Pesquisa de Streptococcus agalactiae em gestantes como rotina laboratorial

Pesquisa de Streptococcus agalactiae em gestantes como rotina laboratorial
FARMACIA
Introdução
O Streptococcus agalactiae é um Coco Gram-positivo, disposto aos pares ou em pequenas cadeias, que foi isolado pela primeira vez por Nocard em 1887, e durante décadas foi reconhecido como agente etiológico da mastite bovina, porém, não como causador de infecções em humanos (SILVEIRA, 2006).

Em 1933, Rebecca Lancefield desenvolveu uma classificação para estas bactérias baseada nas características antigênicas do carboidrato C da parede celular. Em 1934, diferenciou sorologicamente o estreptococo hemolítico bovino, classificando-o como pertencente ao Grupo B. A partir dai, o Streptococcus agalactiae foi também denominado Estreptococo do Grupo B de Lancefield (EGB) (CASTELLANO FILHO, 2008).

Streptococcus agalactiae é encontrado na mulher como saprófita vaginal, sendo incomum nas crianças, podendo ser encontrado na adolescência tardia. A colonização por este microrganismo pode ser transitória, crônica ou intermitente e tem sido isolado em culturas do trato genital e/ou gastrointestinal baixo de mulheres grávidas. O trato gastrointestinal é o mais provável reservatório do Streptococcus agalactiae, em humanos, e menos frequentemente, o trato urinário (POGERE, 2005).

Streptococcus agalactiae pode colonizar os trato vaginal, urinário e gastrointestinal sem causar sintomas. Sua maior relevância médica está principalmente, em casos de gestantes colonizadas, que podem vir a contaminar seus filhos no momento do parto e provocar quadros graves de septicemia e meningite nos neonatos (BORGER, 2005).

O Streptococcus agalactiae pode causar quadros clínicos leves de infecção, sendo ela vaginal e urinária ou até mesmo infecções graves como celulite e fascite; na gravidez, além das doenças citadas pode causar endometrite puerperal, amnionite e infecções de feridas na mãe. Seu maior índice são os graves de septicemia e meningites nos recém-nascidos, além da ocorrência de partos prematuros ou nascimento de crianças com baixo peso corporal. Muitos neonatos, particularmente prematuros, nascidos de mãe colonizadas pelo Estreptococo do Grupo B e talvez infectados ainda no útero, podem estar criticamente doentes ao nascer, tendo um baixo prognóstico e uma mortalidade de 15% a 20% (BORGER, 2005).

A infecção neonatal apresenta-se sob duas formas: precoce e tardia. A forma precoce é mais frequente (80%) e ocorre nos primeiros sete dias de vida, sendo a transmissão por via ascendente antes do parto ou durante a passagem pelo canal de parto. Esta forma evolui como bacteremia, sepse, pneumonia e meningite. Os sintomas surgem na maioria ds vezes logo após o nascimento, causando um desconforto respiratório de 35% a 55% dos pacientes. A sepse está presente em torno de 25% a 40% dos casos em evolução para choque séptico em torno de 24 horas de vida. A meningite pode ocorrer de 5% a 15% dos recém-nascidos e a evolução para óbito ocorre geralmente no segundo dia de vida. A forma tardia afeta recém-nascidos de sete dias até doze semanas de idade, sendo que a sua transmissão pode ser vertical, horizontal ou nosocomial. A manifestação clínica mais comum é a meningite (30% a 40%), a bacteremia (40%), a artrite séptica (5% a 10%) e raramente a onfalite e osteomielite (COSTA, 2009).

No Brasil, são escassos os dados referentes à morbidade e mortalidade pela doença neonatal. Em um estudo recente realizado em Porto Alegre, RS, foi encontrada a Taxa de Mortalidade em torno de 20% (MIURA, 2001).

Estudos mais recentes, realizados nos estados do Paraná e Santa Catarina, utilizando coleta de material das regiões vaginal e anal, e meios específicos para isolamento e identificação da bactéria, conforme recomendações internacionais encontraram prevalências de, respectivamente, 14,9% e 21,6% (BERALDO, 2004; POGERE, 2005).

Para prevenir a infecção do neonato, recomenda-se fazer quimioprofilaxia da gestante que estiver colonizada pelo Streptococcus agalactiae ou que possuir fatores de risco para a contaminação; porém vários estudos têm mostrado que a detecção no trato genital/anal do Estreptococo do Grupo B no período final da gestação é a conduta mais efetiva para prevenir doenças do que os procedimentos baseados apenas nos fatores de risco, evitando assim possíveis complicações para a criança e custo para a maternidade (BORGER, 2005).

Metodologia
A busca bibliográfica foi realizada em estudos indexados nas bases dos dados internacionais Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), na coleção Scientific Electronic Library Online (SCIELO) e, em estudos e documentários publicados em outros endereços eletrônicos.

Como não se trata de pesquisa com pacientes ou dados dos mesmos, não houve necessidade de submissão do presente estudo ao Comitê de Ética em Pesquisa.

Resultados
Diante dos artigos avaliados, foi verificado que dentre os exames realizados para a Pesquisa de Streptococcus agalactiae, muitos autores consideram que a cultura bacteriana é o padrão para a detecção do Estreptococo do Grupo B.

É importante que a pesquisa deste microrganismo seja feita no final da gestação, entre a 35º e a 37º semana, pois a colonização pode ser intermintente. Assim gestantes que não estavam colonizadas no meio da gestação, podem apresentar cultura positiva no final da mesma e vice-versa; mulheres colonizadas e tratadas no início ou meio da gestação podem se recolonizar no final da gravidez (Guia de Condutas do CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PRESENTION, 2002).

Apenas BORGER, 2005, considerou que a investigação deve ser realizada entre a 31º e a 42º semana de gestação e COSTA, 2008, a partir da 36º semana.

Para a realização da cultura, foi ressaltado alguns critérios de inclusão para as gestante, tais como: temperatura materna maior ou igual a 38ºC, bacteriúria na gestação, gestantes com mais de 24 semanas de idade gestacional e que necessite de internação hospitalar por risco de trabalho de parto prematuro (COSTA, 2009).
Outros autores descreveram que não deve ser realizada cultura para gestantes que tenha feito uso de antibióticos nos sete dias anteriores ou que tenha sido submetida a exames tocoginecológicos nas 24 horas precedentes a coleta (BERALDO, 2004; COSTA, 2008; POGERE, 2005; REYNA-FIGUEROA, 2008).

O índice de isolamento do microrganismo depende da metodologia laboratorial empregada e dos sítios anatômicos a partir dos quais são coletadas as amostras. Quanto a obtenção do material biológico, a coleta é realizada nos dois locais, região inferior da vagina e o ânus, aumentam a possibilidade de identificação de Streptococcus agalactiae entre 5% a 27% quando comparada à coleta apenas da região inferior da vagina (ALMEIDA, 2009; BORGER, 2005; POGERE, 2005; SILVEIRA, 2006). Analisando tal fato, verificamos que estes autores e todos os outros que avaliaram a prevalência do Streptococcus agalactiae em gestantes, com exceção de um autor (SIMÕES, 2005), realizaram a coleta de espécimes vaginais e retais em suas pesquisas.

A coleta do material em dois locais, terço inferior do trato genital (intróito vaginal) e região anal (dentro do esfíncter anal), foram realizados por profissionais capacitados. Quanto à forma de coleta, geralmente os pesquisadores utilizam um swab estéril para cada sítio de coleta, mas é admissível o uso de apenas um swab, realizando primeiramente a coleta vaginal.

Nos espécimes coletados por via vaginal, corrimento ou secreções excessivas, devem ser removidos previamente, e as secreções da mucosa do terço inferior da vagina obtidas por swab sem uso de espéculo. Nos espécimes coletados por via anal, o swab deve ser cuidadosamente introduzido aproximadamente 2,5 cm através do esfíncter anal e estão lentamente rotado de maneira a entrar em contato com as criptas anais (SILVEIRA, 2006).

O CDC é uma organização internacional fundamentada na prevenção de doença e promoção de saúde. Quanto à pesquisa de Streptococcus agalactiae, ela recomenda que após a coleta, se necessário, utilizar meios de transporte para preservar o Estreptococo por até quatro dias. No momento que for manipular a amostra, retirar o swab do meio de transporte e inocular em caldo Todd-Hewitt, adicionado de gentamicina e ácido nalidíxico ou colistina e ácido nalidíxico.

Após incubar de 18-24 horas à 35-37ºC, realizar subcultura no meio de Ágar-Sangue e incubar por 24 horas. Posteriormente, as placas são avaliadas e aquelas sugestivas de contaminação (colônias acinzentadas, circundadas por halo discreto de hemólise total – B-Hemolítico ou não hemolíticas, Cocos Gram Positivos) devem ser identificadas e testadas (Catalase, Fator CAMP, Hidrólise de Hipurato de Sódio, Hidrólise de Bile-Esculina, entre outros). Quando não o idetificado, o material deve ser reincubado por mais 24 horas, com leitura após 48 horas.

A detecção do Streptococcus agalactiae, tem se mostrado eficiente, porém com algumas limitações: pouca solicitação deste exame pelos médicos, nem todas as gestantes efetuam o controle pré-natal adequado, exame indisponível em laboratórios vinculados ao Sistema Único de Saúde (SUS) (BORGER, 2005).
Para superar essa falha de diagnóstico tem se mostrado necessária a implementação de testes rápidos para a detecção do Streptococcus agalactiae. Vários métodos vêm sendo usados com essa finalidade, como aglutinação de látex, imunoensaios enzimáticos e hibridação com sondas de DNA, com resultados definitivos entre 15 minutos e 4 horas. Apesar de muito específicos, nenhum desses testes apresentou sensibilidade comparável a cultura, já que diagnosticam casos com segurança de contaminação materna maciça, mas não aqueles em que a contaminação é discreta, portanto, dificultando o rastreamento de Streptococcus agalactiae em gestantes (BORGER, 2005).

A penicilina é a droga de primeira escolha, enquanto a ampicilina é uma alternativa e, em casos de história de alergia à penicilina e com risco de anafilaxia, clindamicina e eritromicina são recomendados. Caso a capa seja resistente à estes dois antimicrobianos, administrar vancomicina.

Essa estratégia tem se mostrado eficiente na redução da septicemia neonatal pelo Streptococcus agalactiae e, por essa razão, é importante estudar o perfil de resistência deste microrganismo em gestantes. Então, em casos positivos para o Estreptococo em estudo, principalmente quando a paciente for alérgica à penicilina. Os antibióticos essenciais a serem testados são: penicilina, cefazolina, vancomicina, clindamicina e eritromicina.

A realização da cultura para a pesquisa da colonização com a avaliação sistemática da suscetibilidade aos microrganismos, conduz a uma escolha racional do antimicrobiano a ser utilizado na quimioprofilaxia.

Conclusão
No Brasil, do total de mortes de crianças menores de um ano, 52% ocorrem no período neonatal, como decorrência direta da atenção dispensada na gestação, no parto e no puerpério (BRASIL, 2006).

As taxas de infecção neonatal precoce, descritas nas séries brasileiras, quer estejam submetidas ou não, fazem refletir sobre a importância do estabelecimento de uma estratégia de profilaxia. Os custos com as longas estadias e terapias para os recém-natos acometidos parecem ter maior impacto financeiro nestes casos do que o estabelecimento de um protocolo de profilaxia (COSTA, 2008).

Referências
SILVEIRA, J. L. S. Prevalência do Streptococcus agalactiae em gestantes detectadas pela técnica de Reação em Cadeia da Polimerase (PCR). Tese de Mestrado, Pontifícia Universidade do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2006.

CASTELLANO FILHO, D. S.; TIBIRIÇÁ, S. H. C.; DINIZ, C. G. Doença Perinatal associada aos estreptococos do Grupo B: aspectos clínico-microbiológicos e prevenção. HU Revista (Juiz de Fora). 2008; v.34: p.127-134.

POGERE, A.; ZOCCOLI, C. M.; TOBOUTI, N. R.; FREITAS, P. F.; D’ACAMPORA, A. J., ZUNINO, J. N. Prevalência da colonização pelo estreptococo do grupo B em gestantes atendidas no ambulatório de pré-natal. Rev. Bras. de Ginecol. Obstet. 2005; 27(4): p. 174-180.

BORGER, I. L. Estudo da colonização por Streptococcus agalactiae em gestantes atendidas maternidade escola da UFRJ. Tese de Mestrado, Universidade Federal Fluminense, Niterói, 2005.

COSTA, H. P. F.; BRITO, A. S. Prevenção da Doença Perinatal pelo Estreptococo do Grupo B. Educação Médica Continuada, Sociedade de Pediatria, 2009.

MIURA, E; MARTIN, M. C. Group B streptococcal neonatal infections in Rio Grande do Sul, Brasil. Revista do inst. de Med. Trop. de SP. São Paulo, 2001; v.43, n.5, p.243-246.

BERALDO, C.; BRITO, A. S.; SARIDAKIS, H. O.; MATSUO, T. Prevalência da colonização vaginal e anorretal por estreptococo do grupo B em gestantes do terceiro trimestre. Rev. Bras. de Ginecol. Obstet. 2004; 26(7): p. 543-549.

CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease. – Revised Guidelines from CDC. Morbidity and Mortality and Mortality Weekly Report, Atlanta, 2002; v. 51, n. RR-11, p. 01-22.

COSTA, A. L. R.; FILHO, F. L.; CHEIN, M. B. C.; BRITO, L. M. O.; LAMY, Z. C.; ANDRADE, K. L. Prevalência de colonização por estreptococos do grupo B em gestantes atendidas em maternidade pública da região Nordeste do Brasil. Rev. Bras. de Ginecol. Obstet. 2008; v.30, p. 274-280.

REYNA-FIGUEROA, J.; ORTIZ-IBARRA, F. J.; PÉRES-ANTÔNIO, B.; NAVARRO-GODINEZ, S.; CASNOVA-ROMÁN, G.; GARCIA-CARRILO, L. E. Quimioprofilaxis para evitar la colonizacion materna por estreptococo grupo B: consecuencias do no adaptar la recomendacion internacional. Salud public Méx 2008, vol.50, n.2, p.155-161.

ALMEIDA, A.; AGRO, J.; FERREIRA, L. Estreptococo B Hemolítico do Grupo B – Protocolo de Rastreio e Prevenção de Doença Perinatal. Concensos em Neonatologia. Sociedade Portuguesa de Neonatologia, 2009, p.191-197.

SIMÕES, J. A.; POLETTI, G. B.; PORTUGAL, P. M.; BROLAZO, E. M.; CARVALHO, M. G. D.; CREMA, G. D. Influência do Conteúdo vaginal de gestantes sobre a recuperação do estreptococo do grupo B nos meios de transporte Stuart e Amies. Rev. Bras. de Ginecol. Obstet. 2005; 27(11), p.672-676.

BRASIL. Ministério de Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Pré-Natal e Puerpério – Atenção Qualificada e Humanizada – Manual Técnico. 3º ed. Brasília: Editora MS, 2006.

Giuliana Zardeto Sabec
Farmacêutica Generalista (UNIPAR), Mestre em Ciências Farmacêuticas (UEM), Especialista em Análises Clínicas (UNINGÁ) e Especialista em Farmacologia e Interações Medicamentosas (UNINTER). Cianorte, Paraná, Brasil .
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