Atualmente as pessoas tendem a passar muito tempo na mesma posição, e invariavelmente é sentado devido as rotinas de trabalho. Também, aumentou consideravelmente o número de praticantes de exercícios físicos como musculação, cross fit, ciclismo, entre outros.
Nessas duas situações, a coluna lombar e a musculatura que a envolve está sempre trabalhando, para nos mantermos eretos, firmes e capazes de executar os movimentos, ou nos mantermos estáveis na mesma posição.
Assim, são comuns as pessoas reclamaram de dores e desconfortos na região lombar, bem como, surgimento de lesões nessa região em alguns casos. Assim, vamos abordar os exames físicos da coluna lombar, a fim de identificar as causas das dores, as possíveis lesões e entender como tratar.
Inspeção
Na inspeção estática, com o paciente em posição ortostática deve-se inspecionar o alinhamento da coluna vertebral no plano anteroposterior e lateral para detecção de possíveis cifoses, lordoses ou escolioses, que podem acentuar-se com a flexão anterior da coluna. Observar se o paciente está adotando um posicionamento antálgico (Meirelles, 2000).
Inspecionar os contornos ósseos e de tecidos moles, verificar se há tumorações ou derrames articulares localizados ou possíveis alterações vasomotoras, sudomotoras, pilomotoras e tróficas. Observar a posição normal de função da articulação e se há deformidades (Freire, 2004).
Verificar a presença de alterações cutâneas que podem estar relacionadas com malformações ou doenças da coluna vertebral. Tufos pilosos na região lombar podem indicar spina bífida. Manchas “café com leite” ou nódulos subcutâneos podem estar presentes na neurofibromatose (Meirelles, 2000).
Na inspeção dinâmica, observa-se a marcha e a movimentação ativa da coluna lombar. A marcha pode ser claudicante ou pode revelar déficit motor, manifestado pela incapacidade de deambular na ponta dos pés ou com os calcanhares. A inspeção da marcha pode demonstrar assimetria de comprimento de membros inferiores (Meirelles, 2000).
Palpação
Devem ser pesquisados pontos sensíveis à palpação e à percussão da região lombar e abdominal. Dor e alargamento interespinhoso vertebral sugerem fratura ou instabilidade com lesão ligamentar. Um degrau entre os processos espinhosos sugere espondilolistese. Deve ainda ser palpada, a musculatura paravertebral, para pesquisa de espasmo e dor localizada, a área sobre o nervo ciático, a articulação sacroilíaca e o músculo piriforme (Meirelles, 2000).
A dor desencadeada pela palpação do nervo ciático é frequente na hérnia de disco lombar. A inflamação e o espasmo do músculo piriforme podem também produzir uma dor tipo ciática. A palpação abdominal é realizada para identificar a presença de massas, visceromegalias e dilatação da aorta abdominal que podem desencadear dores lombares (Meirelles, 2000).
Avaliação movimentação da coluna lombar
Avaliação da flexibilidade geral da coluna lombar
A avaliação da flexibilidade permite identificar grupos musculares com déficit de flexibilidade, além de possibilitar correlacionar dores musculoarticulares e encurtamento muscular. Entre os testes de flexibilidade mais utilizados para verificar a mobilidade da coluna lombar estão o flexiteste e o teste de sentar e alcançar (Alter, 1999).
O flexiteste consiste em medir a mobilidade máxima de 20 movimentos corporais, sem aquecimento prévio. Cada movimento é medido em uma escala de zero a quatro, em um total de cinco níveis de flexibilidade. O profissional que está realizando o teste, força o movimento nas articulações do paciente até o ponto máximo de amplitude, detectado pela à resistência mecânica ao prosseguimento da execução ou pelo relato de desconforto. Vários movimentos são avaliados dentre eles: a flexão, extensão, abdução e adução do quadril e a flexão, extensão e flexão lateral do tronco (Fernandes, 1999).
O teste de sentar e alcançar, proposto por Wells que fornece um indicativo da flexibilidade da articulação coxofemoral. Utiliza-se uma caixa de madeira com medida padronizada sendo que na parte superior, onde se localiza a escala, há um prolongamento de 26 cm e o 23 cm da escala coincide com o ponto onde o avaliado toca a planta dos pés. O avaliado senta com os joelhos estendidos, tocando os pés descalços na caixa sob a escala, em seguida posiciona as mãos uma sobre a outra na escala, com os cotovelos estendidos, e executa uma flexão do tronco à frente, registrando-se o ponto máximo, em centímetros, atingido pelas mãos (Alter, 1999).
Avaliação da mobilidade ativa da coluna lombar
Importante para determinar onde e se é necessária uma avaliação goniométrica específica. Se forem identificadas limitações na amplitude de movimento articular, deverá ser realizado um teste goniométrico específico para se obter um quadro das restrições, estabilização e registro das limitações (Freire, 2004).
Deve ser observada a amplitude da mobilidade da coluna em flexão anterior, extensão e inclinações laterais à esquerda e à direita. Verificar em que momento do movimento ocorre dor, se o movimento aumenta a intensidade e a qualidade da dor, a quantidade de restrição existente, o padrão, o ritmo e a qualidade do movimento e a movimentação das articulações associadas (Freire, 2004).
Goniometria
Técnica de avaliação mais usada na prática da fisioterapia. É um instrumento de diagnóstico funcional, capaz de medir de forma objetiva amplitudes articulares por meio da utilização do goniômetro. O goniômetro é um instrumento de avaliação que pode ser utilizado em quase todas as articulações. Assemelha-se a um transferidor, com dois braços longos e um eixo, que deve estar alinhado com o eixo longitudinal dos seguimentos adjacentes à articulação (Hoppenfeld, 1987).
A medida e o registro das amplitudes articulares devem obedecer a certos preceitos de forma a minimizar possíveis erros: é fundamental conhecer os valores de referência considerados normais para cada movimento articular. O comparativo com o lado contralateral do indivíduo também é um dado importante para comparação (Hoppenfeld, 1987).
Outras considerações importantes: explicar ao indivíduo o que vai ser executado e de que maneira; posicionar o indivíduo corretamente; os pontos de referências anatômicas devem ser deixados descobertos; a posição inicial do seguimento a ser avaliado deve ser a posição zero que é normalmente a posição de extensão; se existir dor na posição de partida, essa pode ser alterada e o teste deve ser executado na posição de maior conforto para o indivíduo; o movimento deve ser executado lentamente para permitir observar a resposta do indivíduo a sinais de dor ou desconforto; deve ser realizada a estabilização de segmentos adjacentes, para evitar compensações (Hoppenfeld, 1987).
Para a avaliação do movimento de flexão da coluna lombar solicita-se ao paciente que flexione o tronco evitando a flexão dos joelhos. A amplitude de movimento normal para este movimento vai de 0° a 90° (Hoppenfeld, 1987).
Para a avaliação do movimento de extensão da coluna lombar solicita-se ao paciente que estenda o tronco evitando a hiperextensão dos joelhos. A amplitude de movimento normal para este movimento vai de 0° a 35° (Hoppenfeld, 1987).
Para a avaliação do movimento de inclinação lateral da coluna lombar solicita-se ao paciente que flexione o tronco para um lado e posteriormente para o outro, evitando a flexão, extensão e rotação de tronco e a inclinação lateral da pelve. A amplitude de movimento normal para este movimento vai de 0° a 40° (Hoppenfeld, 1987).
Testes de força muscular
Os testes de força muscular são destinados a avaliar a capacidade do músculo em desenvolver tensão contra uma resistência. Alguns fatores anatômicos devem ser controlados durante a realização do teste, como o posicionamento do paciente e a estabilização dos segmentos a serem avaliados. É importante também que o mesmo terapeuta realize as avaliações e reavaliações para evitar diferenças na aplicação de forças. Algumas etapas devem ser seguidas neste teste (Reese, 2000):
- Deve-se explicar sua finalidade ao paciente e, em seguida, posicioná-lo.
- Estabiliza-se o segmento articular proximal e instrui-se o paciente a cerca do movimento a ser realizado, realizando-o passivamente.
- Após, recoloca-se o segmento na posição inicial, palpa-se o músculo que está sendo testado e mantém-se a estabilização do segmento articular distal.
- Solicita-se ao paciente que realize ativamente o movimento.
Os resultados do teste se baseiam em uma escala de cinco graus para classificar o grau de força muscular obtido.
Não existem provas específicas para determinar a força muscular de cada raiz nervosa da coluna lombar. Os músculos examinados são geralmente o íliopsoas, o músculo quadríceps e o grupo dos adutores.
O músculo íliopsoas é o principal flexor da coxa. Para examinar este músculo, o paciente deve estar sentado na beira da mesa de exame, com as pernas pendentes. O examinador fixa a pelve do paciente, colocando a mão sob a crista-ilíaca e solicitando-lhe que levante a coxa acima da borda da mesa. Depois, o examinador coloca a outra mão sob a porção femoral distal do joelho do paciente, solicitando-lhe que levante mais a coxa, enquanto ele procura opor resistência a esse movimento. Deve-se determinar a maior resistência que o paciente é capaz de vencer. Em seguida, repete-se o exame em relação ao musculoiliopsoas e compara-se a força muscular dos dois lados (Hoppenfeld, 1987).
Para realizar o exame de força muscular do quadríceps o examinador fixa a coxa do paciente, colocando uma das mãos imediatamente acima do joelho. Solicita-se ao paciente que estenda o joelho, enquanto o examinador lhe oferece resistência logo acima do tornozelo (Hoppenfeld, 1987).Para testar os adutores da coxa o paciente assume o decúbito lateral e o examinador lhe pede que afaste as pernas, colocando as mãos sob as faces internas do joelho, pedindo-lhe que uma as pernas contra a resistência das mãos. O examinador determina a resistência que o paciente é capaz de vencer (Hoppenfeld, 1987).
Avaliação da sensibilidade
A avaliação da sensibilidade deve ser feita pela pesquisa da sensação tátil nos dermátomos correspondentes a cada nível neurológico. Devem-se avaliar os níveis neurológicos.
Para realizar esse teste, utiliza-se um instrumento denominado estesiômetro.
O estesiômetro é um instrumento composto por sete monofilamentos de cores e espessuras diferentes que são aplicados em todos os pontos dos dermátomos a serem testados, iniciando-se pelo monofilamento de espessura mais fina (verde). Nos pontos em que o paciente não sente o filamento verde, prossegue-se a avaliação passando para o filamento azul e assim sucessivamente. O filamento deve ser aplicado sobre a pele perpendicularmente, produzindo uma curvatura no fio. Essa curvatura não deve encostar-se à pele do paciente, para não produzir estímulo extra. Registrar a resposta na folha de avaliação colorindo cada ponto com a cor, ou legenda correspondente a cada filamento (Lehman, 1997).
Teste de reflexos
São pesquisados os reflexos profundos e superficiais (Leal, 2009):
- Profundos: nos membros inferiores são testados os reflexos, patelar e aquileu. O reflexo patelar é pesquisado por meio da percussão do tendão patelar. É mediado principalmente pela quarta raiz lombar. O reflexo aquileu é pesquisado pela percussão do tendão de Aquiles (tricipital). Esses reflexos podem estar normais, aumentados, diminuídos ou ausentes.
- Superficiais: são testados os reflexos, cutâneo abdominal e cremastérico. O reflexo cutâneo abdominal é pesquisado pelo estímulo dos quadrantes do abdômen com um objeto pontiagudo. A resposta normal é a contração abdominal com desvio da cicatriz umbilical para o lado estimulado. A ausência bilateral do reflexo indica lesão do neurônio motor superior, e a ausência unilateral, lesão do neurônio motor inferior. O reflexo cremastérico é pesquisado pelo estímulo da pele da região superior e medial da coxa em homens. A resposta normal é a elevação unilateral do testículo. Está ausente nas lesões do neurônio motor superior ou do cone medular. Esses reflexos podem estar normais, aumentados, diminuídos ou ausentes.
Testes especiais
Auxiliam no diagnóstico diferencial dos tipos de lombalgia, sendo úteis para determinar a presença de compressões ou de patologias adjacentes. Os principais testes especiais aplicados em casos de lombalgia são: Teste de Schober, Sinal de Lasegue e o Sinal de Bonnet (Hoppenfeld, 1987).
Teste de Schober
Auxilia na identificação dos pacientes que apresentam limitação verdadeira da coluna lombar. É especialmente útil no acompanhamento das doenças que evoluem com limitação progressiva da mobilidade da coluna vertebral. A manobra consiste em observar a variação da distância entre dois pontos marcados na coluna lombar entre a posição neutra e a flexão anterior máxima do tronco. Marca-se um ponto sobre a linha mediana da coluna vertebral no nível das espinhas ilíacas posterossuperiores. Dez centímetros acima e cinco abaixo do primeiro ponto marcam-se mais dois pontos. Se a variação da distância entre o ponto proximal e o distal for inferior a 6 centímetros, o teste é considerado positivo, o que indica limitação da amplitude da flexão anterior da coluna lombossacra (Hoppenfeld, 1987).
Teste da elevação do membro inferior estendido (Sinal de Lasegue)
Objetiva avaliar tensão radicular lombar, mas pode fornecer também informações com relação às articulações, coxofemoral, sacroilíaca e lombossacra. A manobra consiste na elevação passiva da perna estendida. O paciente pode referir dor no membro inferior, no quadril ou na coluna lombossacra. A dor irradiada para o membro inferior que aparece pode significar irritação radicular lombar. Na radiculopatia de L5 ou S1 este teste reproduz a dor no membro inferior com graus variados de elevação do membro (figura 14) (Hoppenfeld, 1987).
Sinal de Bonnet
O sinal de Bonnet é a dor irradiada para o membro inferior devido à irritação do nervo ciático causada pelo músculo piriforme. Esse músculo inflamado ou tenso pode produzir ciatalgia. Todo paciente com dor ciática deve ser submetido a este teste para diagnóstico diferencial. A manobra consiste na realização da rotação medial do quadril com o joelho fletido a 90º com o paciente em decúbito dorsal. A resposta positiva é o aparecimento de dor irradiada para o membro inferior. Essa manobra não distende o nervo ciático, mas torna ativa a compressão ou a irritação pelo músculo piriforme.
Exames Complementares
Exames laboratoriais
Os exames de laboratório que podem auxiliar no diagnóstico diferencial das algias vertebrais são hemograma completo e proteína C reativa (infecciosas), hemossedimentação, alfa-1-glicoproteína ácida, proteína C reativa (inflamatórias), dosagem sérica de cálcio, fósforo e fosfatase alcalina (metabólicas), eletroforese de proteínas (mieloma múltiplo) e urina tipo I (viscerais) (Leal, 2009).
Exame radiológico
As radiografias da coluna não são absolutamente necessárias na avaliação inicial da lombalgia, porém passam a ser importantes quando: há persistência dos sintomas por mais de quatro semanas, história de trauma, idade superior a 50 anos e existência de sinais de alerta (dor noturna, febre, emagrecimento significativo não justificável, história de doença neoplásica, imunossupressão, história de infecção urinária ou uso de drogas) (Leal, 2009).
As imagens podem revelar fraturas, doenças sistêmicas, deformidades, tumores ou infecção. Quando o exame radiológico for negativo e estiverem presentes os sinais de alerta, outros exames, como a cintilografia, tomografia computadorizada ou ressonância magnética, são recomendados (Leal, 2009).
Tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM)
São exames úteis para a confirmação de vários diagnósticos clínicos e hoje são quase imprescindíveis para a orientação do tratamento cirúrgico. A tomografia tem grande utilidade na avaliação das lesões envolvendo as estruturas ósseas como tumores ósseos, estenose do canal lombar e alterações ósseas degenerativas. A ressonância magnética permite uma avaliação em detalhes das partes moles da coluna vertebral e tem também bom desempenho na avaliação das estruturas ósseas. Associada ao exame clínico apresenta boa acuidade no diagnóstico de alterações discais, tumores, infecções e outras alterações degenerativas como estenoses e cistos sinoviais (Leal, 2009).
Estudos eletrodiagnósticos
Os exames eletrodiagnósticos, na avaliação da lombalgia ou da lombociatalgia, objetivam identificar principalmente disfunções da condução nervosa das raízes que compõem o plexo lombossacro. Incluem a eletroneuromiografia por agulha, estudos de velocidade de condução nervosa, estudos de reflexo H e estudos de potencial evocado somatossensoriais. Esses exames são úteis para documentar uma radiculopatia, fornecendo dados como localização, tempo de evolução e gravidade, detectar envolvimento medular, bexiga neurogênica e monitorizar a evolução de uma lesão neurológica, porém não identificam as possíveis causas das compressões detectadas (tumor, disco e osteófitos) (Leal, 2009).
Outros exames
A cintilografia óssea pode ser útil na detecção de osteomielite, tumores e lesões ósseas ocultas. O exame consiste na injeção venosa de radioisótopos que são captados em áreas que apresentam maior atividade osteometabólica. O radioisótopo mais utilizado é o tecnécio. O exame mostra boa sensibilidade para detectar doenças que resultam em aumento da atividade óssea, porém tem pouca especificidade para o tipo de causa.
A discografia provocativa tem sido utilizada como um método valioso para o diagnóstico da lombalgia discogênica. O exame consiste na injeção de contraste radiológico no interior do disco. Antes do aparecimento da tomografia computadorizada e da ressonância magnética, esse exame era utilizado como método de imagem para o diagnóstico das lesões discais (fissuras do ânulo fibroso, hérnia de disco).
A densitometria óssea é um método não invasivo e preciso de medida da massa óssea por meio da avaliação do seu conteúdo mineral, sendo útil no diagnóstico precoce das algias vertebrais metabólicas associadas à osteoporose e à osteomalácia.
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