História clínica (observar cartão da gestante)

História clínica (observar cartão da gestante)
ENFERMAGEM
• Identificação:
– nome;
– número do SISPRENATAL;
– idade;
– cor;
– naturalidade;
– procedência;
– endereço atual;
– unidade de referência.

• Dados socioeconômicos;
• Grau de instrução;
• Profissão/ocupação;
• Estado civil/união;
• Número e idade de dependentes (avaliar sobrecarga de trabalho doméstico);
• Renda familiar;
• Pessoas da família com renda;
• Condições de moradia (tipo, nº. de cômodos);
• Condições de saneamento (água, esgoto, coleta de lixo);
• Distância da residência até a unidade de saúde;

• Antecedentes familiares:
– hipertensão arterial;
– diabetes mellitus;
– doenças congênitas;
– gemelaridade;
– câncer de mama e/ou do colo uterino;
– hanseníase;
– tuberculose e outros contatos domiciliares (anotar a doença e o grau de parentesco);
– doença de Chagas;
– parceiro sexual portador de infecção pelo HIV.

• Antecedentes pessoais:
– hipertensão arterial crônica;
– cardiopatias, inclusive doença de Chagas;
– diabetes mellitus;
– doenças renais crônicas;
– anemias e deficiências de nutrientes específicos;
– desvios nutricionais (baixo peso, desnutrição, sobrepeso, obesidade);
– epilepsia;
– doenças da tireoide e outras endocrinopatias;
– malária;
– viroses (rubéola, hepatite);
– alergias;
– hanseníase, tuberculose ou outras doenças infecciosas;
– portadora de infecção pelo HIV (em uso de retrovirais? Quais?);
– infecção do trato urinário;
– doenças neurológicas e psiquiátricas;
– cirurgia (tipo e data);
– transfusões de sangue.

• Antecedentes ginecológicos:
– ciclos menstruais (duração, intervalo e regularidade);
– uso de métodos anticoncepcionais prévios (quais, por quanto tempo e motivo do abandono);
– infertilidade e esterilidade (tratamento);
– doenças sexualmente transmissíveis (tratamentos realizados, inclusive pelo parceiro);
– doença inflamatória pélvica;
– cirurgias ginecológicas (idade e motivo);
– mamas (alteração e tratamento);
– última colpocitologia oncótica (papanicolau ou “preventivo” data e resultado).

• Sexualidade:
– início da atividade sexual (idade da primeira relação);
– dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual);
– prática sexual nessa gestação ou em gestações anteriores;
– número de parceiros da gestante e de seu parceiro, em época recente ou pregressa;
– uso de preservativos masculino ou feminino (Uso correto? Uso habitual?).

• Antecedentes obstétricos:
– número de gestações (incluindo abortamentos, gravidez ectópica, mola hidatiforme);
– número de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais espontâneos, fórceps, cesáreas – indicações);
– número de abortamentos (espontâneos, provocados, causados por DST, complicados por infecções, curetagem pós-abortamento);
– número de filhos vivos;
– idade na primeira gestação;
– intervalo entre as gestações (em meses);
– isoimunização Rh;
– número de recém-nascidos: pré-termo (antes da 37ª semana de gestação), pós-termo (igual ou mais de 42 semanas de gestação);
– número de recém-nascidos de baixo peso (menos de 2.500 g) e com mais de 4.000 g;
– mortes neonatais precoces: até sete dias de vida (número e motivo dos óbitos);
– mortes neonatais tardias: entre sete e 28 dias de vida (número e motivo dos óbitos);
– natimortos (morte fetal intra-útero e idade gestacional em que ocorreu);
– recém-nascidos com icterícia, transfusão, hipoglicemia, ex-sanguineo transfusões;
– intercorrências ou complicações em gestações anteriores (especificar);
– complicações nos puerpérios (descrever);
– história de aleitamentos anteriores (duração e motivo do desmame).

• Gestação atual:
– data do primeiro dia/mês/ano da última menstruação – DUM (anotar certeza ou dúvida);
– peso prévio e altura;
– sinais e sintomas na gestação em curso;
– hábitos alimentares;
– medicamentos usados na gestação;
– internação durante essa gestação;
– hábitos: fumo (número de cigarros/dia), álcool e drogas ilícitas;
– ocupação habitual (esforço físico intenso, exposição a agentes químicos e físicos potencialmente nocivos, estresse);
– aceitação ou não da gravidez pela mulher, pelo parceiro e pela família, principalmente se for adolescente;
– identificar gestantes com fraca rede de suporte social.

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