Dificuldades na prática da higienização das mãos em UTI: validação de conteúdo

Dificuldades na prática da higienização das mãos em UTI: validação de conteúdo
ENFERMAGEM

Introdução

Nos dias atuais a segurança do paciente vem sido abordada de forma crescente em todo o mundo, devido à frequência de erros e eventos adversos na assistência de saúde que muitas vezes poderiam ser evitados. Esses eventos adversos podem ser definidos como qualquer incidente relacionado a medicamentos, equipamentos e realização de procedimentos. Muitas vezes esses eventos adversos não são causados exclusivamente pela falha humana, mas também pela falha e deficiência no sistema e instituição de saúde 1,2.




Visando diminuir a frequência de erros e eventos adversos o Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo (Coren-SP), lançou a cartilha de 10 passos para a segurança do paciente, a qual contém diretrizes que visam sensibilizar e mobilizar profissionais da saúde para realizar um cuidado seguro, e para a população/pacientes conhecerem e assegurarem seus direitos na hora de receberem um cuidado hospitalar 3.




A cartilha contém 10 passos para promover a segurança do paciente, esclarecendo a categoria de enfermagem e chamando-a a responsabilidade de realizar suas práticas assistenciais de forma segura, tanto para si como para o paciente, especialmente, fazendo assim um cuidado seguro, evitando falhas no processo de trabalho 3.



O primeiro passo da cartilha é a identificação do paciente, a qual é indispensável em qualquer setor de saúde, seja ele hospitalar, ambulatorial, unidades de pronto atendimento, e todos os setores que incluam os serviços de saúde. Erro na identificação do paciente pode acarretar sérias consequências para a segurança do paciente, já que uma vez identificado errado esse paciente poderá receber medicações erradas, cuidados e tratamentos errados e outras consequências, colocando não só a sua segurança em risco, mas também a sua vida.



Para que o paciente seja identificado corretamente é necessário que todos os profissionais participem do processo de identificação, admissão, transferência ou recebimento do paciente entre uma unidade e outra. A identificação do paciente deverá ser feita por meio de uma pulseira de identificação, a qual contém nome completo, data de nascimento e número do leito, prontuário e com a participação ativa dos responsáveis pelo paciente durante a confirmação de sua identidade 3.



O segundo passo da cartilha refere-se à higienização das mãos visando um cuidado limpo e seguro. Podemos dizer que a higienização das mãos é um dos passos mais importantes a ser seguido, pois nas mãos temos diversas bactérias que podem ser transmitidas entre uma pessoa e outra, e devido ao paciente hospitalizado estar com a imunidade abaixo do normal essas bactérias podem acarretar diversos problemas, como infecções. Florence Nightingale, precursora da enfermagem estava certa quando detectou que o simples fato de lavar as mãos reduz consideravelmente o número de doenças e infecções causas por vírus e bactérias nelas existentes. Higienizar as mãos significa remover a sujidade, suor, oleosidade, pelos e células descamativas da microbiota da pele, visando prevenir e reduzir infecções relacionadas à assistência à saúde. Deve-se proceder a higienização das mãos antes e após o contato com o paciente, antes e após realizações de procedimentos, após contato com material biológico, após contato com mobiliário e equipamentos próximos ao paciente 3,4..


O terceiro passo refere-se à conexão correta de cateteres e sondas, Nos cateteres e sondas são infundidos diversos fármacos e soluções, esses fármacos e soluções administrados em vias erradas podem causar diversas consequências, e até mesmo levar ao óbito do paciente. Diante disso, faz-se necessário a capacitação dos profissionais para manipular sondas e cateteres de forma correta e segura 3.



O quarto passo visa à cirurgia segura, onde medidas são tomadas para realizar o procedimento cirúrgico com segurança, para o paciente e para a equipe, a fim de assegurar que não haja erros e danos ao paciente. Medidas como identificação do paciente antes da cirurgia, local da cirurgia, marcação do local da cirurgia são tomadas para que não haja erros 3.


O quinto passo refere-se à administração segura de sangue e hemocomponentes, a qual é indicada para pacientes que sofreram perda significativa de sangue, seja ela decorrente de uma doença ou um procedimento. A infusão sanguínea poderá ocorrer após a identificação do paciente e sua compatibilidade com as células do sangue existentes (hemácias, leucócitos, plasma e plaquetas). Erros na infusão sanguínea e/ou de hemocomponentes poderão lesar a segurança do paciente, ocasionando efeitos adversos 3.



O sexto passo envolve o paciente com a sua própria segurança, onde ele pode e deve contribuir para a assistência de cuidados à sua saúde, fornecendo informações sobre si, sobre seu estado e interagindo com a equipe de saúde, através de uma comunicação, a qual é o sétimo passo da cartilha 3.

O sétimo passo, a comunicação, refere-se não somente na comunicação do paciente com a equipe profissional, mas a comunicação entre os próprios profissionais, a qual muitas vezes não é realizada pelo excesso de trabalho nos setores de saúde, mas que é de extrema importância para assegurar a segurança do paciente, já que o mesmo é cuidado por diversos profissionais em diferentes locais. A comunicação deve ser verbal, não verbal, escrita, telefônica, entre outras, mas desse ser essencial para que haja uma melhor relação entre o paciente com a equipe, a segurança do paciente e uma qualidade na assistência 3.




O oitavo passo refere-se à prevenção de quedas, a qual acontece muito nos serviços de saúde. Para a prevenção das quedas, os profissionais devem realizar uma avaliação periódica dos riscos em que cada paciente apresenta para quedas, e adotar medidas e estratégias para evitá-las 3.



O nono passo é referente à prevenção de úlcera por pressão, a qual muitos pacientes hospitalizados e acamados apresentam, devido à imobilidade. Por isso, é necessário que haja estratégias para prevenir a úlcera por pressão, como avaliação local da pele, mudança de decúbito de 2 em 2 horas, realização de curativo no local da lesão, troca de curativo caso necessária, e outras medidas preventivas 3.




O décimo e último passa da cartilha é sobre a segurança na utilização da tecnologia. Tecnologia esta que está presente nos equipamentos, objetivando a recuperação da saúde do paciente. Visa identificar soluções que têm como propósito promover melhorias específicas em áreas de maior risco na assistência à saúde, para que a tecnologia seja utilizada de maneira apropriada 3.



Todos esses 10 passos são medidas simples e rotineiras nos estabelecimentos de saúde, mas que muitas vezes passam despercebidas, e até mesmo esquecidas de serem realizadas, sejam elas por falta de tempo, excesso de trabalho, e muitas vezes pela falta de recurso na instituição de saúde, onde até se tenta realizar os passos para a segurança do paciente e do profissional, mas devido à falta de recursos financeiros, materiais e até pessoal isso fica inviável.


Podemos dizer que o passo mais simples para se realizar é o segundo passo, referente à higienização das mãos, que visa não só segurança para o paciente, mas também para todos os profissionais de saúde.



A higienização das mãos ainda é reconhecida em todo mundo como uma prática primária para o controle de infecções relacionadas à assistência de saúde. É considerada essencial para a prevenção e controle de infecções 5.


A higienização das mãos deve ser feita antes e após contato com o paciente, antes e após o preparo e administração de medicação, antes e após a utilização de luvas de procedimentos e luvas cirúrgicas, ida ao banheiro, após manuseio de cateteres, sondas, tubos e outros dispositivos, tossir, espirrar, assoar o nariz, contato direto com secreções, objetos contaminados, manusear qualquer resíduo, ao término de qualquer procedimento e ao término do dia de trabalho 6,7.


A higienização deve ser feita de forma correta, seguindo as técnicas de higienização propostas.


Deve ser realizada em uma pia limpa, distinta da pia utilizada para lavar instrumentais e materiais, com água, sabão e anti-sépticos.


A técnica de higienização das mãos consiste em:
1 - retirada de anéis, pulseiras e relógio;
2 – abrir a torneira e molhar as mãos sem encostar-se a pia;
3 - colocar nas mãos aproximadamente 3 a 5 ml de sabão. O sabão deve ser de preferência, líquido e hipoalergênico;
4 - ensaboar as mãos friccionando-as por aproximadamente 15 segundos;
5 - friccionar a palma, o dorso das mãos com movimentos circulares, espaços interdigitais, articulações, polegar e extremidades dos dedos (o uso de escovas deverá ser feito com atenção);
6 - os antebraços devem ser lavados cuidadosamente, também por 15 segundos,
7 - enxaguar as mãos e antebraços em água corrente abundante, retirando totalmente o resíduo do sabão,
8 - enxugar as mãos com papel toalha,
9 - fechar a torneira acionando o pedal, com o cotovelo ou utilizar o papel toalha; ou ainda, sem nenhum toque, se a torneira for fotoelétrica. Nunca utilizando as mãos 2,5,6,7,8.

A higienização das mãos deve ser feita em todos os setores da unidade de saúde por todos os profissionais nela atuante. Deve ser realizada essencialmente e indispensavelmente na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), cuja é uma unidade que visa cuidados intensivos a pacientes críticos e semi-críticos. Nela, estão pacientes clínicos ou cirúrgicos que necessitam de monitorização contínua de suas funções vitais e procedimentos invasivos. Esses pacientes, devido ao seu estado de saúde, apresentam predisposição para adquirir infecções, diante sua baixa imunidade 9.



Muitas dessas infecções podem ser evitadas com a higienização das mãos, assegurando a segurança do paciente, e proporcionando uma melhor recuperação a sua saúde 9.




A prática de higienização das mãos é uma medida simples e barata para reduzir o risco de infecção e assegurar a segurança do paciente e dos profissionais de saúde. Mas estudos evidenciam que essa prática simples e rotineira ainda é de baixa adesão dos profissionais 4,7,10. Diante disso , houve o interesse em buscar quais os fatores que levam a essa baixa adesão da prática de higienização das mãos, e quais são as dificuldades que os profissionais encontram dentro das instituições para realizar essa prática que é tão simples e deveria estar presente no dia-a-dia dos profissionais nos setores de saúde.




Objetivo

Realizar validação de conteúdo do questionário que avalia as dificuldades na prática da higienização das mãos em UTI.




Material e Métodos

3.1 Tipos de estudo
Trata-se de um estudo metodológico para validação de conteúdo.



3.2 Instrumento de coleta de dados
O instrumento para a coleta de dados foi construído pelos próprios pesquisadores embasado na literatura pertinente. O instrumento foi validado por três juízes com notório saber no assunto, contendo questões fechadas e abertas.



Primeiramente, foi construído um instrumento baseado em dois outros questionários da Organização Mundial de Saúde (OMS) referentes à avaliação da estrutura da unidade para realização da prática da higienização das mãos e percepção dos profissionais de saúde a respeito das infecções relacionadas a assistência à saúde e à higienização das mãos. Em seguida, o instrumento foi apresentado a três juízes com notório saber na área, para ser avaliado quanto à clareza, pertinência e abrangência atribuindo 0 para não claro, não pertinente e não abrangente, e 1 para claro, pertinente e abrangente.




Inicialmente o questionário era composto por vinte e duas questões, as quais foram adaptadas e reformuladas conforme sugestões dos juízes, ficando então, o instrumento composto por trinta questões, sendo algumas subdivididas.

 


O instrumento de coleta de dados é dividido em três partes: dados sócio-demográficos, estrutura física da instituição e conhecimento dos participantes quanto à higienização das mãos. Referente aos dados sócio-demográficos há quatro questões referentes à: gênero, idade, natureza da instituição e categoria profissional.



Quanto a estrutura física da instituição há questões referentes à: disponibilidade de água corrente, sabão líquido e preparação de álcool a 70%, avaliação da qualidade do sabão líquido e do álcool 70% conforme uma escala proposta, como é a apresentação dos dispensadores de álcool a 70% e se os mesmos são de fácil acesso, se há pias exclusivas para a higienização das mãos e se as mesmas estão próximas as leitos dos pacientes, e quais elementos dificultam a prática da higienização das mãos, conforme opções listadas.


Em relação aos conhecimentos dos participantes em relação a prática da higienização das mãos há questões referentes à: infecção relacionada à assistência a saúde, qual a eficácia da higienização das mãos na prevenção de infecções, qual a importância da higienização das mãos na segurança do paciente, com que frequência a higienização das mãos deve ser realizada, qual a indicação para a utilização de clorexidina degermante, álcool a 70% e sabão líquido, se o participante considera seus conhecimentos quanto a higienização das mãos e infecção suficiente ou insuficiente e uma última questão dissertativa onde o participante deve listar aspectos de dificultam a prática da higienização das mãos.



Sendo assim o instrumento aborda aspectos importantes referentes a dificuldades da higienização das mãos, conhecimento dos participantes quanto essa prática e processo estrutural da instituição.

Resultados

Inicialmente foi realizada uma pesquisa na base de dados Lilacs , onde foram encontradas publicações com os seguintes descritores: unidade de terapia intensiva, lavagem de mãos, gerenciamento de segurança, estudos de validação e infecção hospitalar entre os anos de 2000 e 2010.


Após leitura dos artigos, determinaram-se quais melhores se encaixariam e se adequariam para elaborar o projeto e construir o instrumento de coleta de dados para validação dos três juízes com notório saber no assunto.




A avaliação das questões foi em relação a: clareza, pertinência e abrangência. Sendo que em casa item o juiz deveria dar uma nota, zero (0) a nota mínima referindo a não claro, não pertinente e não abrangente, e um (1) nota máxima referente a claro, pertinente e abrangente.


As questões referentes aos dados sócio demográficos, como: gênero, idade, natureza da instituição e categoria profissional receberam nota máxima nas três avaliações dos três juízes e não foram alteradas.



As questões referentes aos conhecimentos dos participantes sobre a higienização das mãos obtiverem nota máxima na maioria das avaliações referente a clareza, pertinência e abrangência, sendo colocado algumas sugestões dos juízes. (TABELAS 4, 5 e 6)



Discussão

Para realizar a validação de conteúdo do instrumento de coleta de dados foi utilizada a técnica Delphi.
Delphi é oriundo da mitologia grega e teve seu nome baseado no Oráculo de Delfos, onde na Grécia antiga eram anunciadas as profecias sobre o futuro. Era então, Delfos o responsável pelas visões do futuro aos mortais 11,12,13.




A técnica Delphi trata-se de um processo grupal onde sua finalidade é obter, comparar e direcionar um julgamento de um grupo a respeito de um determinado tópico em busca de um consenso, tendo como base referencial um método quantitativo ou qualitativo de coleta de opiniões, sendo esse grupo analisador um grupo de pessoas especializadas no assunto a ser estudado 11,12,13.




Para se realizar a técnica Delphi há basicamente quatro etapas, são elas: 1- execução do instrumento e envio do mesmo para os avaliadores (juízes), 2 -avaliação dos juízes e devolução do instrumento para o pesquisador, com suas sugestões e avaliações, 3- as avaliações e sugestões são analisadas e modificadas conforme proposto, e 4- o instrumento é enviado novamente aos juízes, após as modificações, para que haja uma nova avaliação caso necessário, tendo se buscar o consenso 12.


Há quatro características que faz a técnica Delphi se diferenciar as demais técnicas, são elas: flexibilidade, feedback, respostas com informações estatística, e o conhecimento que o juiz especialista traz para o pesquisador e para o estudo 12.


Sendo assim, esse estudo foi submetido a técnica Delphi, onde foi realizado um questionário para coleta de dados para avaliar as dificuldades na prática da higienização das mãos, pelos próprios pesquisadores embasado na literatura pertinente, e encaminhado para três juízes com notório saber no assunto, fazendo-se assim a avaliação das questões propostas e sugestões necessárias. Devido a falta de tempo necessário, este instrumento depois de avaliado pelos três juízes foi reformulado em algumas questões, sendo não realizado um feedback com os avaliadores após esse processo.



Após as avaliações do instrumento de coleta de dados pelos juízes algumas questões sofreram modificações conforme sugestões dos mesmos.



As questões referentes aos dados sócios demográficos mantiveram-se as mesmas, contendo quatro questões: gênero, idade, natureza da instituição e categoria profissional. As questões referentes ao conhecimento dos participantes sobre a higienização das mãos sofreram algumas modificações conforme as sugestões dos juízes.

A primeira questão questiona-se se o participante recebeu algum treinamento para realizar a prática correta da higienização das mãos, nesta questão se acrescentou uma nova questão, para caso a resposta for SIM, o participante deverá responder a quanto tempo esse treinamento para a lavagem das mãos ocorreu. A quarta questão diz respeito a segurança do paciente, dentre os assuntos da segurança do paciente qual é a importância da higienização das mãos na opinião do participante, nessa questão foram descritos todos os itens da segurança do paciente, conforme sugestão dos juízes.




As questões referentes à estrutura física e material da instituição sofreram algumas modificações em seu enunciado e algumas questões foram acrescentadas.
As questões que sofreram modificações no enunciado foram: “Há água sempre disponível? “, “Há água corrente disponível?”, “Há sabão disponível?”, “Há preparação alcoólica disponível?”, “Os dispensadores alcoólicos são fáceis de usar?”, “Há uma pia exclusiva para a higienização das mãos?” e “A pia para higienização das mãos é próxima dos leitos da unidade?”.



As questões “Há água sempre disponível? “ e “Há água corrente disponível?” passaram a ser uma única questão, ficando assim: “Há água corrente disponível?”. Na questão “Há sabão disponível?” se acrescentou a palavra líquido, tornando-se assim: “Há sabão líquido disponível?”. Na questão “Há preparação alcoólica disponível?” o termo alcoólica foi substituído por álcool a 70%. A questão referente aos dispensadores houve a mesma mudança do termo alcoólico para álcool a 70%. A questão “Há uma pia exclusiva para a higienização das mãos?” foi retirada a palavra uma conforme sugestão dos juízes, para não quantificar as pias. A outra questão referente à existência de pias próximas aos leitos foi mantida sem modificações.




Ainda sobre estrutura física e material da instituição, foram acrescentadas cinco questões, referentes à avaliação da qualidade do sabão líquido e do álcool a 70%, como é a apresentação do álcool a 70% se é em almotolias, dispensadores de parede, ou se não há dispensadores, se o uso de preparação de álcool a 70% é importante para facilitar a higienização das mãos e se as mãos do participante toleram bem a preparação alcoólica.




As questões referente ao comportamento dos participantes em relação a higienização das mãos era inicialmente composta por quatro questões: “Você acha que uma pia próxima dos leitos da unidade facilitaria a prática da higienização das mãos? “, “Você acredita que a falta de tempo dificulta para a prática da higienização das mãos? “, “Você acredita que o excesso de procedimentos dificulta para a prática de higienização das mãos? “, e “Você acredita que o elevado número de pacientes para atender e o excesso de trabalho dificultam na prática de higienização das mãos?”, mas após avaliação e sugestão dos juízes essas quatro questões se transformaram em apenas uma questão, pois as mesmas se interligavam, tornando-se assim: Quais elementos abaixo descritos dificultam a prática de higienização das suas mãos? ( ) Localização das pias, ( ) Localização dos dispensadores ou almotolias de álcool a 70%, ( ) Excesso de procedimentos e ( ) Relação inadequada entre número de profissionais com número de pacientes.




Foram sugeridas pelos juízes algumas questões para se acrescentar quanto ao nível de conhecimento dos participantes, como questões de se assinalar a alternativa correta sobre a higienização das mãos, e em qual situação o uso de clorexidina degermante, o sabonete líquido, o álcool a 70% estão indicados.




Enfim, a última questão, dissertativa para o participante identificar quais aspectos ela considera dificultador para realizar a prática da higienização das mãos se manteve sem alterações. Após as mudanças sugeridas pelos juízes o instrumento de coleta de dados passou a conter vinte e seis questões.

Conclusão

Podemos concluir que diante as pesquisas realizadas nas bases de dados há uma deficiência de toda a equipe multiprofissional de saúde para realizar a prática da higienização das mãos. Muitos fatores podem influenciar a não adesão da prática da higienização das mãos, seja institucional ou comportamental.



Instrumentos sensíveis em identificar lacunas/problemas na adesão dos profissionais de saúde à prática da higienização das mãos é de suma importância. E que esse conhecimento forneça a criação de estratégias eficazes para que essas pessoas passem a demonstrar comportamentos voltados para a segurança do paciente e do próprio profissional.




O presente instrumento que busca identificar as dificuldades dos profissionais para higienização das mãos foi analisado por juízes e se mostra com conteúdo satisfatório para este fim.




Referências Bibliográficas

1 Vendramini RCR, Silva EA, Ferreira KASL, Possari JF, Baia WRM. Segurança do paciente em cirurgia oncológica: experiência do Instituto do Câncer do estado de São Paulo. Rev. Escola de Enfermagem USP; 2010; (44)-3: 827-32.

2 Lima LF, Leventhal LC, Fernandes MPP. Identificando os riscos do paciente hospitalizado. Einstein São Paulo; 2008; 6 (4): 434-8

3 Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo. 10 passos para a segurança do paciente. 2010

4 Porto F, Amorim W. História da enfermagem. 1 ed. São Paulo: Yendis; 2010.

5 Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Segurança do paciente: higienização das mãos. Brasília; 2011. 100 p.

6 Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Higienização das mãos em serviços de saúde. Brasília; 2007. 53 p.

7 Fundação Oswaldo Cruz [página na Internet]. Disponível em: http://www.fiocruz.br/biosseguranca

8 Martinez MR, Campos LAAF, Nogueira PCK. Adesão a técnica de lavagem das mãos em uma unidade de terapia intensiva neonatal. Rev. Paul. Pediatria; 2009; 27 (2): 179-85.

9 Pereira MS, Prado MA, Sousa JT, Tipple AFV, Souza ACS. Controle de infecção hospitalar em unidades de terapia intensiva: desafios e perspectivas. Rev Eletrônica Enfermagem; 2000 out-dez.; v. 2; n. 1.

10 Oliveira AC. Infecções hospitalares: repensando a importância da higienização das mãos no contexto da multirresistência. Rev. Min. Enferm; 2003; 7 (2): 140-144.

11 Faro A, Mancussi AC. Técnica Delphi na validação das intervenções de enfermagem. Rev. Esc. Enferm. USP; 1997; v. 31; n. 2.

12 Silva RF, Tanaka OY. Técnica Delphi: identificando as competências gerais do médico e do enfermeiro que atuam em atenção primária de saúde. Rev. Esc. Enferm. USP; 1999; v. 33; n. 3.

13 Oliveira JSP, Costa M, Wille MFC. Introdução ao método Delphi. Ed. Mundo Atual; 1ª edição, Curitiba; 2088.



Beatriz Helena Gazabin Rapisarda
Enfermeira, graduada pela Universidade Paulista (UNIP - Campinas), cursando Pós Graduação em Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva e Unidade Coronariana Adulto pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC - Campinas). Temas de atuação: Unidade de Terapia Intensiva, Lavagem de Mãos, Gerenciamento de Segurança e Infecção Hospitalar.
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