Interações Medicamentosas

Interações Medicamentosas
FARMACIA
Introdução
Atualmente, no mercado nacional, existem cerca 1.500 fármacos com aproximadamente 5.000 nomes comerciais, apresentados sob cerca de 20.000 formas farmacêuticas e embalagens diferentes. Nesse universo, ao contrário do que se pensa, a utilização de vários e novos medicamentos não garante maior benefício ao paciente, pois, junto com as vantagens das possibilidades terapêuticas, surge o risco dos efeitos indesejados das interações medicamentosas.

A prescrição simultânea de vários medicamentos e sua administração é uma prática comum utilizada em esquemas terapêuticos clássicos, com a finalidade de melhorar a eficácia dos medicamentos, reduzir a toxicidade ou, ainda, tratar doenças coexistentes. Quando ocorre uma interação farmacológica entre duas ou mais drogas, pode ocorrer a interferência de uma das drogas sobre as outras, alterando o efeito esperado, qualitativa ou quantitativamente. Assim, pode-se obter um sinergismo de ação ou um antagonismo parcial ou total desses efeitos. O conhecimento das propriedades básicas dos fármacos e de sua ação farmacológica é de fundamental importância para um tratamento seguro, eficaz e adequado.

Definição
May (1997) e Tatro (1996) definem interações como a modulação da atividade farmacológica de um determinado medicamento pela administração prévia ou concomitante de outro medicamento. Devido as informações a cerca das combinações proteicas que se processam no plasma , assim como o conhecimento da enzimológica metabólica, o estudo das interações medicamentosas passou a ter respaldo científico, cada vez com maior importância prática.

Quando dois fármacos interagem, a resposta farmacológica final poderá resultar em:
- Aumento de efeitos de um dos fármacos, aparecimento de efeitos novos (diferente dos observados em quaisquer dos fármacos utilizados isoladamente), inibição dos efeitos de um fármaco por outro, ou poderá não ocorrer nenhuma modificação no efeito final, apesar da cinética e do metabolismo de um ou ambos os fármacos terem sido substancialmente alterados (Kawano et al.,2006).

Portanto, a interação entre medicamentos pode ser benéfica, causar respostas desfavoráveis não esperadas (adversa), ou apresentar pequeno significado clínico. As interações benéficas, muitas vezes, são fundamentais em diversos tratamentos. No tratamento da hipertensão arterial severa, a combinação de medicamentos com mecanismos de ação diferente potencializa o efeito do anti-hipertensivo e reduz, de forma mais eficiente, a pressão arterial. O ácido acetilsalicílico com dipirona sódica, quando administrados juntos, têm suas ações analgésicas potencializadas.

Por outro lado, as interações podem acentuar os efeitos indesejados dos medicamentos ou interferir na eficácia terapêutica, colocando em risco a vida do paciente. Por exemplo, a administração de barbitúricos com álcool pode levar o paciente ao estado de coma.

Classificação de Interações Farmacológicas
Os medicamentos podem interagir durante o preparo, no momento da absorção, distribuição, metabolização, eliminação ou na ligação ao receptor farmacológico. Dessa forma, as interações são classificadas de acordo com o momento em que acontecem:
1 - Interações farmacêuticas (ou incompatibilidade): são interações do tipo físico-químicas que ocorrem quando dois ou mais medicamentos são administrados na mesma solução, ou misturados no mesmo recipiente, e as características do produto obtido são alteradas, inviabilizando a terapêutica. Por exemplo, dois medicamentos são misturados em uma mesma seringa, provocando uma reação físico-química e causando precipitação ou turvação da solução, alteração da cor do medicamento ou resultando na inativação de um ou de ambos os medicamentos.
2 - Interações farmacocinéticas: são aquelas em que um fármaco altera a velocidade ou a extensão de absorção, distribuição, biotransformação ou excreção de outro fármaco.

Fase de absorção
A absorção de uma droga pode ser reduzida por drogas que diminuem a motilidade do trato digestivo (como a atropina ou opiláceos) ou acelerada por drogas procinéticas (como a metoclopramida). Drogas que são ácidos fracos são absorvidas em meio ácido, logo, sua absorção será diminuída por antiácidos (por exemplo, bloqueador H2 e barbitúricos). O contrário vale para as drogas que são bases. A absorção pode ser reduzida pela formação de compostos insolúveis (como o Cálcio ou o Ferro). Parafina pode reduzir absorção de drogas lipossolúveis. Inibidores da monoaminoxidase (IMAO's) impedem a degradação da tiramina (substância presente no queijo, vinho, chocolate, abacaxi, presunto, etc.) no trato gastrointestinal (TGI), e, se forem absorvidos em uma refeição rica em tiramina, podem causar efeito vasopressor agudo.

Fase de distribuição
Ocorre pela competição das drogas por proteínas plasmáticas, e depende da interação da droga A com albumina e da concentração da droga B. A droga livre é a que tem efeito, logo, ao ocorrer deslocamento de uma droga, haverá aumento dos efeitos e da toxicidade da droga deslocada.
Exemplos de agentes deslocadores: fenilbutazona, aspirina, paracetamol, dicumarol, clofibrato, sulfonamidas.
Exemplos de drogas deslocadas: warfarina, tolbutamina, metotrexato.
Fase de biotransformação
A metabolização das drogas ocorre principalmente em nível hepático, pelas enzimas microssomais, para tornarem-se mais hidrossolúveis e serem eliminadas por via renal ou biliar. Existe o citocromo C redutase e o citocromo P 450, que são um conjunto de enzimas. Essas enzimas podem sofrer indução ou inibição por drogas. Essas reações geram tolerância ou sensibilidade e têm reação cruzada, ou seja, o efeito de uma droga repercutirá no metabolismo das outras drogas que usam a mesma via metabólica.

A indução enzimática causa diminuição nos efeitos e tolerância (exemplos: barbitúricos, fenitoína, rifampicina, etanol, carbamazepina, fenilbutazona, fumo, anti-histamínicos, haloperidol, griseofulvina). A inibição enzimática causa redução da eliminação, aumenta os efeitos e a toxicidade (exemplos: dissulfiram, corticosteroides, cimetidina, inibidores da MAO, cloranfenicol, halopurinol e ISRS).

Fase de excreção
Podem ocorrer por alterar a taxa de filtração, inibir a secreção tubular, diminuir a reabsorção, alterar o fluxo urinário, alterar o pH urinário. Quanto ao pH urinário, a urina ácida favorece a excreção de drogas básicas. Exemplo: a excreção de anfetaminas e narcóticos é diminuída quando é administrado bicarbonato, e aumentada com a ingestão de vitamina C.

3 - Interações farmacodinâmicas: ocorrem no local de ação dos fármacos (receptores farmacológicos), sendo capaz de causar efeitos semelhantes (sinergismo) ou opostos (antagonismo). O efeito resulta da ação dos fármacos envolvidos no mesmo receptor ou enzima.

Um fármaco pode aumentar o efeito do agonista por estimular a receptividade de seu receptor ou inibir enzimas que o inativam no local de ação. A diminuição de efeito deve-se à competição pelo mesmo receptor, tendo o antagonista puro maior afinidade e nenhuma atividade intrínseca. O sinergismo pode ocorrer com medicamentos que possuem os mesmos mecanismos de ação (aditivo),com os que agem por diferentes modos (somação) ou com aqueles que atuam em diferentes receptores farmacológicos (potencialização).
Das associações sinérgicas podem surgir efeitos terapêuticos ou tóxicos. No antagonismo, o efeito de um medicamento é suprimido ou reduzido na presença de outro, muitas vezes pela competição destes pelo mesmo receptor. São tipos de interações que podem gerar respostas benéficas ou acarretar ineficácia do tratamento. Um dos fatores que podem levar à ocorrência de interações medicamentosas é como o medicamento é administrado.

São vários fatores, entre os quais se pode citar:
- Via de administração: algumas interações só são possíveis quando os dois medicamentos são administrados pela mesma via, como a oral, pois os dois ou mais fármacos ficarão em contato por mais tempo, aumentando a chance de ocorrência de interações. Assim, se essas drogas forem administradas por vias diferentes, ocorre uma diminuição da possibilidade da interação.
- Tempo de administração: o intervalo curto entre a administração de uma droga ou outra pode aumentar a possibilidade de interação, por isso o conhecimento antecipado de interações entre os fármacos permite a escolha de horários para administração, de modo a diminuir o máximo possível a ocorrência de interações adversas.
- Tempo de tratamento completo: muitas das reações de interação só aparecem após algum tempo de tratamento, podendo variar de algumas horas a várias semanas para que ocorram. Posologia: muitas das interações são dose dependentes, isso é, quanto maior a dose dos fármacos envolvidos, maior a possibilidade de interação. Porém, isso pode ser diferente para drogas potentes, como fármacos utilizados no tratamento do câncer, em que mesmo pequenas doses podem levar à ocorrência de interações.

Apresentação
A forma de apresentação do medicamento (líquido, comprimidos, drágeas, liberação gradual) pode influir na possibilidade de interação. Por exemplo, medicamentos de liberação gradual ficam mais tempo presentes no organismo, podendo então interagir com outras drogas que o paciente vier a ingerir.
O Papel do Farmacêutico na Identificação de Interações Medicamentosas
O Farmacêutico é o profissional mais adequado para assumir nos serviços de saúde as questões relacionadas aos medicamentos, por inúmeras razões: ele tem formação especializada em fármacos; é o profissional mais acessível a população; relaciona-se direta e continuamente com um elevado número de pessoas ; é muito procurado para dar aconselhamento; pode ser facilmente ouvido e compreendido nas instruções que transmite; além de ser o último profissional em contato com o paciente antes que ele decida por iniciar ou não um tratamento (Witzel , 2002 citado por Storpirtis et al., 2008).

Conclusão
Para a prática e a possibilidade de identificação de interações medicamentosas, diante da análise de prescrições medicamentosas, torna-se importante o desenvolvimento da Atenção Farmacêutica. De acordo com a Organização Panamericana de Saúde (OPAS), a Atenção Farmacêutica é definida da seguinte forma: um modelo de prática farmacêutica, desenvolvida no contexto da Assistência Farmacêutica. Compreende atitudes, valores éticos, comportamentos, habilidades, compromissos e corresponsabilidades na prevenção de doenças, promoção e recuperação da saúde, de forma integrada à equipe de saúde. É a interação direta do farmacêutico com o usuário, visando uma farmacoterapia racional e a obtenção de resultados definidos e mensuráveis, voltados para a melhoria da qualidade de vida.

Essa interação também deve envolver as concepções dos seus sujeitos, respeitadas as suas especificidades biopsicosociais, sob a ótica da integralidade das ações de saúde. Deve-se sempre lembrar que qualquer substância que venha a ser ingerida pelo indivíduo sem a intenção de promover um efeito terapêutico (como no caso dos alimentos, do tabaco etc.) poderá levar à ocorrência de interações medicamentosas com qualquer medicamento que aquela pessoa estiver utilizando, causando alterações na eficácia terapêutica e na toxicidade dessas substâncias.

Assim, além de avaliar as características dos medicamentos prescritos, quando o farmacêutico vai dispensá-los, ele deve sempre considerar os hábitos individuais de cada paciente, aconselhando-o a alterar seus hábitos para evitar possíveis complicações durante o tratamento devido a interações adversas. Esse acompanhamento deve ser atento e permanente, contribuindo assim para o aprimoramento dos serviços prestados.

Itamar José Moreira
Farmacêutico; possui graduação em Farmácia e Bioquímica pela Universidade Nove de Julho - UNINOVE. Pós-graduado em Farmácia Clínica em Oncologia pela Universidade Estácio de Sá - UNESA.
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