Distrofia muscular de Duchenne (DMD)

Distrofia muscular de Duchenne (DMD)
FISIOTERAPIA
A DMD é uma doença genética, que se manifesta por fraqueza muscular simétrica e progressiva, inicialmente nas pernas, com os músculos das cinturas escapular e pélvica mais comprometidos que pés e mãos. É uma desordem recessiva que afeta predominantemente meninos (1: 3,5), com incidência de aproximadamente 1: 3.500 nascidos vivos do sexo masculino. A DMD tem alta prevalência (3: 100.000) e no Brasil ocorrem cerca de 700 novos casos por ano.

Estudos epidemiológicos indicam uma taxa de incidência de DMD no Japão de 1,7 a 2,6 em cada 100.000 habitantes. Esse índice é o mesmo em quase todos os outros países. Embora as mulheres não desenvolvam o quadro clínico clássico da doença, elas podem ser responsáveis pela transmissão para 50% dos seus filhos homens. Por isso, o aconselhamento genético para mães e irmãs é fundamental.

Ainda assim, as mulheres portadoras podem apresentar uma forma clínica mais branda, com níveis de enzima creatinoquinase elevados e eventualmente comprometimento cardíaco. É causada por mutações no gene da distrofina (por isso também chamada distrofinopatia), que é o maior no genoma humano, cercando 2.6 milhões de pares na base do DNA, com 79 exons. A distrofina é uma proteína da membrana da fibra muscular, a qual é responsável por manter a integridade da fibra.

O gene da distrofina tem um alto índice de mutação, com aproximadamente 1/3 de todos os casos novos de DMD resultando de uma mutação espontânea. Portanto, sabe-se hoje que constitui um distúrbio genético, de caráter recessivo, com alta taxa de mutação de um gene localizado no braço curto do cromossomo X, na região Xp21 sendo por este fato, denominada como distrofia Xp2.

Caracteriza-se por um distúrbio progressivo e irreversível principalmente da musculatura esquelética, podendo acometer a musculatura cardíaca e o sistema nervoso. Dessa forma, a deficiência mental ocorre em cerca de 1/3 dos meninos com DMD e, em mais da metade dos casos ocorre miocardiopatia, acometendo a parede póstero-lateral do ventrículo esquerdo, o que leva ao comprometimento valvular e distúrbios de ritmo.

As manifestações clínicas, normalmente, têm início na infância, em torno de três a quatro anos de idade. Os sintomas em geral estão presentes antes dos cinco anos e o atraso no início da marcha é usualmente observado. Inicialmente os pacientes apresentam quedas freqüentes, dificuldades para correr, subir escadas e levantar-se do chão. O clássico sinal de Gower’s (Figura 2A) está presente.

A DMD se manifesta na cintura pélvica entre dois e quatro anos de idade, sendo evidente, já anteriormente, a clássica hipertrofia de panturrilhas.

O aumento do volume muscular é causado pela proliferação anormal do tecido intersticial (ou infiltração conjuntivo-gordurosa) em fibras do músculo gastrocnêmio, produzindo firmeza e resistência à palpação da massa muscular. Esta alteração é denominada pseudohipertrofia muscular (Figura 2B), pode envolver outros grupos musculares como os músculos masseteres, deltóides, serrátil anterior, quadríceps femural e com menor incidência, outros músculos.

Cerca de metade das crianças com DMD conseguem adquirir marcha independente até os 18 meses de idade. Embora existam variações na evolução do quadro clínico, normalmente os afetados por DMD não são capazes de andar após os 16 anos.
A fraqueza muscular, devida à perda contínua e irreversível da musculatura esquelética, resulta na necessidade de tornar-se cadeirante por volta dos dez anos de idade e óbito próximo à segunda década de vida, por complicações pulmonares.

A maior causa de morte é a falha respiratória ou infeção pulmonar, que ocorre em cerca de 75% dos casos.

A presença de escoliose é frequente em estágios avançados da doença e constitui em fator agravante por desencadear complicações respiratórias. Os músculos respiratórios são sempre afetados, e juntamente com as escolioses e deformidades torácicas diminuem marcadamente a capacidade respiratória da criança.

A capacidade vital começa a decair aos sete anos de idade; com 14 anos chega a atingir 50% e aos 21 anos atinge aproximadamente 20%. Nestes pacientes, o diafragma parece ser o último músculo a ser funcionalmente acometido, o que pode ser considerado uma vantagem, pois é o principal músculo da respiração.

As deformidades ortopédicas geralmente são progressivas, surgindo contraturas e retrações fibrotendíneas, sobretudo nas articulações do tornozelo e cotovelo, tornando-se evidentes em torno do sétimo e oitavo anos de vida. Observa-se uma hiperlordose com a marcha assemelhando-se a de ganso ou anserina.

A sugestão do diagnóstico é alta pela herança ligada ao sexo, pela cronologia peculiar do quadro clínico e pelos altos níveis de CPK, comumente acima de 10.000 UI/l.

O diagnóstico definitivo é obtido pela detecção de deleções no gene da distrofina, demonstração da ausência da distrofina no tecido muscular obtido por biópsia e analisado por técnicas imunohistoquímicas e Western blot.

Para diagnóstico pré-natal, a análise molecular é mais segura do que a detecção imunohistoquímica de distrofina, sendo o procedimento sempre bem sucedido nos casos de deleções já identificadas em outro irmão acometido.

O tratamento das distrofinopatias inclui métodos paliativos, tais como fisioterapia, cirurgias ortopédicas corretivas das retrações fibrotendíneas e da deformidade da coluna, além de corticoterapia, sobretudo em casos de DMD; inúmeras pesquisas em andamento tentam descobrir métodos efetivos de tratamento, como por exemplo, o transplante de mioblastos e a terapia gênica.

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