A angina do peito é um complexo sintomático da cardiopatia coronariana que se caracteriza por ataques paroxísticos de dor torácica, subesternal e precordial, causada pela isquemia miocárdica, que pode induzir ao infarto. Sua lesão é reversível e passageira. A angina é dividida em três tipos: Estável, prinzmetal e instável. Elas não são totalmente distintas podendo apresentar características umas das outras. Todas são produzidas por estreitamentos coronários fixos e espasmos vasculares variáveis.

Angina Estável ou Doença Arterial Coronária (DAC) crônica
É a forma mais comum de angina e também chamada de ”angina típica”. Ela se caracteriza clinicamente pela angina desencadeada aos esforços, que piora de forma gradual e que melhora com o repouso e com uso de nitratos. Tem duração em média de 5 minutos. Ocorrerá obstrução fixa no sistema coronariano (troncos principais), representado por lesão aterosclerótica, causando déficit de suprimento sanguíneo e de oxigênio ao miocárdio.

 A angina pode ser gerada também por desequilíbrios de demanda. As lesões ateroscleróticas serão evidentes quando a alteração do fluxo sanguíneo coronariano for superior aos mecanismos de reserva miocárdica (a partir de 75% de obstrução do vaso coronariano). As anastomoses intercoronárias acontecem e evitam o infarto agudo, mas as lesões oclusivas podem causar tardiamente necroses miocárdicas.

O fenômeno “warm-up” acontece quando um paciente desenvolve angina num certo nível de esforço e após repetir o mesmo nível de esforço o episódio anginoso não se repete, devido a um pré-condicionamento. Este fenômeno é evidente na angina estável.

Manifestações clínicas
Manifesta-se com paroxismos de dor relacionados com o exercício e aliviados com o repouso. A dor induzida pelo esforço mostra que a demanda metabólica estará aumentada, e será associada à frequência cardíaca elevada, a contratilidade miocárdica e a pressão arterial também elevada.

Diagnóstico
Deve-se, antes de tudo, fazer o diagnóstico diferencial de Refluxo gastroesofagiano, espasmo esofagiano, síndrome de tietze, radiculite cervical, dores músculo esqueléticas, cólica biliar, pericardite aguda, trombo embolismo pulmonar (TEP), Hipertensão Pulmonar, IAM e Síndrome X.

Ao ECG associado ao teste ergométrico (TE), metade dos pacientes apresenta traçado normal. Pacientes de alto risco apresentaram: Depressão de ST maior ou igual a 2,0 mm no teste ergométrico; depressão maior que 1 mm no primeiro estágio do teste; depressão de ST em várias derivações; persistência por mais de 5 minutos das alterações do ST durante a recuperação. A carga máxima utilizada no TE tem que ser menor que 4 MET (Consumo de O2 Máximo obtido durante o exercício).

A Cintilografia Miocárdica faz um diagnóstico superior ao teste ergométrico convencional isolado, aumentando sua sensibilidade e especificidade. Deve ser indicado nos casos que deixa dúvidas.

O ecocardiograma, por ser um método não invasivo e barato para a avaliação da função ventricular global e segmentar do miocárdio é de grande utilidade. Usado também para avaliar lesões valvares associadas.

A Coronariografia deve ser realizada apenas se algum dos critérios de alto risco estiver presente. Pacientes com angina estável que foram enviados para coronariografia, 25% apresentaram doença uni, bi e triarterial respectivamente. Apenas 5% possuíram lesão de tronco e quase 15% não apresentaram lesão detectável.

Tratamento
Os objetivos principais do tratamento seriam: prevenir o infarto do miocárdio, reduzir a mortalidade, reduzir os sintomas e a ocorrência da isquemia miocárdica, propiciando melhor qualidade de vida. É muito importante a orientação dietética e a atividade física.

A utilização de antiagregantes plaquetários, hipolipemiantes, em especial as estatinas, bloqueadores betadrenérgicos e inibidores da enzima conversora de angiotensina, irão reduzir a incidência de infarto e aumentar a sobrevida, enquanto os nitratos, antagonistas dos canais de cálcio e trimetazidina reduzirão os sintomas e os episódios de isquemia miocárdica, melhorando a qualidade de vida dos pacientes.

A aspirina ou ácido acetil salicílico é o antiagregante plaquetário de preferência, com exceção dos casos de contraindicação como a alergia ou intolerância, o sangramento ativo, a hemofilia, a úlcera péptica ativa ou alta probabilidade de sangramento gastrointestinal ou gênito-urinário. Quando ocorre contraindicação absoluta ao uso de aspirina os derivados tienopiridínicos são indicados. São também associados à aspirina, os anticoagulantes são indicados quando houver presença de alto risco trombótico, podendo ser usado associado à aspirina e especialmente após infarto do miocárdio. Pelas modificações da atividade fibrinolítica no plasma sanguíneo em pacientes com doença coronariana crônica o incentivo à realização de estudos que incluam os anticoagulantes orais na prevenção de eventos isquêmicos agudos é bem-vindo.

Pacientes de alto risco são beneficiados pela associação de aspirina com warfarina, na prevenção do infarto agudo do miocárdio e da mortalidade cardiovascular. Deve-se ter cuidado, pois a warfarina aumenta a incidência de acidente vascular cerebral hemorrágico e seu uso deve ser restrito aos pacientes com elevado risco trombótico, como quando, por exemplo, há episódios repetidos de acidente vascular cerebral ou periférico. A warfarina pode ser considerada substituta da aspirina.

De acordo com estudos, a redução dos níveis séricos de colesterol diminui a incidência de doença arterial coronariana. Em estudos de prevenção secundária, a redução da LDL-c com agentes hipolipemiantes diminuiu o risco de eventos coronarianos em pacientes com doença arterial coronariana. Por isso a importância do uso de agentes hipolipemiantes.

As estatinas constituem a melhor opção terapêutica para o controle dos níveis séricos da LDL-c, sendo o medicamento de escolha para se reduzir o LDL-c em adultos. O tratamento deverá ser seguido por tempo indeterminado.

O ezetimibe age inibindo a absorção do colesterol nas vilosidades intestinais, inibindo a enzima A-CAT (acetil-coenzima-A, acilcolesterol-transferase). Ele reduz em até 20% o LDL-c e o colesterol total, possuindo ação intensamente sinérgica, (quando usado associadamente às estatinas em suas doses menores), levando a redução de até 50 a 60% no LDL-C. Existem situações nas quais o ezetimibe pode ser alternativa interessante, como, por exemplo, quando há intolerância à estatina e essa tem que ser reduzida, situação na qual a estatina pode ser associada com ezetimibe, ou nos casos em que as estatinas, fibratos e o ácido nicotínico não são tolerados pelo paciente.

Os bloqueadores betadrenérgicos são os fármacos de primeira escolha no tratamento da DAC, pois reduzem a isquemia e a angina do peito. Seu uso precoce, após o infarto do miocárdio, reduz a mortalidade cardíaca, e esses benefícios se estendem quando a terapêutica é mantida após a alta hospitalar.

Os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECAs) melhoram o perfil hemodinâmico, a perfusão subendocárdica e a estabilização de placas ateroscleróticas. O benefício dos IECAs é demonstrado mesmo em população com DAC considerada de risco menor. São geralmente indicados quando há disfunção ventricular e/ou insuficiência cardíaca e/ou diabetes mellitus.

Os antagonistas dos canais de cálcio estão indicados na angina estável vasoespástica.

Os nitratos sublinguais de ação rápida têm efeitos farmacológicos imediatos (1 a 3 minutos após a sua dissolução) e os efeitos vasodilatadores duram durante 30 a 45 minutos. Seu uso também é de primeira opção pelo efeito imediato. Ele causa venodilatação, redução da pós-carga e dilatação coronariana. Nitratos de ação prolongada orais devem ser utilizados para o tratamento dos pacientes que continuam sintomáticos mesmo com o uso de bloqueadores betadrenérgicos e/ou antagonistas dos canais de cálcio. Nitratos de ação prolongada transdérmicos devem ser usados em situações agudas como no perioperatório de cirurgia não cardíaca.