Atuação fisioterapêutica no carcinoma broncogênico: revisão de literatura

Atuação fisioterapêutica no carcinoma broncogênico: revisão de literatura
FISIOTERAPIA
Freitas Júnior, Gutemberg de Castro**; Fagundes Bruschi, Juliana***
* Trabalho de Conclusão do Curso de Fisioterapia – Universidade Estácio de Sá
** Professor-orientador da disciplina TCC – Fisioterapia – Universidade Estácio de Sá
*** Graduada em Fisioterapia – Universidade Estácio de Sá

RESUMO

Introdução: O fisioterapeuta é indispensável na equipe multidisciplinar oncológica. A assistência inicia-se precocemente. As indicações são efeitos do tratamento, cirurgia e disfunções físico-funcionais pelo avanço do câncer pulmonar. Objetivo: Verificar quais medidas fisioterapêuticas realizadas em pacientes com carcinoma broncogênico têm sido descritas na literatura. Metodologia: Revisão bibliográfica, abrangendo anos 1986 a 2009, cujas fontes foram sites científicos SCIELO Brasil, BIREME, BVS, Revista Brasileira de Cancerologia, anais de simpósios e teses de mestrado. Resultados: 37,7% dos estudos incluem a fisioterapia no tratamento. São discutidas técnicas fisioterapêuticas, implicação na qualidade de vida dos pacientes e no alívio dos sintomas. Conclusão: Há pouco material científico em oncologia, especialmente, na fisioterapia para pacientes com carcinoma broncogênico. Não há padrão de avaliação nem protocolo específico para tratamento. Pouco conhecimento há da fisioterapia oncológica pelos fisioterapeutas. A fisioterapia proporciona analgesia, conforto e melhora da qualidade de vida do paciente, sendo necessários mais estudos sobre o assunto.

INTRODUÇÃO

O carcinoma broncogênico é um problema de saúde pública mundial, com cerca de 1,2 milhão de novos casos anualmente. O tabagismo é responsável por mais de 90% (noventa porcento) dos casos de neoplasia pulmonar, sendo o principal fator etiológico (MALTA et alii, 2007; SCANLAN et alii,, 2000; ZAMBONI, 2002; IRWIN et al, 2003; WÜNSCH FILHO et alii, 1995; SMITH et al, 2004; SILVEIRA, 1999; XAVIER et aliii, 1996; UEHARA et alii, 1998; TONIETTO et alii, 1992; PIRES, 2004).

Para o sucesso do tratamento oncológico, se faz necessário uma equipe multidisciplinar, na qual a presença do fisioterapeuta torna-se imprescindível, tanto na prevenção de deformidades e complicações da terapêutica adotada, como na melhora da qualidade de vida deste paciente.

O presente estudo se delimitará a uma revisão sistemática de literatura, durante período de 1986 a 2009, tendo como fontes de pesquisa os sites científicos, tais como SCIELO Brasil (Scientific Electronic Library On line), BIREME, BVS (Biblioteca Virtual de Saúde), Periódicos CAPES, Revista Brasileira de Cancerologia, livros técnicos, anais de simpósios, tese de mestrado, visitas às bibliotecas da Universidade Estácio de Sá e do Instituto Nacional de Câncer.

Este trabalho tem como objetivo verificar quais medidas terapêuticas e preventivas de fisioterapia realizadas em pacientes portadores de carcinoma broncogênico têm sido descritas na literatura.

Tendo em vista a pouca produção científica a respeito, a presente obra contribuirá de forma significativa na formação do fisioterapeuta, pois, através da revisão literária, será possível esclarecer o papel deste profissional na área oncológica, especialmente no manejo fisioterapêutico dos pacientes portadores de carcinoma broncogênico. O levantamento desse material teórico possibilitará uma reflexão e maior atenção ao aspecto vida-morte, assunto não abordado na formação acadêmica deste profissional, corroborando com a prática clínica, tanto hospitalar quanto ambulatorial, uma vez que estudo semelhante ainda não tenha sido realizado.

CARCINOMA BRONCOGÊNICO
Para a compreensão dos diversos aspectos envolvidos nas medidas terapêuticas e preventivas realizadas em pacientes portadores de carcinoma broncogênico, é preciso considerar os diversos aspectos relativos a esta patologia e suas implicações para o paciente.

DEFINIÇÃO
Carcinoma broncogênico recebe este nome por sua origem no tecido epitelial que reveste a árvore brônquica e os alvéolos (UEHARA et alii, 1998; SMITH et al, 2004). Tem como sinônimo câncer de pulmão (BVS, 2009).

Esta neoplasia é resultante de estímulos que lesionam o material genético da mutação e proliferação espontânea que podem acontecer nas linhas de células tronco pulmonares. A mutação se dá em nível do gene P53, sofrendo modificações na sequência de proteínas nos nucleotídeos guanina, citosina – adenina e timina. Como o gene P53 é um protooncogene e supressor tumoral, chega-se à conclusão que a proteção contra a formação da neoplasia está abolida (PIRES, 2004).

INCIDÊNCIA

No Brasil, segundo dados da estimativa em 2006, do INCA (Instituto Nacional do Câncer): 17.850 novos casos de câncer de pulmão em homens e 9.320 em mulheres (MALTA et aiil, 2007 apud INCA, 2006).

Dentre as regiões do Brasil, os estados do Sul e Sudeste são os que têm maior incidência de casos de câncer pulmonar (WUNSCH FILHO et alii, 1995). Os autores ainda destacam que esta doença é a mais comum em áreas urbanas e industrializadas.

No Rio Grande do Sul, há as maiores taxas de mortalidade em 1990 e 2003, tendo, em segundo lugar, os estados de Santa Catarina e Rio de Janeiro. Nos homens acima de 70 anos, as taxas de mortalidade por esse câncer estão ascendentes. Já nas mulheres, essas taxas são ascendentes em todas as faixas etárias, ou seja, enquanto há uma redução nas mortes por câncer de pulmão no sexo masculino; no sexo feminino há um aumento de mortes (MALTA et alii, 2007).

A neoplasia pulmonar é o segundo câncer que mais acomete homens, perdendo apenas para o câncer de próstata. Já nas mulheres, o câncer pulmonar encontra-se como o terceiro da lista, tendo como o primeiro o câncer colo retal e, em segundo lugar, o câncer de mama (UEHARA et alii, 1998; JUNQUEIRA et al, 2004).

Além disso, os autores acima relatam que, entre 1983 a 1988, o câncer de pulmão acometeu mais homens negros do que brancos. Tal é confirmado por Tonietto et alii (1992), que dizem que há predomínio do sexo masculino.

Estudos de Zamboni (2002) e Scanlan et alii (2000) detectaram que, nos últimos quinze anos, ou seja, desde 1987, os homens vêm parando com o hábito tabágico em maior número do que as mulheres.

Com relação às mulheres, Uehara et alii (1998) afirmam que as negras têm risco aumentado em 10-20%, quando comparadas com as da raça branca. Já para Scanlan et alii (2000), na atualidade, há um aumento nas taxas de câncer pulmonar em mulheres de todas as raças. Entretanto, para Smith et al (2004), há um aumento na incidência de neoplasia pulmonar tanto em homens como em mulheres.

As diferenças raciais são decorrentes do padrão do cigarro fumado, com maior porcentagem de nicotina, de alcatrão, cigarros mentolados e o tempo de tabagismo (UEHARA et alii, 1998; ZAMBONI, 2002; SCANLAN et alii, 2000; SILVEIRA, 1999; XAVIER et alii, 1996).

Tonietto et alii (1992) e Uehara et alii (1998) afirmam que a idade média de incidência é entre 60-79 anos.Com relação à sobrevida, a literatura descreve uma média de 5 (cinco) anos, em, aproximadamente, 7-21% dos pacientes (SILVEIRA, 1999; MALTA et alii, 2007; UEHARA et alii, 1998).

Todavia, Xavier et alii (1996) relataram que, após o diagnóstico, a sobrevida para fumantes e não-fumantes é de 14 meses e, para os ex-fumantes, a sobrevida é de 12 meses. Os autores ressaltam, em sua pesquisa, que tiveram pior taxa de sobrevida os participantes que fumavam mais de 40 cigarros ao dia.

ETIOLOGIA
O hábito tabágico é responsável por mais de 90% (noventa por cento) dos casos de neoplasia pulmonar, sendo o principal fator etiológico (MALTA et alii, 2007; SCANLAN et alii, 2000; ZAMBONI, 2002; IRWIN et al, 2003; WÜNSCH FILHO et alii, 1995; SMITH et al, 2004; SILVEIRA, 1999; XAVIER et alii, 1996; UEHARA et alii, 1998; TONIETTO et alii, 1992).

O surgimento da neoplasia está relacionado com a idade de início do vício, tempo de tabagismo, teor de nicotina e alcatrão, quantidade de cigarros fumados ao dia e profundidade da inalação da fumaça, conforme estudos de Uehara et alii (1998); Wünsch Filho et alii (1995); Silveira (1999); Scanlan et alii (2000) e Zamboni (2002). Para Silva et alii (2004), a quantidade de cigarros fumados ao dia depende diretamente do grau de dependência nicotínica, pois, em seu estudo, constatou que a maioria dos fumantes participantes da pesquisa (51%), tinha grau elevado e muito elevado de dependência da nicotina, o que, por sua vez, leva ao aumento do consumo diário.

A fumaça do cigarro possui mais de quarenta substâncias carcinogênicas (hidrocarbonetos aromáticos policíclicos, cloreto de vinil, níquel, aldeídos, peróxido, nitrosaminas, benzopireno). O benzopireno é o carcinógeno mais potente que leva à mutação genética na célula, sendo considerado como fator etiológico direto para câncer de pulmão, classificado como carcinógeno químico (SCANLAN et alii, 2000). Os autores ainda afirmam que a interrupção do tabagismo reduz risco de neoplasia pulmonar, gerando um declínio progressivo do risco, tornando-se próximo ao risco dos não-fumantes após quinze anos de abstinência.

Com relação à exposição passiva à fumaça do cigarro, há evidência crescente incriminatória para desenvolvimento de neoplasia pulmonar, de acordo com Irwin et al (2003).

Uehara et alii (1998) afirmam que o risco de fumante passivo para câncer pulmonar é de 1,2-1,5 vezes maior se comparado com os não-fumantes não expostos à fumaça do cigarro.

Há, também, outros fatores relacionados ao aparecimento do câncer de pulmão, que se seguem: exposição a poeiras minerais; sílica; asbesto (amianto); pesticidas; radiações (radônio, radiação ionizante, gama, raios-X); suscetibilidade tecidual; doença inflamatória crônica; fibrose; poluição ambiental (fumaça e gases veiculares; fumaça óleo diesel; hidrocarbonetos aromáticos policíclicos); exposição ocupacional, que representa riscos mais importantes, após hábito tabágico (arsênico; cromo; fuligem; fibras minerais artificiais; níquel; mostarda nitrogenada; óleos minerais; cloreto de vinila; urânio; berílio; cádmio; clorometila-éter; carvão, na gaseificação dele, como no asfalto ou piche); alcatrão; fatores dietéticos (dieta rica em gordura atua como cofator na carcinogênese) e fatores genéticos (hereditariedade); fatores relacionados ao hospedeiro (doenças associadas: tumor cabeça e pescoço, SIDA/AIDS, DPOC, enfisema – tem seis vezes maior de chance, lesões fibróticas cicatriciais da tuberculose) (MALTA et ali, 2007; MOREIRA, 1986; SCANLAN et alii, 2000; KOWALSKI et alii, 2002; SILVEIRA, 1999; SMITH et al, 2004; UEHARA et alii, 1998; WÜNSCH FILHO et alii, 1995; ZAMBONI, 2002; TERRA FILHO et al, 2006).

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

As manifestações clínicas do câncer de pulmão são resultantes do crescimento local do tumor, da metástase para órgãos extra e intratorácicos e/ou efeitos paraneoplásicos ou sistêmicos.

Para Uehara et alii (1998), quando paciente apresenta sintomas, é indicativo de mau-prognóstico, tendo sobrevida, aproximadamente, de cinco anos, em 25% dos indivíduos acometidos.

As manifestações clínicas mais comuns dos tumores centrais são: dispneia, hemoptise, tosse, sibilos, estridor (roncos), dor no tórax, fraqueza e pneumonia de repetição, que pode ser a apresentação inicial da doença (UEHARA et alii, 1998; IRWIN et al, 2003; SCANLAN et alii, 2000; SILVEIRA, 1999; PRYOR et al, 2002; SMITH et al, 2004; INCA, 2009a; MARCUCCI, 2005; MAZIERO et al, 2009). Pode haver a presença de broncorréia (produção excessiva de secreções brônquicas), somente em casos da doença em fase avançada (MOREIRA, 1986; SCANLAN et alii, 2000).

Os tumores de localização periférica geralmente são assintomáticos. Quando invadem a pleura ou parede torácica, provocam dor, tosse, dispneia do tipo restritivo, isto é, com pouca expansibilidade pulmonar (INCA, 2009a).

As síndromes paraneoplásicas, que ocorrem em 10-20% dos pacientes, são mencionadas a seguir:

a) Caquexia e anorexia: efeitos sistêmicos do câncer e do tratamento que afetam apetite e metabolismo, aumentando o gasto energético, levando à depleção de proteína;
b) Manifestações musculoesqueléticas;
c) Síndromes hematológicas: anemia, alteração de coagulação, que leva à incidência aumentada de tromboembolismo;
d) Secreção inapropriada do hormônio antidiurético;
e) Hipercalcemia: secreção de parato-hormônio semelhante (“like”) pelo tumor; com aumento da atividade osteoclástica, que leva à maior reabsorção óssea;
f) Síndrome de Cushing: condição causada pela exposição prolongada a níveis excessivos de cortisol (hidrocortisona) ou outros glucocoticoides de fontes endógenas ou exógenas; caracteriza-se por obesidade na parte superior do corpo, osteoporose, hipertensão, diabetes mellitus, hirsutismo (condição observada em crianças e mulheres, quando há um excesso de pelo corporal com padrão de distribuição adulto masculino, como em peitoral e face; resultante de altos níveis de androgênios dos ovários, glândulas suprarrenais ou fontes exógenas), amenorreia e excesso de líquido corporal;

g) Síndrome miastênica de Lambert-Eaton ou Eaton-Lambert: distúrbio da transmissão neuromuscular por déficit na liberação do neurotransmissor acetilcolina nas terminações nervosas motoras (SCANLAN et alii, 2000; SILVEIRA, 1999; UEHARA et alii, 1998; JAMNIK et alii, 1998; DECS, 2009; INCA, 2009a).

DIAGNÓSTICO
Com o avanço da medicina, muitas técnicas diagnósticas foram criadas e desenvolvidas com o objetivo de detectar o mais rápido possível as patologias em seu estágio inicial, facilitando a escolha da terapêutica mais adequada e eficaz para o tratamento. Com base nessa premissa, a seguir são descritos os recursos para diagnóstico do carcinoma broncogênico, (UEHARA et alii, 1998; SCANLAN et alii, 2000; SILVEIRA, 1999; KOWALSKI et alii, 2002; INCA, 2009a; IRWIN et al, 2003):
a) História e exame físico;
b) Citologia de escarro;
c) Radiografia de tórax;
d) Tomografia computadorizada de tórax (TC);
e) Ressonância magnética (RM);
f) Cintilografia;
g) Punção aspirativa por agulha;
h) Broncoscopia;
i) Biópsia de linfonodos;
j) Toracotomia;
k) Toracocentese;
l) Peluroscopia;
m) Mediastinoscopia;
n) Toracoscopia;
o) Biópsia a céu aberto.TIPOS HISTOLÓGICOS
O câncer pulmonar está em estudo e sua divisão histopatológica ainda encontra-se controversa (IRWIN et al, 2003; PRYOR et al, 2002; SCANLAN et alii, 2000; SILVEIRA, 1999; SMITH et al, 2004; UEHARA et alii, 1998; FERNANDEZ et alii, 2002).

Entretanto, para fins didáticos, segundo INCA (2009a), o câncer de pulmão é classificado, do ponto de vista anatomo-patológico, em dois tipos principais:

a) Pequenas células;
b) Não-pequenas células: corresponde a um grupo heterogêneo composto por três tipos histológicos principais (carcinoma epidermóide, adenocarcinoma e carcinoma de grandes células, que ocorre em aproximadamente 75% dos pacientes diagnosticados com câncer de pulmão). Dentre os tipos restantes, destaca-se o carcinoma indiferenciado de células pequenas, com três subtipos celulares: linfocitóide (oat cell), intermediário e combinado (células pequenas mais carcinoma epidermóide ou adenocarcinoma).

O oat cell é um subtipo especial de câncer pulmonar, tendo como principais características o rápido crescimento, grande capacidade de disseminação e invasão cerebral frequente. Apresenta alto grau de resposta ao tratamento, todavia tem baixo percentual de cura.

ESTADIAMENTO
Segundo Xavier (2008), o estadiamento serve para avaliar a extensão anatômica da doença, dos tumores sólidos e dos órgãos acometidos pelo carcinoma. Ademais, de acordo com Scanlan et alii (2000), o estadiamento auxilia na escolha da terapia a ser aplicada, assim como na avaliação do prognóstico, estando, desta forma, relacionado com a sobrevida do paciente. Já para Pryor et al (2002), este sistema (TNM) é aplicado aos pacientes que fizeram o tratamento cirúrgico e prognostica qual paciente terá sobrevida melhor.

O sistema TNM foi idealizado na década de 40, e assumido em 1950, pela União Internacional Contra o Câncer. Atualmente, está na 6ª. edição, de 2002.

Os objetivos do estadiamento são:
a) auxiliar o médico no planejamento do tratamento;
b) estimar o prognóstico;
c) uniformizar a linguagem médica;
d) facilitar o intercâmbio entre os centros de tratamento;
e) contribuir para pesquisas em oncologia;
f) agrupar pacientes em estádios, e, com isso, uniformizá-los.

Este sistema leva em consideração três eventos importantes na história natural do câncer:
a) tamanho e/ou grau da extensão local do tumor primário (T);
b) presença ou ausência de metástases para linfonodos regionais (N);
c) presença ou ausência de metástases à distância (M).

O estadiamento pode ser feito através da avaliação do quadro clínico, do exame físico, da broncoscopia, biópsia de gânglio regional, tomografia computadorizada (TC) de tórax, incluindo abdome superior (KOWALSKI et alii, 2002). De forma simplificada, os procedimentos para avaliação das categorias T, N e M são os seguintes:

Categorias T e N - exame físico, diagnóstico por imagem, endoscopia e/ou exploração cirúrgica;
Categorias M - exame físico, diagnóstico por imagem e/ou exploração cirúrgica (MS/SAS/INCA, 2004).

METÁSTASES

Segundo DeCS (BVS, 2009), o temo metástase significa “a transferência de uma neoplasia de um órgão ou parte do corpo para outro distante do local primário”. Sendo assim, as células podem se desprender do tumor primário, alojando-se em outros tecidos, formando novos tumores (SMITH et al, 2004).

Tal fato ocorre devido à perda das junções de adesão nas células tumorais, pois possuem poucas moléculas de caderinas que fazem tais junções. Ao se liberarem das junções, as células cancerosas liberam enzimas, as proteases, que dissolvem a matriz extracelular e a célula cancerosa pode invadir tecidos adjacentes ou entrar na corrente sanguínea (SILVERTHORN, 2003).

As manifestações clínicas da metástase no câncer de pulmão são o resultado da disseminação hematogênica, linfática ou interalveolar da neoplasia, de acordo com Silveira (1999).

As metástases em estruturas extrapulmonares que ocorrem com mais frequência são: SNC (sistema nervoso central, em especial, o cérebro), ossos, glândulas adrenais, fígado, coração e pericárdio, linfonodos cervicais e supraclaviculares e pele (SILVEIRA, 1999; SMITH et al, 2004; SCANLAN et alii, 2000; UEHARA et alii, 1998).

TRATAMENTO DO PACIENTE ONCOLÓGICO
O tratamento do paciente oncológico demanda uma equipe multidisciplinar de saúde, possibilitando àquele um acompanhamento especializado global, visando o aumento da qualidade de vida do indivíduo, buscando amenizar ou controlar sintomas e sinais físicos, psicológicos e espirituais (MARCUCCI, 2005).

Essa equipe multidisciplinar engloba médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, psicólogos e nutricionistas, todos integrados com o grupo e especialistas, tendo como objetivo principal a evolução e recuperação do indivíduo (PIRES, 2004).

O tratamento do tumor primário depende do tipo histológico e do estadiamento inicial da patologia, como também do estado físico do paciente (KOWALSKI et alii, 2002).

Do ponto de vista clínico, existem três alternativas: cirurgia, radioterapia e quimioterapia, segundo INCA (2009a,b).

Xavier (2008) acrescenta a braquiterapia (radiação endobrônquica), teleterapia e hormonioterapia, sendo que a braquiterapia e a teleterapia são aplicações práticas da radioterapia. Pryor et al (2002) somam, ainda, ao arsenal terapêutico a ressecção termal com lasers de alta potência e a terapia fotodinâmica (TFD) com lasers de baixa potência para ativação de drogas fotossensíveis.

A fisioterapia oncológica, como parte integrante dos cuidados paliativos, é uma especialidade cujos objetivos são preservar, manter, desenvolver e restaurar a integridade cinética-funcional de órgãos e sistemas do paciente, bem como prevenir os distúrbios ocasionados pelo tratamento anti-neoplásico. Para tanto, o profissional utiliza a ação isolada ou conjunta de fontes geradoras termoterapêuticas, crioterapêuticas, fototerapêuticas, eletroterapêuticas, sonidoterapêuticas e aeroterapêuticas, além de agentes cinesio-mecanoterapêuticos e outros mais advindos da evolução dos estudos e da produção científica da área (CREFITO 2, 2007).Para melhor compreensão da atuação da fisioterapia no carcinoma broncogênico, se faz necessário o esclarecimento de algumas terapêuticas aplicadas no paciente oncológico, que poderão levar a alterações cinéticas-funcionais.

Médico
O tratamento clínico é composto por cirurgia, radioterapia (Rd), quimioterapia (Qt), combinação entre Qt e Rd, braquiterapia, teleterapia, hormonioterapia.

A cirurgia oncológica é uma ferramenta muito importante no tratamento do câncer. É o único tratamento capaz de curar o paciente. Caracteriza-se pela retirada do tumor e, em alguns casos, retira-se, também a cadeia de gânglios linfáticos adjacentes ao leito tumoral. As suas finalidades são:

a) Curativa, quando são retirados tumores restritos ao pulmão, nos estágios I e II, com chance de cura em até 75%;
b) Paliativa, quando serve para aliviar os sintomas decorrentes da presença de massa tumoral, tais como compressão nervosa e de vasos sanguíneos, dor e obstrução intestinal.

A cirurgia serve também para realizar estadiamento da doença, isto é, para dizer se se encontra localmente ou há presença de metástase (disseminação para outros órgãos).

Segundo Pires (2004), somente 1/3 das neoplasias pulmonares diagnosticadas são ressecáveis.

Na atualidade, existem diversas técnicas cirúrgicas. Todavia, estudos demonstram que a ressecção cirúrgica, tais como a pneumonectomia ou lobectomia (retirada de tecido pulmonar, incluindo a lobectomia parcial ou total do pulmão), associada ou não à linfadenectomia mediastinal, oferece maiores chances de cura ou aumento da sobrevida a longo prazo. A premissa é preservar o máximo de tecido pulmonar, ou seja, remoção mínima do pulmão com completa ressecção do câncer. Para tanto, as técnicas mais indicadas são a ressecção em cunha ou a segmentar.

Outras técnicas, como a toracoscopia, ressecção em luva e a segmentectomia podem ser realizadas, desde que esteja de acordo com a avaliação clínica do paciente e com os objetivos que se pretendem alcançar.

Dependendo das incisões, alguns músculos podem ser cortados. As contraindicações cirúrgicas são:
a) Obstrução da veia cava superior;
b) Paralisia da corda vocal;
c) Invasão do esôfago;
d) Tumores de Pancoast, com invasão na coluna vertebral somado ao derrame pleural (SILVEIRA, 1999; SCANLAN et alii, 2000; UEHARA et alii, 1998; IRWIN et al, 2003; INCA, 2009a; BVS, 2009; PRYOR et al, 2002).

A radioterapia leva a uma redução significativa da vascularização tecidual local, e as lesões sofridas em tecido sadio podem ser reparadas ou substituídas por fibrose, acarretando restrição de movimento e edemas. Desta forma, é gerada nutrição tecidual inadequada e, em consequência, perda da elasticidade e contratilidade dos tecidos, levando a encurtamentos musculares, muitas vezes, severos e irreversíveis. Também podem ocorrer disfunções ventilatórias (KOWALSKI et alii, 2002; INCA, 2009a,c; XAVIER, 2008).

Muitas das medicações utilizadas na quimioterapia podem provocar neuropatias periféricas, fibrose pulmonar e miocardiopatias. Os corticoides, utilizados por períodos prolongados, podem acarretar quadros de miopatia e osteoporose (INCA, 2009a).

Em estudo com 104 crianças, divididas em três grupos (um grupo com crianças em tratamento de quimioterapia; o segundo, com crianças curadas do câncer, mas em acompanhamento ambulatorial; e o terceiro grupo composto de crianças sadias), os autores concluíram que a quimioterapia parece reduzir o volume corrente pulmonar e pressão inspiratória máxima (FERREIRA et alii, 2004).

Fisioterapêutico
O fisioterapeuta é um dos profissionais que compõem a equipe multidisciplinar de saúde para o atendimento de pacientes oncológicos (PIRES, 2004; MARCUCCI, 2005; BORGES et alii, 2008; XAVIER, 2008).

Fundamentando de forma ética a atuação profissional nesta área, a Resolução Coffito nº 364, de 20 de maio de 2009, reconhece a fisioterapia oncológica, doravante denominada fisioterapia onco-funcional, como sendo especialidade própria e exclusiva do profissional fisioterapeuta (COFFITO, 2009).  

As indicações para a assistência de fisioterapia são os efeitos do tratamento adotado (quimioterapia, radioterapia, ou a combinação entre elas e cirurgias) e as disfunções físico-funcionais acarretadas pelo avanço da patologia (BATISTON et alii, 2008).

Os recursos terapêuticos disponíveis vão desde técnicas respiratórias, neuromotoras, técnicas manuais até o uso de aparelhos eletrotermofototerapêuticos, com objetivo de auxiliar na melhora da qualidade de vida, diminuição dos sintomas decorrentes do tratamento, bem como no alívio da dor oncológica.

Como não há um padrão para avaliação e tratamento de fisioterapia específico para carcinoma broncogênico, torna-se fundamental o uso do bom senso na escolha das técnicas a serem adotadas, respeitando os limites dos pacientes, tais como dor, momentos de indisposição, o quadro clínico, exames laboratoriais e de imagem, bem como as indicações e contraindicações de cada técnica (BORGES et alii, 2008; INCA, 2009a; KOWALSKI et alii, 2002; SAAD et alii, 2004; XAVIER, 2008; PRYOR et al, 2002; IRWIN et al, 2003; MARCUCCI, 2005).

Com relação aos exames laboratoriais, Kowalski et alii (2002) e Xavier (2008) destacam que, de acordo com os valores de hematócritos, hemoglobina e plaquetas, há recomendação de técnicas e exercícios específicos a serem realizados e outros recursos a evitar, segundo os problemas clínicos e as alterações nos valores laboratoriais.

RESULTADOS

Ao analisar os dados obtidos neste estudo, foi verificado que poucos autores indicam a fisioterapia como parte do tratamento para pacientes portadores de carcinoma broncogênico, apesar de haver o reconhecimento da eficácia da fisioterapia por parte dos médicos e pacientes (BORGES et alii, 2008).

O gráfico demonstra a relação de autores que indicam ou não a fisioterapia como parte do tratamento para estes pacientes.

De todos os autores incluídos neste trabalho, somente 17 (37,70%) indicam a fisioterapia no tratamento da neoplasia pulmonar primária.Alguns autores recomendam o tratamento fisioterapêutico no período pré-operatório, outros no pós-operatório, e, ainda outros, durante a internação (KOWALSKI et alii, 2002; SAAD et alii, 2004; PRYOR et al, 2002; IRWIN et al, 2003; MARCUCCI, 2005; SILVEIRA, 1999; FREITAS JÚNIOR et al, 2008). Somente o INCA (2009b), Xavier (2008) e Pires (2004) ressaltam a assistência fisioterapêutica no pré e pós-operatório oncológico. Todavia, os autores supracitados não descreveram qual conduta foi adotada em cada uma das situações (pré e pós-operatório). Silveira (1999) mencionou que o tratamento fisioterapêutico deve ser feito no pré e pós-operatório de cirurgia torácica geral.

Pires (2004) acrescenta a elaboração de um programa de exercícios domiciliares como recurso adicional eficaz na redução do quadro de incapacidade de pacientes com doenças pulmonares graves.

O quadro mostra os autores e as fases indicadas para assistência fisioterapêutica.

Pode-se verificar que a maioria dos autores recomenda a assistência fisioterapêutica no pós-operatório, em detrimento das demais fases vivenciadas pelo paciente.

Para fins didáticos, as condutas da assistência fisioterapêutica no carcinoma broncogênico encontradas na literatura foram divididas em: Fisioterapia respiratória; Fisioterapia neuromotora ou cinesioterapia; Fisioterapia na prevenção de linfedema; Fisioterapia no alívio da dor oncológica.

A seguir serão descritas as abordagens em cada uma dessas áreas.

FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA

The American College of Chest Physicians (ACCP) (apud Pires, 2004, p.11), define reabilitação pulmonar como sendo: … a arte da prática médica na qual é formulado um programa multidisciplinar individualizado e que, através do diagnóstico acurado, do suporte emocional e educacional além do recondicionamento físico, estabiliza e reverte tanto a fisiopatologia quanto a psicopatologia das doenças pulmonares e tenta fazer com que o paciente recupere sua maior capacidade funcional possível que lhe permita a sua deficiência pulmonar e sua condição de vida.

Wyka et al (2000) apud Pires (2004) consideram a reabilitação pulmonar desde a educação dos indivíduos com quaisquer enfermidades pulmonares até uma abordagem através de recondicionamento físico, papel que é atribuído, com ênfase, aos profissionais fisioterapeutas. Entretanto, não existe consenso entre os estudos quanto à prescrição de exercícios respiratórios (BORGES et alii, 2009; PIRES, 2004).

De acordo com os achados na literatura pesquisada, a tabela  mostra as técnicas de fisioterapia respiratória e os respectivos autores que as descrevem.

Os objetivos para a prescrição da conduta respiratória são os descritos a seguir:
a) Manter as capacidades pulmonares adequadas, visando reexpansão e ventilação dos pulmões;
b) Assistir o paciente na higiene brônquica, impedindo o acúmulo de secreções, e, desta forma, evitando infecções pulmonares;
c) Estabilizar desconforto respiratório, minimizar ou aliviar a dispnéia durante as atividades de vida diária;
d) Reduzir a utilização da musculatura respiratória acessória, diminuindo gasto energético, poupando, assim, o paciente de fadigar-se mais facilmente;
e) Melhorar tolerância e capacidade ao exercício aeróbico;
f) Prevenir efeitos colaterais musculoesqueléticos decorrentes dos corticoides;
g) Prevenir complicações do pós-operatório de ressecção pulmonar;
h) Melhorar a qualidade de vida, e, consequentemente, a autoestima dos pacientes (ALMEIDA, 2005; MARCUCCI, 2005; PRYOR et al, 2002; KOWALSKI et alii, 2002; PIRES, 2004).

Além de respeitar os limites dos pacientes, o terapeuta físico deve estar sempre atento aos exames complementares, tais como os de imagem e laboratoriais, pois no hemograma, de acordo com a contagem de plaquetas, algumas técnicas são indicadas e outras não, como segue na tabela 2 (XAVIER, 2008; KOWALSKI et alii, 2002).

FISIOTERAPIA MOTORA OU CINESIOTERAPIA
A fisioterapia dispõe de diversos recursos e técnicas específicos para o tratamento, os quais, pode-se destacar a terapia através de movimentos físicos (exercício) ou cinesioterapia.

O exercício fisioterapêutico é definido como sendo: ...treinamento sistemático e planejado de movimentos corporais, posturas ou atividades físicas com a intenção de proporcionar ao paciente meios de: tratar ou prevenir comprometimentos; melhorar, restaurar ou aumentar a função física; evitar ou reduzir fatores de risco relacionados à saúde; otimizar o estado de saúde geral, o preparo físico ou a sensação de bem-estar. (KISNER et al, 2005, p.4)

Xavier (2008) destaca que a cinesioterapia deve ser iniciada o mais cedo possível, dado às alterações musculoesqueléticas decorrentes do tratamento (fibrose, diminuição de massa óssea, diminuição da extensibilidade dos tecidos, desorganização das fibras colágenas e diminuição da síntese de líquido sinovial) e das metástases. Em casos específicos e mais graves, pode-se realizar treinos com cadeiras de rodas.

Os programas de exercícios elaborados pelos fisioterapeutas são individualizados para as necessidades particulares de cada paciente, de acordo com a sua patologia.

Todos os programas de cinesioterapia devem levar em consideração o gasto energético aumentado somado às poucas reservas do paciente oncológico, haja vista que a terapia anticâncer (Rd e/ou Qt), a resistência à insulina – que pode estar presente na maioria deles, anorexia e caquexia, causam perda acentuada de peso, levando o paciente a fadigar-se mais facilmente, o que pode limitar a atuação do fisioterapeuta. Desta forma, um programa adequado prioriza o equilíbrio entre atividade física e conservação de energia (XAVIER, 2008; JAMNIK et alii, 1998).

Ao realizar avaliação nutricional em portadores de câncer de pulmão, 94 pacientes (71,80%) relataram perda de peso, sendo que 48,90% encontravam-se desnutridos. Os autores concluíram que pacientes portadores de câncer não apresentam capacidade para conservar ou diminuir catabolismo dos músculos em resposta à reduzida ingestão de nitrogênio, o que ocasiona depleção de proteína, gerando, consequentemente, atrofia e miopatia muscular, atrofia visceral e hipoalbuminemia (JAMNIK et alii, 1998).

A tabela 3 mostra os recursos utilizados pelos fisioterapeutas, descritos na literatura.FISIOTERAPIA NA PREVENÇÃO DE LINFEDEMA
Segundo Xavier (2008), Kisner et al (2005), linfedema é uma condição crônica, onde há o acúmulo excessivo de líquido extravascular e extracelular, com alta concentração proteica, no interstício, cujo tratamento e reversibilidade é difícil e complexa.

A radiação terapêutica anticâncer, o próprio câncer e a remoção dos linfonodos ou gânglios linfáticos próximos ao leito tumoral associada à ressecção pulmonar (linfadenectomia mediastinal) podem bloquear o movimento da linfa pelo sistema. Tal fato poderá gerar, por sua vez, o linfedema (SILVERTHORN, 2003; XAVIER, 2008; SILVIERA, 1999).

Considerando estas questões, alguns autores descrevem as técnicas para prevenção de linfedema, conforme tabela 4.

FISIOTERAPIA NO ALÍVIO DA DOR ONCOLÓGICA
A dor pode ser definida como sendo “a sensação ou experiência emocional desagradável, associada ao dano tecidual real ou potencial, ou descrito nos termos de tal dano” (International Association for the Study of Pain apud XAVIER, 2008).

A incidência de dor em pacientes oncológicos é de 70% (BATISTON et alii, 2008).

A dor de origem neoplásica pode ser compreendida como resultado de alterações neurofarmacológicas e neurofisiológicas, que se instalam em tecidos moles, vasos e órgãos acometidos, ativando e sensibilizando receptores especiais.

A sua origem é multifatorial, podendo ter como causa (XAVIER, 2008; SILVA, 2003):
a) próprio câncer;
b) invasão óssea tumoral;
c) invasão tumoral visceral;
d) invasão tumoral do sistema nervoso periférico;
e) extensão direta às partes moles;
f) aumento da pressão intracraniana;
g) espasmo muscular;
h) linfedema;
i) úlceras de pressão;
j) constipação intestinal;
k) associada ao tratamento antitumoral;
l) pós-operatória;
m) pós-quimioterapia;
n) pós-radioterapia;
o) desordens concomitantes;
p) osteoartrite.

O tratamento para alívio da dor oncológica está inserido dentro dos cuidados paliativos, no qual faz parte da equipe o profissional fisioterapeuta (MARCUCCI, 2005). Desta forma, segue os recursos utilizados em fisioterapia oncológica para alívio da dor, conforme tabela 5.   

Os objetivos das terapias para controle e/ou alívio da dor são o bem-estar e conforto dos pacientes (MARCUCCI, 2005).

DISCUSSÃO
Analisando os resultados obtidos neste estudo, foi verificado que poucos autores indicam a fisioterapia como parte do tratamento para pacientes portadores de carcinoma broncogênico, apesar de haver o reconhecimento da eficácia da fisioterapia por parte dos médicos e pacientes. Estes resultados podem ter ocorrido devido à falta deste serviço e/ou profissional na instituição ou por desconhecimento dos demais profissionais da saúde dos benefícios proporcionados pelo terapeuta físico (BORGES et alii, 2008).

Acredita-se que a fisioterapia possa ser aplicada durante o uso da quimioterapia e/ou radioterapia, uma vez que a primeira pode ocasionar neuropatias periféricas, fibrose pulmonar e miocardiopatias. Os corticoides, quando usados por tempo prolongado, podem acarretar quadros de miopatia e osteoporose. A quimioterapia parece, ainda, reduzir o volume corrente pulmonar e a pressão inspiratória máxima, ou seja, pode diminuir a força contrátil diafragmática, conforme verificaram Ferreira et alii (2004), em seu estudo, com uma amostragem de 104 crianças, divididas em três grupos (um grupo com crianças em tratamento de quimioterapia; segundo, com crianças curadas do câncer, mas em acompanhamento ambulatorial; terceiro grupo composto de crianças sadias).

Já a radioterapia leva a uma redução significativa da vascularização tecidual local, e as lesões sofridas em tecido sadio podem ser reparadas ou substituídas por fibrose, acarretando restrição de movimento e edemas. Desta forma, é gerada nutrição tecidual inadequada e, em consequência, perda da elasticidade e contratilidade dos tecidos, levando a encurtamentos musculares, muitas vezes, severos e irreversíveis. Também podem ocorrer disfunções ventilatórias (KOWALSKI et alii, 2002; INCA, 2009b; XAVIER, 2008).

Além dos efeitos colaterais das terapias antineoplásicas, os pacientes ainda sofrem com as disfunções físico-funcionais acarretadas pelo avanço da doença, sendo que a dificuldade para a realização de movimento acometeu 58% dos pacientes, com uma amostragem no estudo de 50 pacientes oncológicos. Os autores concluíram que o fisioterapeuta é um profissional importante e que pode auxiliar na melhora da qualidade de vida destes pacientes. (BATISTON et alii, 2008).

Dessa forma, a indicação para a assistência de fisioterapia são os efeitos da quimioterapia, radioterapia ou a combinação entre elas, a cirurgia e as disfunções físico-funcionais pelo evoluir da patologia (BATISTON et alii, 2008; XAVIER, 2008; INCA, 2009a).

Apesar de a maioria dos autores indicarem a fisioterapia no período pós-operatório (XAVIER, 2008; INCA, 2009; PRYOR et al 2002; IRWIN et al, 2003; SILVEIRA, 1999; KOWALSKI et alii, 2002; SAAD et alii, 2004; FREITAS JÚNIOR et al, 2008; PIRES, 2004), outros estudos demonstraram a importância da assistência fisioterapêutica durante todo o cuidado prestado aos pacientes com carcinoma pulmonar primário, devido aos efeitos colaterais das terapias medicamentosas, assim como pelas consequências da cirurgia, acrescentando, ainda, a diminuição da qualidade de vida provocada pela evolução da doença. Cabe ressaltar que alguns autores indicam a fisioterapia antes e após a cirurgia (INCA, 2009b; SILVEIRA, 1999; KOWALSKI et alii, 2002; SAAD et alii, 2004; XAVIER, 2008; PIRES, 2004; MARCUCCI, 2005). Pires (2004) acrescenta que deve ser realizado um programa de exercícios domiciliares, ultrapassando o âmbito hospitalar de atenção a estes tipos de pacientes.

No período pré-operatório, as principais condutas adotadas visam à educação do paciente (preparo para procedimento que será realizado e conscientização das técnicas de fisioterapia) e é realizado até a cirurgia (XAVIER, 2008; INCA, 2009b; SILVEIRA, 1999; SAAD et alii, 2004).Já no pós-operatório, são realizados recursos e técnicas de fisioterapia respiratória, neuromotora ou cinesioterapia, recursos para alívio da dor, bem como a aplicação de condutas para prevenção de linfedema (XAVIER, 2008; INCA, 2009b; PRYOR et al, 2002; IRWIN et al, 2003; SILVEIRA, 1999; KOWALSKI et al, 2002; SAAD et alii, 2004; FREITAS JÚNIOR et al, 2008; PIRES, 2004; MARCUCCI, 2005).

Em estudo relatado por Pires (2004), ocorreram complicações pós-operatórias em 59% dos pacientes estudados, e foi demonstrado que a fisioterapia tanto no pré como no pós-operatório de ressecção pulmonar reduz a incidência destas complicações.

Como não foi encontrado um padrão de avaliação e tratamento para os pacientes oncológicos, os autores recomendam que é fundamental o uso do bom senso na escolha das técnicas a serem aplicadas, respeitando os limites dos pacientes, como dor, momentos de indisposição, quadro clínico, e exames laboratoriais e de imagem, bem como as indicações e contraindicações de cada técnica (BORGES et al, 2008; INCA, 2009b; KOWALSKI et alii, 2002; SAAD et alii, 2004; XAVIER, 2008; PRYOR et al, 2002; IRWIN et al, 2003; MARCUCCI, 2005). Somente dois estudos enfatizaram a importância em aproveitar ao máximo os momentos de disposição, bem-estar e estabilidade clínica do paciente para estimular ao máximo a aplicação de recursos e técnicas fisioterapêuticas (PIRES, 2004; KOWALSKI et alii, 2002).

Com relação à fisioterapia respiratória, as técnicas e/ou recursos mais descritos na literatura foram exercícios respiratórios, TEF (técnica de expiração forçada) ou “huffing”, tosse, percussão, vibração, drenagem postural, ventilação não invasiva (MARCUCCI, 2005; XAVIER, 2008; ALMEIDA, 2005; PRYOR et al, 2002; PIRES, 2004; SILVEIRA, 1999; IRWIN et al, 2003; INCA/MS, 2009; BORGES et alii, 2008). Entre os exercícios respiratórios, são citados: exercícios de inspiração profunda, reeducação diafragmática, tosse dirigida ou assistida, freno labial. A maioria desses exercícios tem por objetivo a reexpansão pulmonar, eliminação de gás carbônico (CO2), auxiliando na melhora da ventilação e oxigenação, além de aliviar a dispneia, diminuir o trabalho da musculatura respiratória durante as atividades de vida diárias, aumentar a mobilidade da parede torácica, promover relaxamento e melhorar padrão respiratório (XAVIER, 2008; ALMEIDA, 2005; KOWALSKI et alii, 2002; PIRES, 2004; IRWIN et al, 2003).

Kisner et al (2005) relatam que a respiração com lábios semicerrados ou freno labial diminui a frequência respiratória, aumenta o volume corrente e melhora a tolerância ao exercício. Entretanto, as autoras complementam que alguns pacientes podem desenvolver espontaneamente este padrão de respiração e que, nestes casos, os pacientes não devem ser estimulados a usar do freno labial.

Gigliotti et al (2003) apud Pires (2004) afirmam que os exercícios devem ser realizados em posição sentada ou ortostatismo, pois aumenta a função diafragmática e diminui a pressão trans-diafragmática, além de melhorar padrão respiratório, visto que há mais estímulos do comando central para a musculatura respiratória. Irwin et al (2003) dizem que a maioria dos estudos demonstra menor incidência de complicações pulmonares quando exercícios respiratórios são inclusos no tratamento fisioterapêutico pós-operatório.

Pryor et al (2002) consideram que, se possível, exercícios respiratórios devem ser iniciados no dia da cirurgia. Apesar de defender que a fisioterapia respiratória previne e trata as complicações pulmonares, Irwin et al (2003) dizem que a atuação fisioterapêutica preventiva nas complicações do pós-operatório é controversa, visto que não há consenso sobre o que constitui complicações respiratórias significativas no pós-operatório. Ademais, estes mesmos autores afirmam que há controvérsia sobre os componentes da fisioterapia que melhor tratam a atelectasia e retenção de secreção, e que não há descrição exata do termo exercícios respiratórios. Xavier (2008) acrescenta que os exercícios respiratórios e tosse podem ser realizados independentemente do valor de plaquetas.

A TEF ou “huffing” consiste em que o paciente faça uma inspiração profunda até a capacidade pulmonar total, e então realize um esforço expiratório curto e rápido, com a boca aberta, com pausas, o que permitirá que a glote fique aberta. O paciente deve emitir sons de “huff ” durante expiração. O objetivo é promover a remoção das secreções brônquicas acumuladas com a menor alteração da pressão pleural e menor chance de colabamento alveolar. Por manter a glote aberta durante esta técnica, o paciente sente menos incômodo, menos dor, não tem aumento nas pressões intratorácica e intra-abdominal e reduz efeitos colaterais da tosse, como por exemplo, a broncoconstricção, espasmos e alterações acentuadas no fluxo sanguíneo cerebral, que pode ocorrer na realização da tosse, sendo, portanto, uma técnica mais eficaz (XAVIER, 2008; PRYOR et al, 2002; KISNER et al, 2005; ALMEIDA, 2005; IRWIN et al, 2003). Martins et alii (2004), em seu estudo, verificaram que a TEF tem maior eficiência na eliminação de muco de pior perfil reológico no palato de rã, em comparação com a AFE (aceleração do fluxo expiratório).

Apesar de ter sido uma das técnicas de fisioterapia respiratória mais indicadas no tratamento do carcinoma broncogênico, a percussão ou tapotagem é contraindicada sobre área tumoral. Consiste na “batida” rítmica com mão em forma de concha, sobre a região pulmonar. É realizada tanto na inspiração quanto na expiração, tendo como complicação, apesar raras, o aumento do broncoespasmo em pacientes com doença pulmonar crônica. As contraindicações relativas são a realização sobre área tumoral, no caso pulmão, e caso o paciente tenha baixa contagem de plaquetas, como pode ser constatado no paciente oncológico (KISNER et al, 2005; XAVIER, 2008; IRWIN et al, 2003). Desta forma, quando há a necessidade de intervenção, mesmo com valores laboratoriais alterados, deve-se optar por manipulações “leves”, conforme Shiguemoto (2000) apud Xavier (2008).

A vibração também é uma técnica de limpeza das vias aéreas, e é realizada junto à percussão e à drenagem postural. É aplicada somente na fase expiratória do ciclo ventilatório, para deslocar as secreções para as vias aéreas mais largas (KISNER et al, 2005; IRWIN et al, 2003). Consiste em movimentos oscilatórios rítmicos e rápidos com pequena amplitude, mas com intensidade suficiente para causar vibração em nível brônquico. A frequência ideal situa-se entre 3 e 55 Hz, podendo ser realizada manual ou mecanicamente. Há dois efeitos positivos desta técnica. O primeiro baseia-se na propriedade tixotrópica do muco, onde este se liquefaz ao ser submetido a constante agitação, facilitando a mobilização das secreções pela árvore traqueobrônquica. O outro efeito benéfico seria o de aproximação da frequência ciliar (13 Hz), fazendo com haja amplificação dos movimentos dos cílios. Pode haver, também, efeitos positivos da vibração no relaxamento dos músculos da parede torácica e na melhora da perfusão alveolar. Já a vibração mecânica não é tão eficaz quanto a manual, pois não atinge a árvore brônquica com a mesma intensidade e profundidade (KISNER et al, 2005; ULTRA, 2008).

Já Martins et alii (2004), sugerem que a vibratoterapia mecânica é mais eficiente na transportabilidade do muco brônquico, em comparação com a tapotagem e punho-percussão. Irwin et al (2003) relatam que a vibração somada à hiperinsuflação, denominada técnica de “bag squeezing”, não é recomendada, pois causa flutuaçãoes da pressão torácica, afetando o débito cardíaco e da PIC (pressão intracraniana). Mas, estes autores indicam que a percussão aliada à vibração facilita a remoção de secreções das vias aéreas de grande e pequeno calibre (IRWIN et al, 2003).

A drenagem postural é um recurso terapêutico simples, amplamente utilizado na fisioterapia respiratória, com resultados excelentes, ainda mais se for associado às demais técnicas de higiene brônquica. O princípio físico no qual se baseia é a ação da gravidade. As posições de drenagem postural e o grau de inclinação variam de acordo com a área pulmonar a ser drenada e tem como base o ângulo ou o somatório dos ângulos formados entre os segmentos brônquicos e a traqueia, devendo sempre levar em consideração as condições clínicas do paciente. O tempo de permanência do paciente em cada posição da drenagem ainda não está definido, apesar de recomendar o tempo mínimo de 10 minutos. Outros autores sugerem que o paciente deve permanecer em cada posição por 5 a 10 minutos, se o paciente puder tolerar ou enquanto esta posição for produtiva, mas a sessão de tratamento não deve ultrapassar 45 a 60 minutos. Com relação à hora do dia para aplicação da técnica, nunca administrar a drenagem postural imediatamente após uma refeição; aplicar antes ou após a nebulização; escolher a hora do dia que for mais benéfica para o paciente, onde pode-se sugerir que a aplicação da drenagem postural seja feita no final da tarde, pois deixará os pulmões limpos antes de dormir e poderá ajudar o paciente a descansar com mais tranquilidade. O número de sessões ainda é controverso. Outros estudos declaram que a quantidade depende da patologia e da condição do paciente, sendo que se este estiver com secreções espessas e abundantes, serão necessárias duas a quatro sessões por dia, até que os pulmões estejam limpos (KISNER et al, 2005; ULTRA, 2008; IRWIN et al, 2003). Deve ser evitada em pacientes com massas mediastinais, pois as alterações no posicionamento podem gerar compressão traqueal e intenso desconforto respiratório, associado a crises de broncoespasmos e parada cardiorrespiratória (XAVIER, 2008). Irwin et al (2003) relatam que o posicionamento pode ser responsável pela hipoxemia. Entretanto, recomendam que a fração inspirada de oxigênio (FiO2) seja aumentada antes e durante a realização da drenagem postural, se a saturação arterial de oxigênio (SaO2) estiver menor que 90% correspondendo a pressão parcial arterial de oxigênio (PaO2) de 60mmHg durante a fisioterapia respiratória. Sugerem, ainda, que o posicionamento em prono ou decúbito ventral (DV) leve à melhora da oxigenação após lesão pulmonar aguda, o que também relata, em seu estudo, Xavier (2008).A ventilação não-invasiva (VNI) é definida como uma técnica de ventilação artificial, onde não é empregado nenhum tipo de prótese traqueal, mas utiliza uma máscara facial ou nasal, como conexão entre ventilador e paciente. A aplicação desta técnica pode ser feita sob a forma de CPAP (pressão positiva contínua das vias aéreas), Bilevel/BIPAP (ventilação com dois níveis de pressão positiva), RPPI (respiração com pressão positiva intermitente) ou VNPPI (ventilação não invasiva por pressão positiva intermitente). A RPPI é a manutenção da pressão positiva da via aérea por toda a inspiração, retornando à pressão atmosférica durante a expiração. O ventilador “Bird Mark 7” é um aparelho que fornece RPPI. Para a administração, é interessante que o paciente esteja lúcido e cooperante, não sendo condição obrigatória. Os efeitos fisiológicos são o aumento da capacidade residual funcional (CRF); reabertura das unidades alveolares colapsadas; diminuição do esforço respiratório e da frequência respiratória; redistribuição do líquido extra vascular; diminuição do retorno venoso; diminuição do shunt. A CPAP (pressão periódica positiva contínua das vias aéreas) é a manutenção de pressão positiva durante todo o ciclo respiratório, ou seja, na inspiração e na expiração. Sendo uma modalidade de suporte ventilatório para pacientes que apresentam ventilação espontânea adequada, todavia com hipoxemia persistente. Já a PCPAP é a aplicação da CPAP numa base periódica ou contínua, com valores para pressão de 5 a 10 cmH2O. Os valores iniciais de pressão para a CPAP são de 8 a 10 cmH2O. A BIPAP permite ventilação espontânea irrestrita, tanto no nível de pressão positiva insipratória (IPAP) como no nível de pressão positiva expiratória (EPAP). Neste modo são definidos os parêmetros de IPAP, tempo em IPAP, EPAP, tempo em pressão positiva expiratória (PPE), pressão de suporte acima da pressão positiva insipratória (PPI) e pressão acima da EPAP. Tal programação é realizada para caso o paciente deflagrar ciclos espontâneos durante um dos dois movimentos. Almeida (2005) relata que a BIPAP combina ventilação espontânea controlada por pressão e ciclada a tempo, e que as pressões IPAP de 10 a 15 cmH2O e de EPAP de 5 a 10 cmH2O são adequadas e bem aceitas pelo paciente. Permite maior conforto e sincronismo entre ventilador e paciente, pois o paciente pode realizar ciclos suportados em qualquer momento, tendo este ciclo sincronizado com o modo. Outro autor relata que, para a BIPAP, os valores iniciais variam de 5 a 12 cmH2O. A reexpansão pulmonar é efetuada através da ventilação colateral, pelos poros interalveolares de Kohn, canais de Lambert e os canais interbronquiolares de Martin, que auxiliam na reversão da atelectasia, resultando em diminuição do trabalho respiratório. Há alguns problemas que podem ocorrer do uso desta técnica, como risco de broncoaspiração; aerofagia (que pode provocar distensão do tecido suturado); isquemia facial; ressecamento das vias aéreas; aumento da fuga aérea pelo dreno, contribuindo para pneumotórax, ou ainda fístulas pós-operatórias. Nunca se deve aplicar a VNI durante a dieta, sendo recomendado intervalo de duas horas, e a posição elevada do leito, como Fowler ou semi-Fowler (ULTRA, 2008; SILVEIRA, 1999; KOWALSKI et alii, 2002; PIRES, 2004; XAVIER, 2008; PRYOR et al, 2002; IRWIN et al, 2003; MARCUCCI, 2005; ALMEIDA, 2005). Em pacientes oncológicos, estudo expõe que VNI está direcionada a pacientes neutropênicos e/ou com malignidade hematológica e no pós-operatório oncológico, sendo eficaz, também, em pacientes com tumores sólidos, por melhorar a troca gasosa, facilitando a liberação do gás carbônico, fazendo recrutamento alveolar, prevenindo atelectasias e reduzindo o trabalho respiratório. A autora ainda relata que em pacientes cujo objetivo é paliar, a ventilação não-invasiva pode atenuar a dispneia (ALMEIDA, 2005). Para Silveira (1999), a CPAP pode ajudar na reexpansão pulmonar. Com relação à RPPI/VNPPI não foram encontrados na literatura os modos de utilização, o que dificulta a pesquisa a respeito.

A oxigenoterapia consiste na aplicação de oxigênio suplementar com o objetivo de elevar ou manter a saturação de oxigênio acima de 90%, erradicando os efeitos deletérios da hipoxemia e diminuindo os trabalhos excessivos dos sistemas respiratório e cardiovascular. Tem como objetivos clínicos específicos corrigir a hipoxemia aguda suspeita ou confirmada; reduzir os sintomas associados à hipoxemia crônica; reduzir o trabalho que a hipoxemia impõe no sistema cardiopumonar. Sendo que o objetivo principal da oxigenoterapia é aumentar a quantidade de oxigênio carreado pelo sangue aos tecidos. Como a hipoxemia causa vasoconstrição pulmonar e hipertensão pulmonar, o que pode levar à insuficiência ventricular direita (cor pulmonale), a oxigenoterapia pode reverter a vasoconstrição pulmonar e diminuir o trabalho do ventrículo direito (ULTRA, 2008; XAVIER, 2008; MARCUCCI, 2005). Para Pryor et al (2002), a “oxigenoterapia é sem valor fisiológico”, sendo indicado uso de heliox (gás hélio a 79% + O2 a 21%), para alívio do desconforto respiratório, em caso de obstrução traqueal. Complementam dizendo que existirá um estágio onde muitas técnicas de fisioterapia serão inapropriadas.

No que tange a fisioterapia motora ou cinesioterapia, as técnicas mais descritas na literatura são alongamentos, manobras de relaxamento (watsu e massagens), movimentos ativos/auto-assistidos ou resistidos para membros superiores e cintura escapular, exercícios físicos com pesos leves a moderados, atividades com descarga de peso escolhidos pelo paciente, sendo realizados 3 vezes por semana, podendo ser, por exemplo, ciclismo, natação, caminhada. O tratamento com fisioterapia motora ou cinesioterapia deve começar o mais cedo possível, pois pacientes oncológicos, principalmente em fase terminal, apresentam a síndrome do desuso pelo excesso de repouso e inatividade física, o que pode piorar a funcionalidade do indivíduo, visto que esta síndrome é composta por fraqueza muscular pela hipotrofia, descondicionamento cardiovascular, respiração superficial e alterações posturais. Após uma semana de desuso, já aparecem alterações teciduais, como desalinhamento dos sarcômeros, diminuição dos tecidos contráteis, levando à fraqueza e hipotrofia. Além disso, ocorre aumento da fibrose em tecidos periarticulares, diminuição da massa óssea, diminuição da síntese de líquido sinovial, desorganização das fibras colágenas, diminuição da extensibilidade tecidual, compressões nervosas, trombose, encurtamentos e contraturas musculares. Tal situação pode ser agravada pela radioterapia e quimioterapia e até mesmo pela metástase óssea, que podem gerar osteopenia e osteoporose, aumentando o risco de fratura secundária ao câncer. Os alongamentos devem ser inseridos com os objetivos de minimizar as sequelas da evolução da doença e da terapia antineoplásica, facilitar o retorno dos sarcômeros e fibras do tecido conjuntivo ao alinhamento funcional, melhorando a relação comprimento-tensão, buscando atingir o limite máximo do grau de amplitude articular, antes da instalação de deformidades. Os alongamentos podem ser passivos ou ativos (XAVIER, 2008; KOWALSKI et alii; MARCUCCI, 2005; BORGES et alii, 2008).

Marcucci (2005), Kowalski et alii (2002) e Xavier (2008) relatam que as técnicas de relaxamento, tais como watsu e massagens, têm como objetivos diminuir o estresse, decorrente do abalo psicológico, da agressão física dos medicamentos e do avanço da doença, e, consequentemente, permitem aumentar o sistema imune destes pacientes, pois ficam mais predispostos a infecções ditas oportunistas, visto que um paciente imunodeprimido apresenta mais risco de desenvolver sepse.

Os movimentos ativos/auto-assistidos ou resistidos para membros superiores e cintura escapular são indicados quando um ou mais músculos da cintura escapular foram comprometidos pela incisão cirúrgica, e devem ser encorajados a partir do dia da cirurgia. Tem como objetivo treinar a musculatura do esqueleto apendicular superior e da cintura escapular, visto que são estruturas importantes na realização das atividades de vida diária, ou seja, das AVD’s (IRWIN et al, 2003; PRYOR et al, 2002; PIRES, 2004). “O treinamento resistido em pacientes oncológicos, tabagistas crônicos, mostra ser eficaz em promover força, trofismo e melhor função”, relatou Pires (2004), em seu estudo. Xavier (2008) relata que as alterações nutricionais e a diminuição na ingesta alimentar, decorrente dos efeitos colaterais da terapia anticâncer, associados ao alto gasto energético, podem limitar a atuação do fisioterapeuta. Por isso, consideram mais recomendado, dependendo da situação clínica do paciente, a realização de terapias curtas, com maior enfoque no relaxamento e mobilização passiva, sempre respeitando os horários das dietas, sendo o mais importante estabelecer um balanço entre atividade física e conservação de energia.

Os exercícios físicos com pesos leves a moderados e atividades com descarga de peso, escolhidas pelo paciente, tais como natação, ciclismo e caminhada podem ser agrupadas no combate à síndrome da imobilidade. Tais exercícios beneficiam os indivíduos com melhora do humor, da qualidade de vida, da função intelectual, aumentando a capacidade para o autocuidado, melhoram o padrão de sono, aliviam a ansiedade, até mesmo a dor, promovem aumento da resistência e da força, diminuição da dispneia, melhora do apetite, melhora da tolerância aos exercícios e do estado funcional, pelo aumento da perfomance física, diminuição da fadiga muscular e da sintomatologia respiratória. É interessante um programa de atividades físicas escolhidas pelo paciente, para que seja realizada com satisfação. Há, sem dúvida, a grande importância da realização dos exercícios em parâmetros biomecânicos ideais, somados a técnicas respiratórias, para manutenção satisfatória da saturação da hemoglobina, durante os exercícios. Um programa de exercícios pode conter 4 partes:

a) Tipo de exercício: caminhar, nadar, pedalar bicicleta estacionária, circuito de treinamento ou treino com carga;
b) Intensidade: pela avaliação da frequência cardíaca ou nível de dispneia aceitável (escala de Borg, valor 4-8);
c) Duração: no mínimo 20-30 minutos;
d) Frequência: 2 a 4 vezes por semana.
Para a realização de treino com carga, são sugeridas 8 a 10 repetições, em 1 a 3 séries, com carga progressiva (ALMEIDA, 2005; MARCUCCI, 2005; BORGES et alii, 2008; XAVIER, 2008; MS/INCA, 2009; PIRES, 2004).

Para a prevenção de linfedema, os autores deram destaque a bandagens elásticas/compressivas, braçadeiras elásticas, aparelho de compressão pneumática e drenagem linfática manual (MARCUCCI, 2005; BORGES et alii, 2008; MS/INCA, 2009; XAVIER, 2008). Tais medidas preventivas e terapêuticas são importantes, pois em algumas ressecções pulmonares, tais como a lobectomia ou pneumectomia, pode haver a associação da linfadenectomia mediastinal, ou seja, retirada dos linfonodos, comprometendo, assim, a circulação linfática, e, consequentemente, levando à formação do lifedema (SILVEIRA, 1999).

Como a dor é uma das queixas principais e mais frequentes em pacientes oncológicos, deve ser controlada e tratada em todos os estágios da doença (MS/INCA, 2009). A origem da dor é multifatorial, e o seu surgimento acarreta diminuição da atividade física e movimentação como um todo, gerando comprometimento orgânico gradual, com descondicionamento cardiopulmonar, baixa tolerância ao exercício, diminuição da força muscular, da flexibilidade, redução da amplitude de movimento articular (ADM), comprometendo a coordenação motora e acarretando retrações tendíneas, podendo levar à síndrome da imobilidade. Entretanto, em oncologia, é necessário que haja múltiplas intervenções da equipe multiprofissional, passando por medidas de ordem educacional, física, emocional e comportamental que podem ser ensinadas aos pacientes e cuidadores (XAVIER, 2008). Na literatura pesquisada, os recursos mais utilizados para o controle e/ou alívio da dor foram a eletroneuroestimulação transcutânea (“Tens”) e corrente interferencial (MARCUCCI, 2005; BORGES et alii, 2008; XAVIER, 2008; SILVA, 2003; GOMES, 2008; PRYOR et al, 2002; IRWIN et al, 2003).Tens significa eletroneuroestimulação transcutânea. É uma terapia analgésica não farmacológica amplamente utilizada como recurso adjuvante para controle e/ou alívio da dor oncológica. Seu mecanismo de ação baseia-se em duas teorias (XAVIER, 2008; GOMES; 2008; IRWIN et al, 2003):

a) Sistema de comporta da dor: com a aplicação da eletroterapia através da pele, há, em primeiro lugar, a estimulação de fibras aferentes mielínicas grossas (sensoriais e motoras), responsáveis pela condução nervosa de forma rápida, que inibem a chegada do estímulo doloroso em nível de corno dorsal da medula espinhal, “fechando” a comporta da dor; como os estímulos sensoriais chegam primeiro, a “comporta da dor” é “fechada”, o que impede a chegada do estímulo doloroso ao sistema nervoso central, o único que pode decodificá-la em percepção dolorosa;

b) Sistema supressor da dor: com a utilização da “Tens”, de acordo com os parâmetros de modulação, há a maior produção e liberação de neurotransmissores e opiáceos endógenos pelo cérebro ou medula espinhal, tais como, encefalina, endorfinas, serotoninas.

A aplicação da “Tens” está relacionada à diminuição do consumo de morfina, narcóticos e analgésicos, para redução da dor crônica (MARCUCCI, 2005; SILVA, 2003; XAVIER; 2008). Gomes (2008), em seu estudo, indica, no início do tratamento com a eletroterapia, a estimulação por, no mínimo, 8 (oito) horas contínuas por dia, mas em casos de dor intensa, a terapia poderá ser aplicada por 3 (três) semanas. Em seguida, poderá haver redução no tempo de tratamento, para pacientes portadores do tumor de Pancoast. Silva (2003) relata que o tempo máximo de aplicação da “Tens” é de 1 (uma) hora, com intervalos de 30 (trinta) minutos entre as aplicações, para evitar irritação cutânea. De todos os autores que citam a “Tens” no tratamento da dor oncológica (MARCUCCI, 2005; BORGES et alii, 2008; XAVIER, 2008; SILVA, 2003; GOMES, 2008; PRYOR et al, 2002; IRWIN et al, 2003), somente dois explicitam que os parâmetros efetivos são os com baixa intensidade (10 a 30 mA) e alta frequência (40 a 150 Hz), ou seja, é a “Tens” convencional, em pacientes com uso crônico de morfina. O mecanismo de analgesia desta modalidade é feito através da ativação de receptores opióides, localizados na medula espinhal e na medula oblonga (SILVA, 2003; GOMES, 2008). Os outros benefícios da aplicação da eletroneuroestimulação transcutânea são a diminuição da incidência de atelectasia; aumento da movimentação do ombro; aumento da capacidade vital; aumento da capacidade residual funcional; melhor manutenção da pressão parcial arterial de oxigênio (PaO2) e diminuição do uso de opiáceos, como relatado acima (IRWIN et al, 2003). Gomes (2008) alerta que o uso repetidamente da “Tens” de baixa e alta frequência leva à tolerância a substâncias opióides. Apesar de Pryor et al (2002) relatarem que a “Tens” pode ser benéfica para pacientes no pós-operatório inicial e para pacientes com dor torácica persistente, Irwin et al (2003) acrescentam que pode haver pouco efeito benéfico em pacientes com lesões múltiplas, de acordo com suas experiências clínicas.

Silva (2003) complementa que, atualmente, há destaque para a estimulação nervosa elétrica percutânea (“Pens”), que combina os efeitos da eletroacupuntura com os efeitos da Tens. Neste caso, são utilizadas agulhas semelhantes às usadas na acupuntura, cuja aplicação é feita no dermátomo correspondente à dor. Suas principais vantagens sobre a Tens, são a eliminação da resistência tecidual cutânea e a estimulação mais proximalmente das terminações nervosas, localizadas em tecidos moles ou periósteos.

Outro recurso terapêutico que pode ser usado para alívio da dor oncológica é a corrente interferencial, já que é bem estabelecida para diminuição do quadro álgico do paciente oncológico. Contudo, infelizmente, ainda não há consenso sobre qual amplitude modulada de frequência (AMF) é mais efetiva neste tipo de tratamento. Como não houve diferença na analgesia com grupos de diferentes AMF, acredita-se que isto se deva às características individuais de tecidos da pele e músculos, pois variações de lípides, água e íons interferem na geração da corrente interferencial (MARCUCCI, 2005; GOMES, 2008; XAVIER, 2008).

CONCLUSÃO
O fisioterapeuta é um profissional de extrema importância na equipe multidisciplinar de cuidados paliativos em oncologia, dado o seu enfoque na melhora da qualidade de vida dos pacientes, reinserindo-os de forma ativa na sociedade, ao auxiliá-los na realização de suas atividades de vida diária, ampliando seus horizontes e possibilitando a restauração do senso de dignidade e do aumento da autoestima.

A despeito do que este profissional realiza na vida destes seres humanos, há pouco material científico na área de oncologia que comprove, cientificamente, os efeitos da terapia física em pacientes com carcinoma broncogênico.

Na literatura pesquisada, verificou-se que não há um padrão de avaliação e protocolo específico para tratamento de pacientes com esta patologia, sendo necessário o uso do bom senso do fisioterapeuta, além das indicações e contraindicações de cada técnica e situação clínica do paciente. Verificou-se que não há um padrão unificado para descrição de termos e técnicas fisioterapêuticas, o que dificulta a compreensão e estudo. Além disso, alguns estudos não especificaram com clareza o significado de termos empregados na conduta e parâmetros utilizados, prejudicando o desenvolvimento e clareza do presente trabalho.

Ademais, há pouco conhecimento da área oncológica pelos fisioterapeutas. Conclui-se que, apesar da escassa produção científica a respeito, a fisioterapia (respiratória e neuromotora) dispõe de recursos que proporcionam alívio da dor, promovem conforto ao paciente portador de câncer pulmonar e levam à melhora da sua qualidade de vida. Portanto, são necessários mais estudos para o aprofundamento do assunto e oferta de serviços de fisioterapia mais qualificados.REFERÊNCIAS
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Juliana Fagundes Bruschi
Fisioterapeuta do Instituto Estadual do Cérebro Paulo Niemeyer (IECPN), no RJ.
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