Guastelli, Ribas e Rosa (2006) afirmam que a Pressão Intracaniana (PIC) fornece informações importantes que precedem o aparecimento de sinais e sintomas de descompensação (lesões secundárias), permitindo um tratamento precoce e eficaz.
O que é a Pressão Intracraniana?
A monitorização da pressão intracraniana (PIC) vida estabelecer os níveis de pressão e também oriente e racionaliza o emprego das medidas terapêuticas, além de avaliar sua eficácia ao longo do tratamento.
A pressão intracraniana é exercida pelo volume combinado dos três componentes intracranianos:
- Componente parenquimatoso: constituído pelas estruturas encefálicas (tecido encefálico)
- Componente liquórico: constituído pelo liquido cefalorraquidiano (LCR) das cavidades ventriculares e do espaço subaracnóide (liquido cerebroespinhal)
- Componente vascular: caracterizado pelo sangue circulante.
Como é formado o volume intracraniano?
A teoria de Monro- Kellie afirma que o volume intracraniano é igual ao volume encefálico mais o volume do sangue cerebral acrescido do volume do líquido cefalorraquidiano (LCR). Qualquer alteração no volume de algum destes componentes, bem como adição de uma lesão, pode levar a um aumento da PIC. (Guastelli, Ribas e Rosa 2006)
Segundo esta hipótese, em virtude do espaço limitado dentro do crânio, um aumento em qualquer um destes componentes provoca uma alteração no volume dos outros, havendo necessidade de deslocar ou movimentar o LCR, aumentar a sua absorção ou diminuir o volume sanguíneo cerebral.
Os valores normais da PIC citados por muitos autores é de 0 a 15 mmHg, entretanto na prática clínica é aceitável valores de até 20 mmHg.
Reis (2002) afirma que mais importante que a simples mensuração da PIC é o seu papel na determinação da pressão de perfusão cerebral (PPC). Este parâmetro permite a manutenção do fluxo cerebral em níveis adequados. Isto permite a abordagem ao paciente baseado em dados objetivos e oferece a possibilidade de adequar o tratamento as necessidades do paciente.
Como calcular a PPC?
A PPC é calculada através do gradiente existente entre a pressão arterial média (PAM) e a PIC, ou seja, uma aplicação da fórmula:
PPC= PAM – PIC
O valor aceitável da PPC é de 70 mmHg. Smith (1997) declara que valores de PPC abaixo de 60 mmHg permite um suprimento sanguíneo para o encéfalo inadequado levando a hipóxia neuronal e morte celular.
Quando a PPC diminui a resposta cardiovascular é uma elevação da pressão arterial, na tentativa de uma regulação, porém o sistema de autorregulação não funciona em pressões inferiores a 40 mmHg. Quando a PPC é igual a zero não há FSC, vale lembrar que o FSC também pode cessar totalmente em pressões um pouco acima de zero.
Guastelli, Ribas e Rosa (2006) explicam que o encéfalo normal tem a capacidade de autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral (FSC), assegurando um fluxo sanguíneo constante ao encéfalo através dos vasos cerebrais. Em condições normais a circulação encefálica se adapta as variações pressóricas arteriais para manter o FSC constante.
Desta forma evita-se que um aumento da pressão arterial (PA) aumente o FSC e consequentemente a PIC, e impede que uma queda da pressão arterial (PA) diminua a resistência vascular cerebral (RVS), visando à manutenção do FSC. Com isso é mantida a pressão de perfusão cerebral (PPC) adequada para o funcionamento eficaz das atividades cerebrais.
Entretanto, para que este sistema funcione de forma adequada os níveis de dióxido de carbono, PAM, PIC e PPC devem estar em faixas aceitáveis.
Quando a autorregulação é comprometida, o FSC flutua em correlação com a pressão arterial sistêmica. Nestes pacientes, qualquer atividade que cause um aumento da pressão arterial, como tosse, aspiração e ansiedade, pode provocar um aumento do FSC que poderia aumentar a PIC. (Smith 1997)
Nesta fase de descompensação da PIC e da PPC os pacientes também podem apresentar alteração do nível de consciência e dos sinais vitais (bradicardia, bradipnéia e hipertensão arterial).
Esgotados os mecanismos da autorregulação a pressão eleva rapidamente, agora a PIC vai aumentar de modo exponencial, produzindo queda da PPC e favorecendo o desenvolvimento de hérnias cerebrais, e suprimento sanguíneo para o bulbo é interrompido. A herniação cerebral pode levar a um desvio de linha média.
A elevação da PIC como uma complicação grave
Smith (1997) afirma que a elevação da PIC é uma complicação grave e emergencial que pode resultar além da herniação das estruturas cerebrais com parada respiratória e cardíaca e morte.
Entretanto, existe um intervalo de tempo no aumento da PIC até uma consequência mais grave ocorrer.
Smith (1997) explica que entre o início da elevação da PIC e uma herniação cerebral, há um estágio em que se inicia uma grande variedade de tratamentos em busca da redução da PIC, tais como: hiperventilação, drenagem do LCR e agentes farmacológicos.
Para manter uma PIC menor que 20 mmHg Liontakis (2005) recomenda sedação, hiperventilação leve (pCO2 em torno de 35 mmHg), uso de manitol (0,25-1,0gr/kg) em bolus. Medidas adicionais como hiperventilação entre 30-50 mmHg ou sedação com barbitúricos solicitam o uso de monitorização metabólica.
Com isso, as vantagens de uma monitorização da pressão intracraniana são:
- Detectar precocemente a elevação da PIC, permitindo a suspeita das lesões com efeito de massa e com risco de herniação
- Auxiliar na determinação do prognóstico
- Limitar o uso indiscriminado de tratamentos para reduzir a PIC (iatrogênia)
- Quando o cateter em posição ventricular permite a drenagem e controle do LCR
Monitorizar a PIC é indicado para os pacientes:
- Que apresentam Glasgow inferior a nove, com tomografia de crânio anormal (hematomas, contusões, edemas ou compressão das cisternas)
- Que apresentam Glasgow inferior a nove, com tomografia de crânio normal, mas que apresentam dois ou mais dos seguintes itens: idade superior a 40 anos, pressão arterial sistólica inferior 90 mmHg e postura de decorticação ou descerebração
- Trauma craniano com lesão de massa cerebral
- Tratamento do TCE grave
- Pós operatório de cirurgias neurológicas de grande porte
- Tumores cerebrais
- Acidente vascular cerebral hemorrágico (AVCH)
A monitorização da PIC é realizada através da pressão liquórica, a partir de parafusos cranianos, cateteres de fibra óptica ou de polietileno ou de silicone preenchidos com fluidos conectados a transdutores de pressão e instrumentos de medida com registro, ou a partir de sensores extradurais que avaliam a tensão da duramáter.
Liontakis (2005) afirma que o cateter permeado com fluido é barato e sensível, sendo colocado no ventrículo lateral, o que permite lenta drenagem de líquor, se a PIC for alta. Pode ser recalibrado. Apresenta alto índice de infecção, variando na literatura entre 7% e 40%. O cateter de fibra óptica pode ser deixado em parênquima ou ventrículo lateral, sendo sensível, porém mais caro e não permitindo drenagem de líquor nem recalibração. Os cateteres de PIC devem ser usados por no máximo cinco dias, sendo trocados se necessário.
Os cateteres intracranianos são utilizados para mensurar e monitorar continuamente a PIC calcular a pressão de perfusão cerebral (PPC) e avaliar a complacência e a auto regulação cerebral.
Smith (1997) declara as quatro técnicas para medir a PIC, conforme sua localização:
- Intraparenquimatoso
- Subdural
- Intraventricular
- Epidural
A monitorização ideal para Guastelli, Ribas e Rosa (2006) é a intraventricular, pois permite a drenagem do LCR no controle da hipertensão intracraniana e a recalibração do sistema com o cateter em posição. Quando a intraventricular não é possível, por edema ou compressão dos ventrículos a opção de melhor escolha é a intraparenquimatoso.
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