Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina (IECA)

Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina (IECA)
FARMACIA

 Fonte: Manuais de Cardiologia - Livro virtual - ano 7
Por Reinaldo Mano

Mecanismo de ação

        Bloqueio da ação da enzima conversora da angiotensina. Menor formação de angiotensina II, potente vasoconstrictor e estimulador da aldosterona. O IECA é inibidora também da degradação da bradicinina, potente vasodilatador, que portanto tem sua ação aumentada.

Propriedades Farmacológicas

        Os IECA podem ser classificados em 3 grupos baseados em sua estrutura química. Um que contém radical sulfidril formado basicamente pelo Captopril, um segundo que contém radical carboxil, formado pela maioria dos compostos (enalapril, lisinopril, benazepril, quinapril e outros), e um terceiro que contém um radical fósforo (fosinopril).

        Apenas o captopril e o lisinopril são drogas ativas. Os demais compostos são pró-drogas que necessitam metabolização para um composto di-ácido. Apesar da desvantagem da pró droga possuir ação menor que 1/100 do metabólito ativo, a sua absorção é muito melhor, aumentando a biodisponibilidade em relação a absorção da molécula ativa.

        A absorção de todas as drogas é oral. Existe comercialmente apenas uma forma para uso parenteral (endo-venoso), que é composta pelo enalaprilato.

        A eliminação é por regra renal, com exceção do fosinopril que tem eliminação hepática.


Uso Clínico

Eficientes em monoterapia ou em associação com diuréticos ou outros anti-hipertensivos. Diminuem a resistência vascular periférica sem causar taquicardia reflexa e sem diminuição do débito cardíaco. Atuam tanto sobre a pré e a pós carga. Aumentam o fluxo renal por ação preferencial de vasodilatação da arteríola eferente. Desta forma podem piorar a filtração glomerular na estenose renal e na IRC. Ocorre aumento de fluxo coronariano e até mesmo cerebral apesar do efeito hipotensor. Diminuem a HVE e são os únicos que aumentam a sensibilidade a insulina. São primeira escolha para o hipertenso diabético, retardam a evolução da nefropatia diabética e a microalbuminuria. Não alteram os lípides. São úteis nos portadores de insuficiência cardíaca com ou sem hipertensão associada, melhorando inclusive a sobrevida da insuficiência cardíaca. Detalhes sobre tema em "Os IECA na insuficiência Cardiaca".

Efeitos Colaterais


Tosse é o mais frequente (2 a 5%), sendo sempre seca e por vezes noturna, relacionada com o aumento da bradicinina a nível pulmonar. Aparece nas primeiras semanas, desaparece com 2 a 3 dias de suspensão da droga e retorna com a reintrodução.

Hipotensão só ocorre normalmente nos pacientes desidratados. Hipercalemia é um efeito potencial, devendo ter cuidado com pacientes com IRC (Cr >3). Rash Cutâneo, Urticária e perda do paladar são mais raros. Edema de glote (também raro). Neutropenia não é comum, relaciona-se com tratamento em doses elevadas de IECA.

Contra-Indicações


Estenose bilateral das Arterias Renais ou Estenose com Rim único. Gravidez. Interações medicamentosas

Nos pacientes em uso de diuréticos, pode ocorrer hipotensão importante com a dose inicial de inibidores da enzima de conversão da angiotensina. Sugere-se retirar o diurético antes de iniciar os IECA. Por sua vez, o início do emprego da furosemida, em paciente já em uso de captopril, pode também desencadear grave hipotensão. Tal fato é atribuído à diminuição da aldosterona, causada pelo captopril, somada à perda abrupta de sal e água, causada pela furosemida.

O uso de diurético "poupador de potássio" e inibidores da enzima de conversão da angiotensina pode desencadear hipercalemia.

O uso de IECA com alopurinol pode desencadear reações cutâneas graves, acompanhadas de febre e artralgia, como eritema multiforme, necrólise epidérmica tóxica e síndrome de Stevens-Johnson. Na verdade, essas complicações podem aparecer com cada uma das duas drogas, mas o risco aumenta significativamente com a combinação.

O IECA associado ao lítio aumenta os níveis séricos desse metal, podendo levar à intoxicação, caracterizada por distúrbios hidroeletrolíticos e neurológicos.

O uso concomitante de captopril e clorpromazina pode provocar hipotensão severa e síncope.

Os antiinflamatórios não-hormonais (aspirina, indometacina e vários outros) provocam redução do efeito anti-hipertensivo dos IECA, pela diminuição da síntese de prostaglandinas, estimulada pelo captopril.

O captopril inibe o "clearance" de digoxina e eventualmente pode levar a níveis tóxicos desse fármaco. Essa alteração parece ser exclusiva do captopril, não ocorrendo com ramipril, lisinopril e enalapril.

De maneira paradoxal, pacientes com insuficiência cardíaca crônica grave podem ter as ações diurética e natriurética da furosemida prejudicadas pelo captopril. O captopril impediria o aumento do "clearance" de creatinina que normalmente é promovido pela furosemida. Raramente esse efeito pode piorar o edema e a congestão.

O uso de antiácidos pode diminuir a absorção do captopril em até 45%, devendo a administração ser feita em horários diferentes.

A rifampicina interage com o enalapril, causando redução da eficiência terapêutica deste, provavelmente por aumentar a eliminação renal.

Captopril



Nomes Comerciais: Capoten(Bristol Myers Squibb) 12,5 / 25 / 50 mg; Capotril(Neo-Quimica) 12,5/ 25/ 50mg; Capril (Teuto Brasileiro) 12,5 / 25 / 50 mg; Captil (Hebron) 12,5 / 25 / 50mg; Captobel (Sedabel) 12,5 / 25mg; Captolin(Herald´s) 12,5 / 25mg; Captomed (Cimed) 12,5 / 25 / 50mg; Catoprol (Medley) 12,5 / 25 / 50 mg; Capton(Royton) 12,5 / 25 / 50mg; Captopiril (Bunker) 12,5 / 25 / 50mg; Captopril(Biosintética, Cazi, EMS, Medley, Merk) 12,5 / 25 /50 mg; Captopril(Neovita, Novartis) 25 / 50 mg; Captotec(Hexal) 25 / 50mg; Captrizim (Prodotti) 25 / 50mg; Cardilom (Osório de Moraes) 25 / 50mg; Hipocatril(Cibran) 12,5 / 25 / 50 mg; Prilpressin(Legrand) 25/50mg .


Associações: Lopril D (Bristol Myers Squibb) Captopril50+Hidroclorotiazida25.

Enalapril



Nomes Comerciais: Atens (Farmasa) 5/10/20 mg; Angiopril (Diffucap-Chemobras) 5/10/20mg; Renitec (Merck Sharp & Dohme) 5/10/20 mg - amp. 1/5/10 mg/ml de Enalaprilato - Renitec RPD 10 / 20 mg; Eupressin (Biosintética) 2,5/ 5/10/20 mg; Enaprotec (Hexal) 5 / 10 / 20 mg; Enalatec (Green Pharma) 5 / 10 / 20 mg; Enatec (Hebron) 5 / 10 / 20 mg; Enalamed (Cimed); Enalapril (Neovita) 5/10/20mg, amp. 5mg/5ml; Glioten (Merk - bagó) 2,5/5/10/20mg ;Neolapril (Biobras) 5/10/20mg;Renalapril (Neo-Quimica) 5,10,20mg; Renipress (Bergamo) 5/10/20mg; Enalaprila(Sanval) 5/10/20mg; Pressotec (Teuto Brasileiro) 5/10/20mg; Vasopril (Biolab) 5/10/20mg; Enalapril Bergamo (Bergamo) 5/10/20mg.

Associações:

Enalapril / Hidroclorotiazida: Co-Enaprotec (Hexal) 10/25 e 20/12,5 mg Co-Renitec (Merck Sharp & Dohme) 10/25 - 20/12,5;Co-Pressotec (Teuto Brasileiro) 10/25 - 20/12,5 mg; Eupressin-H (Biossintética) 10/25 - 20/12,5; Atens-H (Farmasa) 20/12,5

Benazepril

Nome Comercial: Lotensin (Novartis) 5 / 10 mg

Associações: Lotensin H (Novartis) 5 / 6,25 e 10 / 12, 5 Benazepril / Hidroclorotiazida

Informações DEF:

Dose inicial 10 mg /dia ; Usual até 20mg/dia ; Dose máxina 40 mg/dia ; ICC 2,5 a 5 mg/dia. Dose única diária. Pró-droga - metabólito ativo benazeprilato , após hidrólise hepática. Absorção oral mínima = 37% da dose. Alimentos retardam mas não alteram a absorção total da droga. Pico de concentração do metabólito ativo é de 60 a 90 min. 95% circula ligado a PTN (albumina principalmente), Vol. de distribuição = 9 l. Eliminação renal e biliar, sendo a renal a via principal. Meia vida bifásica - inicial de 3 horas, terminal de 22 horas. Não é removida pela hemodiálise. Correções de dose são necessárias a partir de clearance de 30 ml/min. De uma forma geral não afeta a farmacocinética de outras drogas de ação cardiovascular. Interação medicamentosa - Lítio

Lisinopril



Nome Comercial: Zestril (Zeneca) 5 / 10 / 20 mg; Prinivil (Prodome) 5/10/20 mg

Associação: Zestoretic (Zeneca); Prinzide (Prodome) - Lisinopril + Hidroclorotiazida

Cilazapril

Nome comercial: Vascase (Roche) 1/2,5 /5 mg; Cardiopril (Sanval) 2,5 / 5 mg

Informações do laboratório (bula)

Farmacocinética O cilazapril é absorvido e rapidamente convertido em sua forma ativa, o cilazaprilato. A ingestão de alimentos retarda e reduz ligeiramente a absorção, sem que isto tenha, entretanto, significado sob o plano terapêutico. A biodisponibilidade do cilazaprilato, baseado em dados obtidos em exames de urina, é de aproximadamente 60%. Concentrações plasmáticas máximas são alcançadas dentro de duas horas após administração e estão diretamente relacionadas à dosagem. O cilazaprilato é eliminado sob forma não alterada pelos rins, sua meia-vida é de nove horas após uma dose diária única. Em pacientes com disfunção renal, as concentrações plasmáticas do cilazaprilato são mais elevadas do que nos pacientes com função renal normal, isto porque seu clearance diminui quando o clearance da creatinina é baixo. Não há eliminação em pacientes com franca insuficiência renal, mas a hemodiálise reduz as concentrações de cilazapril e do cilazaprilato até um certo limite. Em pacientes idosos, cujas funções renais forem normais para a idade, as concentrações do cilazaprilato no plasma podem ser até 40% mais altas e o clearance até 20% mais baixo em comparação aos pacientes mais jovens. Alterações similares na farmacocinética ocorrem em pacientes com cirrose hepática de moderada a grave.

Posologia padrão: deve ser administrado uma vez ao dia. Como a ingestão de alimentos não apresenta uma influência clinicamente significativa em sua absorção, pode ser administrado antes ou após as refeições. A dose deve ser tomada sempre à mesma hora do dia. Hipertensão essencial O esquema posológico é, em geral, de 2,5 a 5,0 mg uma vez ao dia, ao passo que a dose recomendada para os dois primeiros dias é de meio comprimido de 2,5 mg uma vez ao dia. A posologia deverá ser ajustada individualmente de acordo com a resposta da pressão arterial. Se a pressão arterial não for adequadamente controlada com 5 mg de uma vez ao dia, uma dose baixa de um diurético não poupador de potássio poderá ser administrada concomitantemente, para aumentar o efeito anti-hipertensivo.

Hipertensão renal : deve ser iniciado com uma dose de 0,5 mg ou menos, uma vez que os inibidores da ECA podem determinar, nesses pacientes, maior diminuição da pressão arterial do que nos pacientes com hipertensão essencial. A dose de manutenção deve ser ajustada individualmente.

Pacientes hipertensos sob o uso de diuréticos Em pacientes sob o uso de diuréticos, o tratamento deve ser iniciado com cautela, uma vez que freqüentemente esses pacientes apresentam hipovolemia e parecem mais propensos a apresentar hipotensão ao fazerem uso de inibidores da ECA. Sempre que possível, todos os diuréticos devem ser descontinuados dois ou três dias antes. Se isto não for possível pelas condições do paciente, o tratamento deve ser iniciado a uma razão de 0,5 mg diários e a pressão arterial monitorada de perto após a primeira dose até sua estabilização.

Insuficiência renal O seguinte esquema posológico é recomendado:

Clearance / Dose inicial / Dose máxima

> 40 ml/min. 1 mg diariamente 5 mg diariamente

10-40 ml/min. 0,5 mg diariamente 2,5 mg diariamente

< 10 ml/min. 0,25-0,5 mg uma ou duas vezes por semana, de acordo com a resposta da pressão arterial.

Em pacientes sob hemodiálise, só deverá ser administrado nos dias em que a diálise não for realizada e a posologia deverá ser ajustada de acordo com a resposta da pressão arterial.

Pacientes idosos

O tratamento deve ser iniciado com meio comprimido de 2,5 mg ou menos, ao dia, em função da volemia e do estado geral do paciente.

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