Enfermagem em gerenciamento de serviço hospitalar

Enfermagem em gerenciamento de serviço hospitalar
ENFERMAGEM

Enfermagem em gerenciamento de serviço hospitalar

O A enfermagem no gerenciamento do serviço hospitalar vem sendo cada vez mais comum e se tornando uma realidade nas instituições hospitalares.
O Gerenciamento da Qualidade, é uma nova abordagem gerencial, que permite que as empresas acompanhem as mudanças e até mesmo se antecipem a elas, pois enfatiza a melhoria contínua de produtos e serviços, pela utilização do método científico e monitorização de dados que embasam a tomada de decisões. Além disso, tem se mostrado útil em qualquer empresa, seja ela produtora de bens ou serviços, grande ou pequena, pública ou privada.
A gerencia de enfermagem nos serviços hospitalares também começa a estudar e a adotar o Gerenciamento da Qualidade com vistas a alcançar não só um padrão aceitável de assistência, mas também a atender as expectativas dos trabalhadores e dos pacientes. Contudo, aqui em nosso meio, as tentativas de implantação ainda são recentes e os estudos sobre o tema só agora começam a alcançar a amplitude necessária para que a comunidade da enfermagem possa conhecê-lo e utilizá-lo em sua prática administrativa.
Com base nisto, os autores Arthur Velloso Antunes, Maria Auxiliadora Trevizan, do artigo GERENCIAMENTO DA QUALIDADE: UTILIZAÇÃO NO SERVIÇO DE ENFERMAGEM enfatizam sua importância para a Enfermagem e analisam sua utilização no Serviço de Enfermagem de um hospital privado, com o objetivo de avaliar a forma de implantação, o envolvimento dos enfermeiros e a aplicação dos Princípios de Deming.

Leia mais sobre o artigo nas próximas páginas.

1. INTRODUÇÃO
No mundo todo muitas empresas estão descobrindo que precisam fazer alguma coisa para se manterem em atividade num mercado onde a concorrência nunca foi tão intensa. Estão se conscientizando de que não podem ficar fazendo a mesma coisa o tempo todo e,
que a mudança é inevitável para que possam acompanhar as constantes transformações que acontecem nesta virada de século. Estão verificando que algumas delas produzem mais e melhor com recursos semelhantes e por isto vendem alta qualidade a preços competitivos. Além disso, estão sendo avaliadas pelo cliente cada vez mais exigente, não mais pelo custo, mas pela qualidade do produto ou serviço.
Neste cenário, são muitas as empresas que têm conseguido superar essas várias dificuldades adotando um novo modo de administrar, que inicialmente foi chamado de Qualidade Total (QT) e que neste estudo será denominado de Gerenciamento da Qualidade ou simplesmente Qualidade. Nesta forma de Gerenciamento os gerentes sabem que as mudanças precisam começar em si próprios e por isto, estão aprendendo essa nova maneira de dirigir a empresa, cultivando corporações saudáveis, com objetivos de sobrevivência a longo prazo e não apenas de lucros a curto prazo. Os empregados têm sido valorizados e assim, estão aprendendo a contribuir com seus conhecimentos para melhorar os processos de trabalho. Os clientes estão sendo ouvidos pelas empresas, para se ter a certeza da utilidade e do valor dos produtos, pois se elas assim não fizerem, alguém o fará e conquistará o cliente. Por sua vez os fornecedores procuram manter uma parceria duradoura atendendo as necessidades das empresas.
O Gerenciamento da Qualidade, essa nova abordagem gerencial, como é chamado por SCHOLTES (1992), permite que as empresas acompanhem as mudanças e até mesmo se antecipem a elas, pois enfatiza a melhoria contínua de produtos e serviços, pela utilização
do método científico e monitorização de dados que embasam a tomada de decisões. Além disso, tem se mostrado útil em qualquer empresa, seja ela produtora de bens ou serviços, grande ou pequena, pública ou privada.
Aqui no Brasil, num momento mais recente, as empresas despertam e começam a adotar esta nova filosofia da Qualidade,impulsionadas pelo consumidor mais exigente que faz valer seus direitos e pela maior competição causada pela importação de produtos estrangeiros de boa qualidade, que hoje estão ao lado dos nacionais nas prateleiras de supermercados. A área de saúde, ainda que timidamente, despertou para a Qualidade nos anos 80 devido aos recursos financeiros cada vez menores e aos custos cada vez maiores, além de uma variada gama de pressões vindas do governo, da indústria, dos clientes, da rápida evolução da tecnologia médica. Esta nova situação, tem feito algumas instituições da área de saúde reavaliarem sua forma de administração e adotarem o Gerenciamento da Qualidade. Entretanto, principalmente aqui no Brasil, ainda não são muitas as instituições de saúde que se dispuseram a trilhar o caminho da Qualidade, adotando esta nova filosofia. A enfermagem, a exemplo dos hospitais, também a estudar e a adotar o Gerenciamento da Qualidade com vistas a alcançar não só um padrão aceitável de assistência, mas também a atender as expectativas dos trabalhadores e dos pacientes. Contudo, aqui em nosso meio, as tentativas de implantação ainda são recentes e os estudos sobre o tema só agora começam a alcançar a amplitude necessária para que a comunidade da enfermagem possa conhecê-lo e utilizá-lo em sua
prática administrativa.

EMBASAMENTO TEÓRICO
Entendida como uma nova abordagem da administração, a Qualidade é marcada por princípios, idéias e crenças que buscam em última instância a satisfação dos clientes, dos trabalhadores (administração e funcionários), dos fornecedores e dos acionistas
(BROCKA & BROCKA, 1994). Alguns destes princípios não são novos e são adotados em outras abordagens. Entretanto, o modo como
foram agrupados com aqueles próprios da Qualidade, forma uma base sólida de sustentação desta nova filosofia, que tem sido empregada com sucesso em todo o mundo. Como comenta BRASSARD (1994), ela considera as pessoas como o maior patrimônio da
organização, por isso busca o desenvolvimento dos recursos humanos e confere poderes aos empregados, aos gerentes e aos administradores; entende que as pessoas querem se envolver e executar bem suas tarefas, que todas elas querem ser valorizadas, que aquelas que executam tarefas com conhecimento têm mais condições de opinar sobre elas; e que os clientes com suas necessidades são a única razão da existência de uma organização, por isto devem ser identificados e suas necessidades, seus objetivos, suas expectativas e seus desejos serem atendidos. Para tanto, devem ser convidados a participar dando as informações necessárias sobre suas necessidades e satisfação com o produto/serviço adquirido. O Gerenciamento da Qualidade (Total Quality Management - TQM) é um processo através do qual se busca implantar a filosofia da Qualidade Total, cuja principal finalidade é a melhoria contínua dos produtos ou serviços, pelo aprimoramento do trabalho dos diversos membros e de todas as áreas da organização. Ele utiliza conceitos da moderna administração, envolvimento e comprometimento das pessoas, introdução de inovações por sugestões e instrumentos de medida e de avaliação do trabalho, buscando a redução do desperdício pela utilização adequada dos recursos e o atendimento das necessidades do cliente pela melhoria dos processos de trabalho. BROCKA & BROCKA (1994) acrescentam que este processo inclui a integração de todos no ambiente da organização: empregados, fornecedores e usuários. Diz que ele se baseia em dois princípios: o primeiro, é que é um processo controlável e não acidental e o segundo, é que ele é uma capacidade inerente aos empregados. Princípios estes, não aceitáveis em instituições autoritárias e hierárquicas comumente encontradas em nosso meio. Esta filosofia da Qualidade é resultado da integração do pensamento de diversos autores como ISHIKAWA (1986); DEMING (1990); JURAN (1992, 1995), e outros, bem como do pensamento que norteia algumas técnicas japonesas como o Misp e o Kaizen. A Teoria da Qualidade proposta por Deming é bastante abrangente e representativa do pensamento da Qualidade, por isto serviu de base teórica para o estudo que ora apresentamos. Ela apresenta dentre outras coisas “Os 14 princípios de Deming”, cada um com algumas recomendações, a partir dos quais elaboramos uma parte do instrumento de coleta de dados (Anexo 1) que utilizamos na pesquisa. Tais princípios são os seguintes:
1 - Crie constância de propósitos para melhoria do
produto e do serviço
2 - Adote a nova filosofia
3 - Cesse a dependência da inspeção em massa
4 - Acabe com a prática de aprovar orçamentos apenas com base no preço
5 - Melhore constantemente o sistema de produção e de serviços
6 - Institua treinamento
7 - Adote e institua a liderança
8 - Afaste o medo
9 - Rompa as barreiras entre os diversos setores de pessoal
10 - Elimine slogans, exortações e metas para a mão de obra
11 - Suprima as cotas numéricas para a mão de obra
12 - Remova as barreiras que privam as pessoas do justo orgulho pelo trabalho bem executado
13 - Estimule a formação e o auto-aprimoramento de todos
14 - Tome a iniciativa para realizar a transformação

OBJETIVOS
Entendendo que o Gerenciamento da Qualidade, esta nova filosofia de administração, pode ser útil à Enfermagem e ajudá-la a superar as dificuldades deste final de século, a incorporar novos métodos e técnicas, a realizar as mudanças necessárias ao seu desenvolvimento e a alcançar a qualidade da assistência, resolvemos desenvolver um trabalho com a finalidade de oferecer uma contribuição aos estudos sobre o assunto, bem como de difundí-lo em nosso meio profissional. Traçamos então para este estudo os seguintes objetivos:
1º- Estudar a forma de implantação da Qualidade adotada no Serviço de Enfermagem de uma instituição hospitalar.
2º- Verificar se os enfermeiros desta instituição sabem o que é Qualidade Total e seus fundamentos, se acreditam em bons resultados com sua implantação, se estão empenhados no processo, e se perceberam melhoria na satisfação do pessoal e do paciente.
3º- Verificar se os princípios da Qualidade, como propostos por Deming, e as recomendações neles contidas estão sendo empregados na administração desse Serviço de Enfermagem.
Este último objetivo, o mais importante deste estudo, foi incluído por dois motivos principais. Primeiro, por nos permitir uma análise bastante completa sobre o Gerenciamento da Qualidade. Segundo, porque consideramos que a maioria dos princípios e idéias que hoje dominam o pensamento acerca desta forma de gerenciar, é derivada ou está contida nos princípios da “Teoria da Qualidade” proposta por Deming. Assim, se o hospital escolhido para este estudo trabalha com o Gerenciamento da Qualidade há algum tempo, certamente os referidos princípios estarão presentes e sendo aplicados de forma mais ou menos intensa.

METODOLOGIA
A presente pesquisa foi realizada em um hospital privado, localizado em um município do litoral do Estado de São Paulo, que vem trabalhando com o Gerenciamento da Qualidade desde 1990. Nele, o Serviço de Enfermagem vem adotando e utilizando, durante o mesmo período, os princípios e fundamentos que norteiam esta nova forma de gerenciar. Além disto, pudemos verificar um grande envolvimento das chefias do serviço e a existência de um trabalho embasado na teoria e estruturado na prática.
Este é um hospital geral que presta atendimento em diversas especialidades médicas, a pacientes particulares ou participantes de algum dos vários convênios que o hospital mantém. Possui 236 leitos para internação, distribuídos nas diversas alas, berçário e UTIs adulto, neo-natal e coronariana. Atende também a uma grande demanda de pacientes em seu ambulatório onde são realizados diferentes tratamentos especializados. Além disso, conta com os diversos serviços de apoio de que necessita: lavanderia, nutrição e dietética, higienização e limpeza, serviços de diagnóstico, entre outros.
Para prestar todos os serviços que oferece a seus clientes, o hospital conta com um total de 1.100 funcionários contratados. Cabe ressaltar, entretanto, que dos médicos que lá atendem, apenas os que possuem cargo administrativo pertencem ao seu quadro de pessoal, os demais pertencem a uma cooperativa médica da cidade. Em sua estrutura possui a Divisão Técnica, gerenciada por uma enfermeira, composta pelos Serviços de Enfermagem, Serviço de Higienização e Limpeza, Serviço de Nutrição e Dietética. O Serviço de Enfermagem (SE) possui 380 funcionários, dos quais 70 são enfermeiros e o restante auxiliares (a grande maioria) ou técnicos em enfermagem.
Os enfermeiros estão distribuídos em sua estrutura de cargos da seguinte forma: 01 Gerente de Divisão, 05 Chefes de Setores, 22 Supervisores e 42 Enfermeiros assistenciais. Estes últimos, que não ocupam cargo de chefia, trabalham em esquema de 12 horas de trabalho por 36 horas de descanso, enquanto aqueles com cargo de chefia trabalham 08 horas diárias. A população considerada nesta pesquisa se constituiu do total de enfermeiros do Serviço de Enfermagem que possuía 70 destes profissionais, como mencionamos.
No momento da coleta de dados, realizada em novembro de 1996, 10 desses enfermeiros se encontravam afastados - 05 em férias e 05 em licença médica. Os outros 60 que se encontravam em atividade receberam o instrumento de coleta de dados para preencher e foram
convidados a participar da pesquisa. Destes, apenas 03 não devolveram o formulário. Assim, a amostra considerada neste trabalho foi de 57 enfermeiros, o que representa 81% do total desses profissionais que trabalham na instituição. A coleta de dados foi realizada em dois
momentos. No primeiro, fizemos uma entrevista com a enfermeira representante do Serviço de Enfermagem junto ao Grupo de Gerenciamento da Qualidade do Hospital onde o estudo foi realizado. Nesta entrevista tivemos a oportunidade de levantar as características gerais do hospital e, através de um roteiro previamente estruturado - com base nas propostas de implantação de alguns autores e naquelas consideradas como causas do insucesso do Gerenciamento da Qualidade - colher os dados que nos permitiram analisar a forma de implementação do Gerenciamento da Qualidade no Hospital e no Serviço de Enfermagem. Além disso, nos foi cedido por esta enfermeira, alguns formulários e vários artigos publicados sobre o hospital, o que também nos ajudaram a melhor conhecer e descrever o trabalho desenvolvido.
No segundo momento utilizamos um instrumento de coleta  cuja finalidade era levantar a opinião do enfermeiro acerca do Gerenciamento da Qualidade e verificar se os princípios de Deming estavam sendo empregados. Tal instrumento compreende duas partes.
A primeira composta de um formulário elaborado a partir dos 14 princípios de Deming, para a Qualidade. Contém 14 itens com 04 afirmativas cada. Cada item corresponde a um desses princípios e cada afirmativa equivale a recomendações contidas nestes princípios. O enfermeiro deveria dar uma nota de 1 a 5 em todas as afirmativas conforme critérios descritos nas instruções do instrumento. A segunda parte é composta de 07 perguntas fechadas que o enfermeiro deveria responder sim ou não.
Para procedermos a análise dos dados, tendo como sugestão os modelos apresentados em QUALIDADE TOTAL (1994a, b, c) criamos os dois quadros a seguir, que possibilitaram a avaliação das respostas dadas pelos enfermeiros ao instrumento de coleta de dados. Com três categorias cada, estes quadros nos permitiram avaliar, pela pontuação recebida, a utilização de cada uma das afirmativas ou recomendações de cada um dos Princípios de Deming Além disto, na análise da utilização destes princípios, procuramos comparar as notas recebidas com a nota máxima possível e verificar as diferenças entre as notas dos enfermeiros com cargo de chefia e as dos
enfermeiros assistenciais.

RESULTADOS

Implantação do gerenciamento da qualidade

Conforme entrevista com a enfermeira do Grupo Superior de Gerenciamento da Qualidade verificou-se que a implantação da Qualidade teve início em 1990, por iniciativa da administração geral do hospital, que participou e acompanhou todo o processo e, que a média gerência, na qual se inclui os enfermeiros, também participou de forma significativa no processo de implantação. Estes dois fatores são, sem dúvidas, aqueles que possibilitaram e que muito têm ajudado nos resultados favoráveis observados até então. Para ajudar nesta implantação foram contratadas duas empresas de consultoria que ministraram diversos cursos sobre assuntos relacionados à Qualidade para as chefias, assim, vários enfermeiros participaram e se envolveram no processo. Para direcionar e encaminhar os trabalhos foi criado o Grupo Superior de Gerenciamento da Qualidade, onde a presença do enfermeiro é considerada indispensável, que instituiu e conduz até hoje os Ciclos de Controle da Qualidade (CCQ), cuja finalidade é discutir e encaminhar as soluções dos problemas importantes da instituição. Além disto, foi criada também a figura dos Monitores da Qualidade que são representantes dos diversos setores nestes CCQ. Desta forma, este grupo vem cumprindo a sua finalidade na busca da qualidade do serviço prestado pela instituição.
Verificou-se também que não houveram resistências importantes à implantação do processo de Gerenciamento da Qualidade e que nenhuma mudança estrutural foi necessária, que o sistema de comunicação foi melhorado com a introdução de folhetos explicativos, de rotinas no serviço e do incentivo ao melhor relacionamento. Também foram desenvolvidos alguns indicadores de qualidade, que são monitorados e utilizados na prática administrativa da enfermagem, e criado um sistema de premiação ao bom desempenho.
Por outro lado, alguns pontos considerados importantes na implantação do Gerenciamento da
Qualidade não foram observados, uma vez que não se definiu a missão e a visão de futuro da instituição nem da enfermagem, não houve a formação de multiplicadores da filosofia da Qualidade, não houve o envolvimento dos médicos e de grande parte do pessoal e, não houve também a difusão dos princípios da Liderança para a Qualidade.
É importante ressaltar que após o início da implantação do Gerenciamento da Qualidade até os dias atuais, o Serviço de Enfermagem em estudo tem experimentado um desenvolvimento significativo que pôde ser observado em nossa pesquisa de campo e descrito nos trabalhos de CADAH (1992, 1994) e MOHAMED (1994). Entre as mudanças importantes que demonstraram este desenvolvimento estão as seguintes:
organização e documentação dos diversos setores, sistematização da assistência de enfermagem e registro das atividades, informatização do plano de cuidados, criação de um Centro de Educação Continuada e de um Grupo de Estudos de Enfermagem, melhoria na qualidade dos recursos humanos, introdução de auditorias periódicas, utilização de indicadores de qualidade nas decisões administrativas, melhoria nos aspectos filosóficos da assistência (cuidado integral) e a realização de diversas publicações sobre as atividades desenvolvidas no Serviço de Enfermagem. Tudo isto nos permite dizer que a introdução do Gerenciamento da Qualidade vem
proporcionando um desenvolvimento significativo no Serviço onde realizamos o estudo.

Opinião e envolvimento do enfermeiro no gerenciamento da qualidade

Para levantar a opinião e o envolvimento do enfermeiro no Gerenciamento da Qualidade que vem sendo implementado no SE em questão, inserimos no final do instrumento de coleta de dados (Anexo 1) sete perguntas.
A primeira destas perguntas nos permitiu caracterizar a amostra: dos 57 enfermeiros participantes (100%), 38 eram enfermeiros assistenciais (66,6%) e 19 eram enfermeiros com cargo de chefia (33,3%). As respostas dadas às demais perguntas nos permitiu afirmar que:
- apenas um dos enfermeiros disse não saber o que é Qualidade Total (1,7% - assistencial);
- apenas 5 enfermeiros assistenciais (8,7% ) não identificariam os princípios da Qualidade Total;
- apenas 1 assistencial disse não crer em bons resultados com o Gerenciamento da Qualidade;
- apenas 1 (1,7%) disse não estar empenhado na implantação do Gerenciamento da Qualidade;
- 79% disse ter observado melhoria na satisfação do pessoal com o Gerenciamento da Qualidade;
- 89,5% disse ter observado melhoria na satisfação do paciente com o Gerenciamento da Qualidade.

CONCLUSÕES
O estudo reforçou o nosso pensamento de que o Gerenciamento da Qualidade se bem implantado pode ser útil à Enfermagem, ajudando-a na realização das mudanças necessárias ao seu desenvolvimento, na implementação de novas metodologias e no alcance da satisfação do paciente e do seu pessoal.
Na implantação do Gerenciamento da Qualidade, vários passos definidos como importantes pela teoria foram dados, porém outros igualmente importantes não ocorreram, como: a elaboração da “Missão” e “Visão de Futuro” do Hospital e do Serviço de Enfermagem, a formação de “Multiplicadores da Qualidade”, a difusão dos “Princípios da Liderança para a Qualidade” e a elaboração de um plano de implantação.
Os enfermeiros estão envolvidos no Gerenciamento da Qualidade e quase todos sabem o que é, acreditam em bons resultados e estão empenhados no processo. Além disso, foram poucos os que não perceberam a melhoria na satisfação do paciente e do pessoal de enfermagem.
Todos os Princípios de Deming estão sendo utilizados no Serviço de Enfermagem, porém alguns de forma mais adequada que outros. Os Princípios 4, 5, 6 e 13 estão sendo melhor utilizados necessitando apenas de aprimoramento contínuo. Os Princípios 7, 8, 9 e 11 são os que estão sendo aplicados de forma mais inadequada, necessitando de mudanças significativas. Já os demais Princípios estão muitas vezes sendo empregados de forma adequada, mas necessitando de algumas modificações.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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melhoria contínua. Rio de Janeiro: Quality Mark
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4, set. 1992. Edição Especial Qualimetria
Hospitalar.
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Qualimetria, v. 6, n. 40, p. 44-7, dez. 1994.
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