O Choque e Choque Cardiogênico

O Choque e Choque Cardiogênico
ENFERMAGEM
O choque é uma condição potencialmente letal na qual a pressão arterial é muito baixa para manter o indivíduo vivo. O choque é a consequência de uma hipotensão arterial importante em decorrência de um baixo volume sanguíneo, da inadequação da função de bombeamento de sangue do coração ou do relaxamento excessivo (dilatação) das paredes dos vasos sanguíneos (vasodilatação). Essa hipotensão arterial, a qual é muito mais grave e prolongada que no desmaio (síncope), acarreta um suprimento sanguíneo inadequado às células do organismo. Pode ocorrer uma lesão rápida e irreversível das células com sua consequente morte. O baixo volume sanguíneo pode ser devido a um sangramento intenso, à perda excessiva de líquidos corpóreos ou à ingestão inadequada de líquidos.

O sangue pode ser perdido rapidamente em decorrência de um acidente ou de um sangramento interno, como o provocado por uma úlcera gástrica ou intestinal, pela ruptura de um vaso sanguíneo ou de uma gravidez ectópica (gestação fora do útero). Uma perda excessiva de outros líquidos corpóreos pode ocorrer em casos de grandes queimaduras, inflamação do pâncreas (pancreatite), perfuração da parede intestinal, diarreia intensa, doença renal ou uso excessivo de drogas potentes que aumentam a excreção de urina (diuréticos).

Apesar de o indivíduo sentir sede, ele não consegue ingerir uma quantidade suficiente de líquido para compensar as perdas quando alguma incapacidade física (por exemplo, uma doença articular grave) o impede de fazê-lo de modo independente. Uma função de bombeamento inadequado do sangue do coração também pode fazer com que volumes sanguíneos inferiores ao normal sejam bombeados para o corpo em cada batimento cardíaco.

A função de bombeamento inadequado pode ser decorrente de um infarto do miocárdio, de uma embolia pulmonar, de uma insuficiência valvular (particularmente de uma válvula artificial) ou de arritmias cardíacas. A dilatação excessiva das paredes dos vasos sanguíneos pode ser decorrente de uma lesão craniana, de uma insuficiência hepática, de um envenenamento, de doses excessivas de certas drogas ou de uma infecção bacteriana grave. O choque causado por uma infecção bacteriana é denominado choque séptico.
Sintomas e Diagnóstico
Os sintomas do choque são similares, quer a causa seja o baixo volume sanguíneo ou uma função de bombeamento inadequado do coração. O quadro pode iniciar com cansaço, sonolência e confusão mental. A pele torna-se fria, apresenta sudorese, com frequência, apresenta uma coloração azulada e palidez. Se a pele for pressionada, a cor normal retornará muito mais lentamente. Pode ocorrer o surgimento de uma rede de linhas azuladas sob a pele. O pulso torna-se fraco e rápido, exceto se a causa do choque for uma frequência cardíaca baixa. Em geral, o indivíduo apresenta uma respiração rápida, mas a respiração e o pulso podem tornar-se lentos se a morte for iminente. Periodicamente, a queda da pressão arterial é tão acentuada que ela não pode ser medida com um esfigmomanômetro.

Finalmente, o indivíduo não consegue mais se sentar, uma vez que ele pode desmaiar ou mesmo morrer. Quando o choque é decorrente de uma dilatação excessiva dos vasos sanguíneos, os sintomas são um pouco diferentes. A pele pode, então, tornar-se quente e ruborizada, particularmente no início do quadro. Nos primeiros estágios do choque, sobretudo no caso de choque séptico, muitos sintomas podem estar ausentes ou podem não ser detectáveis, a menos que especificamente procurados. A pressão arterial é muito baixa, o fluxo urinário também e ocorre um acúmulo de produtos metabólicos no sangue.

A mortalidade do choque cardiogênico não causado por lesão estrutural reparável, ou causado por uma lesão reparável não rapidamente corrigida é de 85%. Portanto, o choque cardiogênico deve ser rapidamente diagnosticado e tratado com vigor. Pacientes com hipoperfusão, mas com pressão arterial (PA) adequada devem ser tratados como estado pré-choque, também de maneira agressiva, no intuito de prevenir a progressão para o choque e óbito. Os princípios gerais de tratamento são o rápido reconhecimento da condição; rápido tratamento ou exclusão de causas reversíveis; e rápida estabilização do estado clínico e hemodinâmico.

Deve-se obter um ECG, instituir monitorização cardíaca contínua, obter um acesso venoso profundo e um cateter arterial para PAM. Cateter arterial pulmonar deve ser usado nos estágios iniciais do choque, a não ser que o paciente responda a infusão rápida de fluidos. Arritmias, se presentes, devem ser avaliadas quanto à contribuição para o estado hemodinâmico e quanto à necessidade de rápida reversão ou de uso de marca-passo. A redução relativa ou absoluta da pressão de enchimento ventricular como causa básica da hipotensão deve ser sempre estudada.
Estima-se que de 10 a 15% dos pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) estão significativamente hipovolêmicos, devido à terapia diurética ou redistribuição vascular. Infarto do VD, tamponamento cardíaco e tromboembolismo pulmonar são outras causas comuns de IC aguda nesta categoria. A não ser que existam sinais de sobrecarga volumétrica (galope, estertores pulmonares, congestão pulmonar ao Raio-X), deve-se infundir solução salina rápida (500-ml bólus + 500 ml/h). A pressão venosa jugular não é um indicador fiel da pressão diastólica do VE e, portanto, a elevação da pressão venosa jugular não demonstra a necessidade da administração de volume em várias situações clínicas, como no tamponamento pericárdico e no infarto de VD.

Nos pacientes com IAM inferior e choque, o infarto de VD deve ser suspeitado, resultando em insuficiência ventricular direita e enchimento ventricular esquerdo inadequado. O padrão de injúria nas derivações precordiais direitas é visto de forma comum, mas não uniforme no infarto de VD. O diagnóstico de infarto de VD frequentemente pode ser feito com base em sinais clínicos como o aumento da pressão jugular durante a inspiração. Quando o diagnóstico não é claro a ecocardiografia e a instalação de um cateter arterial pulmonar é útil. Registros de pressão cardíaca direita geralmente mostram a pressão atrial média e pressão diastólica ventricular igual ou maiores que a pressão arterial pulmonar de cunha capilar com pressão arterial pulmonar normal ou baixa.

Ecocardiografia pode ser usada para diagnosticar a presença do envolvimento do VD, avaliar a função da valva tricúspide, a extensão do comprometimento do VE e sua função e excluir tamponamento pericárdico, que pode apresentar-se de forma clínica semelhante. A administração de volume é o principal componente da terapia do infarto de VD, a fim de manter uma pressão, nas cavidades direitas, suficiente para manter o débito cardíaco. A administração de fluidos inicialmente pode ser dirigida por variáveis clínicas (PA, perfusão periférica, débito urinário, presença de galope), mas geralmente a monitorização hemodinâmica se faz necessária para uma otimização do tratamento.

A falha da reposição volêmica na obtenção de uma estabilização hemodinâmica nestes pacientes requer o uso de terapêutica mais agressiva (dobutamina, BIA ou procedimentos intervencionistas). O uso de drogas diuréticas ou vasodilatadoras em pacientes com infarto de VD pode resultar em hipotensão severa. Ocasionalmente, essas mesmas drogas produzem hipotensão em pacientes com IAM e edema pulmonar, devido à translocação do fluido para o pulmão e redução do volume intravascular.

Hipotensão severa (PAS <= 70 mm Hg) ou choque, que ocorram na presença de sobrecarga de volume ou que persista após infusão salina em bólus, devem ser tratados com dopamina em doses moderadas (4 a 5µg/kg/min) ou maiores se necessário. Se o quadro persistir com doses máximas de dopamina (15 µg/kg/min), o uso de balão intra-aórtico (BIA) pode ser considerado em pacientes com uma condição potencialmente reversível ou como ponte para um transplante. Caso o BIA não seja disponível, noradrenalina pode ser acrescentada para aumentar a PA até níveis aceitáveis (80 mmHg). Pacientes com sobrecarga de volume (ou após reposição adequada) em pré-choque ou em grau leve de hipotensão geralmente respondem bem a dobutamina (2 a 3 µg/kg/min) ou doses leves a moderadas de dopamina (2 a 5µg/kg/min).

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