamada de ”angina típica”. Ela se caracteriza clinicamente pela angina desencadeada aos esforços, que piora de forma gradual e que melhora com o repouso e com uso de nitratos. Tem duração em média de 5 minutos. Ocorrerá obstrução fixa no sistema coronariano (troncos principais), representado por lesão aterosclerótica, causando déficit de suprimento sanguíneo e de oxigênio ao miocárdio.
A angina pode ser gerada também por desequilíbrios de demanda. As lesões ateroscleróticas serão evidentes quando a alteração do fluxo sanguíneo coronariano for superior aos mecanismos de reserva miocárdica (a partir de 75% de obstrução do vaso coronariano). As anastomoses intercoronárias acontecem e evitam o infarto agudo, mas as lesões oclusivas podem causar tardiamente necroses miocárdicas.
O fenômeno “warm-up” acontece quando um paciente desenvolve angina num certo nível de esforço e após repetir o mesmo nível de esforço o episódio anginoso não se repete, devido a um pré-condicionamento. Este fenômeno é evidente na angina estável.
Manifestações clínicas
Manifesta-se com paroxismos de dor relacionados com o exercício e aliviados com o repouso. A dor induzida pelo esforço mostra que a demanda metabólica estará aumentada, e será associada à frequência cardíaca elevada, a contratilidade miocárdica e a pressão arterial também elevada.
Diagnóstico
Deve-se, antes de tudo, fazer o diagnóstico diferencial de Refluxo gastroesofagiano, espasmo esofagiano, síndrome de tietze, radiculite cervical, dores músculo esqueléticas, cólica biliar, pericardite aguda, trombo embolismo pulmonar (TEP), Hipertensão Pulmonar, IAM e Síndrome X.
Ao ECG associado ao teste ergométrico (TE), metade dos pacientes apresenta traçado normal. Pacientes de alto risco apresentaram: Depressão de ST maior ou igual a 2,0 mm no teste ergométrico; depressão maior que 1 mm no primeiro estágio do teste; depressão de ST em várias derivações; persistência por mais de 5 minutos das alterações do ST durante a recuperação. A carga máxima utilizada no TE tem que ser menor que 4 MET (Consumo de O2 Máximo obtido durante o exercício).
A Cintilografia Miocárdica faz um diagnóstico superior ao teste ergométrico convencional isolado, aumentando sua sensibilidade e especificidade. Deve ser indicado nos casos que deixa dúvidas.
O ecocardiograma, por ser um método não invasivo e barato para a avaliação da função ventricular global e segmentar do miocárdio é de grande utilidade. Usado também para avaliar lesões valvares associadas.
A Coronariografia deve ser realizada apenas se algum dos critérios de alto risco estiver presente. Pacientes com angina estável que foram enviados para coronariografia, 25% apresentaram doença uni, bi e triarterial respectivamente. Apenas 5% possuíram lesão de tronco e quase 15% não apresentaram lesão detectável.
Tratamento
Os objetivos principais do tratamento seriam: prevenir o infarto do miocárdio, reduzir a mortalidade, reduzir os sintomas e a ocorrência da isquemia miocárdica, propiciando melhor qualidade de vida. É muito importante a orientação dietética e a atividade física.
A utilização de antiagregantes plaquetários, hipolipemiantes, em especial as estatinas, bloqueadores betadrenérgicos e inibidores da enzima conversora de angiotensina, irão reduzir a incidência de infarto e aumentar a sobrevida, enquanto os nitratos, antagonistas dos canais de cálcio e trimetazidina reduzirão os sintomas e os episódios de isquemia miocárdica, melhorando a qualidade de vida dos pacientes.
A aspirina ou ácido acetil salicílico é o antiagregante plaquetário de preferência, com exceção dos casos de contraindicação como a alergia ou intolerância, o sangramento ativo, a hemofilia, a úlcera péptica ativa ou alta probabilidade de sangramento gastrointestinal ou gênito-urinário. Quando ocorre contraindicação absoluta ao uso de aspirina os derivados tienopiridínicos são indicados. São também associados à aspirina, os anticoagulantes são indicados quando houver presença de alto risco trombótico, podendo ser usado associado à aspirina e especialmente após infarto do miocárdio. Pelas modificações da atividade fibrinolítica no plasma sanguíneo em pacientes com doença coronariana crônica o incentivo à realização de estudos que incluam os anticoagulantes orais na prevenção de eventos isquêmicos agudos é bem-vindo.
Pacientes de alto risco são beneficiados pela associação de aspirina com warfarina, na prevenção do infarto agudo do miocárdio e da mortalidade cardiovascular. Deve-se ter cuidado, pois a warfarina aumenta a incidência de acidente vascular cerebral hemorrágico e seu uso deve ser restrito aos pacientes com elevado risco trombótico, como quando, por exemplo, há episódios repetidos de acidente vascular cerebral ou periférico. A warfarina pode ser considerada substituta da aspirina.
De acordo com estudos, a redução dos níveis séricos de colesterol diminui a incidência de doença arterial coronariana. Em estudos de prevenção secundária, a redução da LDL-c com agentes hipolipemiantes diminuiu o risco de eventos coronarianos em pacientes com doença arterial coronariana. Por isso a importância do uso de agentes hipolipemiantes.
As estatinas constituem a melhor opção terapêutica para o controle dos níveis séricos da LDL-c, sendo o medicamento de escolha para se reduzir o LDL-c em adultos. O tratamento deverá ser seguido por tempo indeterminado.
O ezetimibe age inibindo a absorção do colesterol nas vilosidades intestinais, inibindo a enzima A-CAT (acetil-coenzima-A, acilcolesterol-transferase). Ele reduz em até 20% o LDL-c e o colesterol total, possuindo ação intensamente sinérgica, (quando usado associadamente às estatinas em suas doses menores), levando a redução de até 50 a 60% no LDL-C. Existem situações nas quais o ezetimibe pode ser alternativa interessante, como, por exemplo, quando há intolerância à estatina e essa tem que ser reduzida, situação na qual a estatina pode ser associada com ezetimibe, ou nos casos em que as estatinas, fibratos e o ácido nicotínico não são tolerados pelo paciente.
Os bloqueadores betadrenérgicos são os fármacos de primeira escolha no tratamento da DAC, pois reduzem a isquemia e a angina do peito. Seu uso precoce, após o infarto do miocárdio, reduz a mortalidade cardíaca, e esses benefícios se estendem quando a terapêutica é mantida após a alta hospitalar.
Os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECAs) melhoram o perfil hemodinâmico, a perfusão subendocárdica e a estabilização de placas ateroscleróticas. O benefício dos IECAs é demonstrado mesmo em população com DAC considerada de risco menor. São geralmente indicados quando há disfunção ventricular e/ou insuficiência cardíaca e/ou diabetes mellitus.
Os antagonistas dos canais de cálcio estão indicados na angina estável vasoespástica.
Os nitratos sublinguais de ação rápida têm efeitos farmacológicos imediatos (1 a 3 minutos após a sua dissolução) e os efeitos vasodilatadores duram durante 30 a 45 minutos. Seu uso também é de primeira opção pelo efeito imediato. Ele causa venodilatação, redução da pós-carga e dilatação coronariana. Nitratos de ação prolongada orais devem ser utilizados para o tratamento dos pacientes que continuam sintomáticos mesmo com o uso de bloqueadores betadrenérgicos e/ou antagonistas dos canais de cálcio. Nitratos de ação prolongada transdérmicos devem ser usados em situações agudas como no perioperatório de cirurgia não cardíaca.
Angina Estável ou Doença Arterial Coronária (DAC) crônica
É a forma mais comum de angina e também chamada de ”angina típica”. Ela se caracteriza clinicamente pela angina desencadeada aos esforços, que piora de forma gradual e que melhora com o repouso e com uso de nitratos. Tem duração em média de 5 minutos. Ocorrerá obstrução fixa no sistema coronariano (troncos principais), representado por lesão aterosclerótica, causando déficit de suprimento sanguíneo e de oxigênio ao miocárdio.
A angina pode ser gerada também por desequilíbrios de demanda. As lesões ateroscleróticas serão evidentes quando a alteração do fluxo sanguíneo coronariano for superior aos mecanismos de reserva miocárdica (a partir de 75% de obstrução do vaso coronariano). As anastomoses intercoronárias acontecem e evitam o infarto agudo, mas as lesões oclusivas podem causar tardiamente necroses miocárdicas.
O fenômeno “warm-up” acontece quando um paciente desenvolve angina num certo nível de esforço e após repetir o mesmo nível de esforço o episódio anginoso não se repete, devido a um pré-condicionamento. Este fenômeno é evidente na angina estável.
Manifestações clínicas
Manifesta-se com paroxismos de dor relacionados com o exercício e aliviados com o repouso. A dor induzida pelo esforço mostra que a demanda metabólica estará aumentada, e será associada à frequência cardíaca elevada, a contratilidade miocárdica e a pressão arterial também elevada.
Diagnóstico
Deve-se, antes de tudo, fazer o diagnóstico diferencial de Refluxo gastroesofagiano, espasmo esofagiano, síndrome de tietze, radiculite cervical, dores músculo esqueléticas, cólica biliar, pericardite aguda, trombo embolismo pulmonar (TEP), Hipertensão Pulmonar, IAM e Síndrome X.
Ao ECG associado ao teste ergométrico (TE), metade dos pacientes apresenta traçado normal. Pacientes de alto risco apresentaram: Depressão de ST maior ou igual a 2,0 mm no teste ergométrico; depressão maior que 1 mm no primeiro estágio do teste; depressão de ST em várias derivações; persistência por mais de 5 minutos das alterações do ST durante a recuperação. A carga máxima utilizada no TE tem que ser menor que 4 MET (Consumo de O2 Máximo obtido durante o exercício).
A Cintilografia Miocárdica faz um diagnóstico superior ao teste ergométrico convencional isolado, aumentando sua sensibilidade e especificidade. Deve ser indicado nos casos que deixa dúvidas.
O ecocardiograma, por ser um método não invasivo e barato para a avaliação da função ventricular global e segmentar do miocárdio é de grande utilidade. Usado também para avaliar lesões valvares associadas.
A Coronariografia deve ser realizada apenas se algum dos critérios de alto risco estiver presente. Pacientes com angina estável que foram enviados para coronariografia, 25% apresentaram doença uni, bi e triarterial respectivamente. Apenas 5% possuíram lesão de tronco e quase 15% não apresentaram lesão detectável.
Tratamento
Os objetivos principais do tratamento seriam: prevenir o infarto do miocárdio, reduzir a mortalidade, reduzir os sintomas e a ocorrência da isquemia miocárdica, propiciando melhor qualidade de vida. É muito importante a orientação dietética e a atividade física.
A utilização de antiagregantes plaquetários, hipolipemiantes, em especial as estatinas, bloqueadores betadrenérgicos e inibidores da enzima conversora de angiotensina, irão reduzir a incidência de infarto e aumentar a sobrevida, enquanto os nitratos, antagonistas dos canais de cálcio e trimetazidina reduzirão os sintomas e os episódios de isquemia miocárdica, melhorando a qualidade de vida dos pacientes.
A aspirina ou ácido acetil salicílico é o antiagregante plaquetário de preferência, com exceção dos casos de contraindicação como a alergia ou intolerância, o sangramento ativo, a hemofilia, a úlcera péptica ativa ou alta probabilidade de sangramento gastrointestinal ou gênito-urinário. Quando ocorre contraindicação absoluta ao uso de aspirina os derivados tienopiridínicos são indicados. São também associados à aspirina, os anticoagulantes são indicados quando houver presença de alto risco trombótico, podendo ser usado associado à aspirina e especialmente após infarto do miocárdio. Pelas modificações da atividade fibrinolítica no plasma sanguíneo em pacientes com doença coronariana crônica o incentivo à realização de estudos que incluam os anticoagulantes orais na prevenção de eventos isquêmicos agudos é bem-vindo.
Pacientes de alto risco são beneficiados pela associação de aspirina com warfarina, na prevenção do infarto agudo do miocárdio e da mortalidade cardiovascular. Deve-se ter cuidado, pois a warfarina aumenta a incidência de acidente vascular cerebral hemorrágico e seu uso deve ser restrito aos pacientes com elevado risco trombótico, como quando, por exemplo, há episódios repetidos de acidente vascular cerebral ou periférico. A warfarina pode ser considerada substituta da aspirina.
De acordo com estudos, a redução dos níveis séricos de colesterol diminui a incidência de doença arterial coronariana. Em estudos de prevenção secundária, a redução da LDL-c com agentes hipolipemiantes diminuiu o risco de eventos coronarianos em pacientes com doença arterial coronariana. Por isso a importância do uso de agentes hipolipemiantes.
As estatinas constituem a melhor opção terapêutica para o controle dos níveis séricos da LDL-c, sendo o medicamento de escolha para se reduzir o LDL-c em adultos. O tratamento deverá ser seguido por tempo indeterminado.
O ezetimibe age inibindo a absorção do colesterol nas vilosidades intestinais, inibindo a enzima A-CAT (acetil-coenzima-A, acilcolesterol-transferase). Ele reduz em até 20% o LDL-c e o colesterol total, possuindo ação intensamente sinérgica, (quando usado associadamente às estatinas em suas doses menores), levando a redução de até 50 a 60% no LDL-C. Existem situações nas quais o ezetimibe pode ser alternativa interessante, como, por exemplo, quando há intolerância à estatina e essa tem que ser reduzida, situação na qual a estatina pode ser associada com ezetimibe, ou nos casos em que as estatinas, fibratos e o ácido nicotínico não são tolerados pelo paciente.
Os bloqueadores betadrenérgicos são os fármacos de primeira escolha no tratamento da DAC, pois reduzem a isquemia e a angina do peito. Seu uso precoce, após o infarto do miocárdio, reduz a mortalidade cardíaca, e esses benefícios se estendem quando a terapêutica é mantida após a alta hospitalar.
Os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECAs) melhoram o perfil hemodinâmico, a perfusão subendocárdica e a estabilização de placas ateroscleróticas. O benefício dos IECAs é demonstrado mesmo em população com DAC considerada de risco menor. São geralmente indicados quando há disfunção ventricular e/ou insuficiência cardíaca e/ou diabetes mellitus.
Os antagonistas dos canais de cálcio estão indicados na angina estável vasoespástica.
Os nitratos sublinguais de ação rápida têm efeitos farmacológicos imediatos (1 a 3 minutos após a sua dissolução) e os efeitos vasodilatadores duram durante 30 a 45 minutos. Seu uso também é de primeira opção pelo efeito imediato. Ele causa venodilatação, redução da pós-carga e dilatação coronariana. Nitratos de ação prolongada orais devem ser utilizados para o tratamento dos pacientes que continuam sintomáticos mesmo com o uso de bloqueadores betadrenérgicos e/ou antagonistas dos canais de cálcio. Nitratos de ação prolongada transdérmicos devem ser usados em situações agudas como no perioperatório de cirurgia não cardíaca.

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