Assistência de Enfermagem ao Paciente com Traumatismo Cranioencefálico

Assistência de Enfermagem ao Paciente com Traumatismo Cranioencefálico
ENFERMAGEM
Os acidentes automobilísticos constituem um problema de graves proporções para a sociedade moderna, pois são responsáveis por índices alarmantes de morbidade, mortalidade e incapacidades. No Brasil, os acidentes e a violência configuram um problema de saúde pública de grande magnitude e transcendência, com forte impacto na morbidade e na mortalidade da população. No conjunto das lesões decorrentes das causas externas, o Trauma Cranioencefálico (TCE) destaca-se em termos de magnitude tanto entre mortos quanto feridos, sendo uma das lesões mais freqüentes. 1

O traumatismo cranioencefálico é qualquer agressão traumática que tenha como consequência lesão anatômica, como fratura de crânio ou lesão do couro cabeludo, ou ainda o comprometimento funcional das meninges, encéfalo ou seus vasos, podendo ser classificado como leve, moderado e grave de acordo o escore da escala do coma de Glasgow.2

A mortalidade dos pacientes vítimas de TCE está em torno de 40% e não se limita apenas aos países desenvolvidos, sendo bastante presente em todo o mundo. Infelizmente, mais da metade das mortes por TCE ocorrem no local do trauma, sem tempo hábil para reanimação. O TCE pode ser provocado por acidente de trânsito (60 a70%), quedas (20%) e outras causas mais raras como agressões e projétil de arma de fogo. O presente trabalho teve por objetivo investigar na literatura existente a assistência de enfermagem prestada a paciente acometidos por traumatismo crânio encefálicos. Para isso, serão abordados os seguintes tópicos: conceito, incidência, fisiopatologia, classificação, quadro clínico, complicações, diagnóstico, tratamentos, assistência de enfermagem.3

METODOLOGIA

Trata-se de uma pesquisa sistemática, de cunho exploratório com abordagem descritiva. A pesquisa bibliográfica é aquela que se desenvolve a partir da tentativa de resolução do problema, através das referências teóricas encontradas em livros, revistas e literaturas afins. O objetivo foi conhecer e analisar as principais contribuições teóricas já existentes na literatura sobre a temática do estudo.4

Para este estudo foi realizado um levantamento prévio da literatura e utilizaram-se dados dos acervos das bases de dados: Lilacs, Bireme, Medline, Scielo, também foram utilizados livros sobre a temática. Os descritores de busca utilizados para a busca de referencial teórico foram: trauma cranioencefálico, assistência de enfermagem e unidade de terapia intensiva.

Os dados foram analisados e interpretados a partir do referencial teórico levando em consideração a temática a ser abordada: o Traumatismo Cranioencefálico de forma crítica e objetiva. A partir da análise dos referenciais bibliográficos encontrados procedeu-se a elaboração desta revisão sistemática que segue as seguintes etapas: escolha do tema; levantamento bibliográfico preliminar; formulação do problema; elaboração do plano provisório de assunto; busca de fontes; leitura do material; fichamento; organização lógica do assunto; e redação do texto. 4

Esta pesquisa respeitou e preservou a autoria dos artigos e livros publicados mantendo descrições, definições e princípios, mantendo-se fiel aos autores das publicações. A Lei nº 9.610 garante ao autor os direitos morais e patrimoniais sobre sua criação, e que não constitui uma ofensa aos direitos autorais quando citado em qualquer obra para fim de estudos referenciando o nome do autor e origem da obra.5

RESULTADOS E DISCUSSÃO

A incidência do trauma é uma das principais causas de morte na infância e adolescência. No Brasil é a maior causa entre 10 e 29 anos e representa, aproximadamente, 40% das mortes entre 5 e 9 anos e 18% entre 1 e 4 anos. Em todo o país são mais de 100.000 vítimas fatais por ano. O TCE responde por 75 a97% das mortes por trauma em crianças. Para cada paciente morto, pelo menos 3 ficam com sequelas graves.1

O TCE para homens do que para mulheres em mais de 2:1. Mais de 50% dos pacientes com TCE está entre as idades de 15 e 24 anos. A mortalidade relacionada à TCE pode ser reduzida não só com avanços no atendimento inicial e com cuidados intensivos, mas, principalmente, com medidas preventivas.7

O traumatismo cranioencefálico tem como principal causa os acidentes de trânsito, principalmente acidentes de moto, mas pode ser causado por quedas, e outras causas menos frequentes como agressões e projétil de arma de fogo. As lesões causadas por TCE podem ser classificadas quanto ao tempo em primárias e secundárias, e quanto à topografia em focais e difusas.

Fisiopatologia do Trauma Cranioencefálico

A fisiopatologia do TCE depende da relação entre a capacidade de complacência cerebral e as alterações no fluxo sanguíneo cerebral. O tratamento clínico do TCE consiste na otimização da oferta e diminuição do consumo cerebral de oxigênio minimizando lesões secundárias.8

O sistema nervoso consiste em agregação altamente complexa de células que permitem ao organismo, interação com o seu meio ambiente, e esse meio inclui tanto o ambiente externo como o ambiente interno. Os neurônios formam a rede de comunicações, e as células da neuroglia desempenham funções de apoio, e juntas tem o papel de controlar as várias atividades corporais. O sistema nervoso é dividido em sistema nervoso central (SNC), e sistema nervoso periférico (SNP), sendo que ambos possuem outras subdivisões. O SNP é constituído pelos nervos cranianos e pelos nervos periféricos, representando a interface entre o SNC e o ambiente ou as células excitatórias. O SNC é formado pelo encéfalo e medula espinhal, e desempenha muitas funções, como o planejamento e execução das ações voluntárias e o controle das ações involuntárias.9,10

O sistema nervoso central (SNC) pode ser dividido em três níveis principais com atributos funcionais específicos: o nível da medula espinhal, o nível encefálico inferior ou nível subcortical e o nível encefálico superior ou cortical. A medula espinhal além de ser o elo de ligação entre os sinais da periferia do corpo para o encéfalo e do encéfalo para a periferia, ela desempenha outras funções importantes como os movimentos da marcha, reflexos que retiram porções do corpo dos objetos dolorosos, reflexos que estendem as pernas para sustentar o corpo contra a gravidade e reflexos que controlam vasos sanguíneos locais, movimentos gastrointestinais e reflexos que controlam a excreção urinária. O nível subcortical é composto pelo bulbo, ponte, mesencéfalo, hipotálamo, tálamo, cerebelo e os gânglios da base, e controla as atividades subconscientes do corpo como a respiração, pressão arterial. O nível cortical, que corresponde ao córtex cerebral, é responsável pela memória, recebimento e processamento das informações.3

Lesão cerebral primária: a lesão encefálica primária ocorre no momento do trauma e correspondem principalmente às contusões cerebrais, as fraturas, lacerações da substância cinzenta e à lesão axonal difusa (LAD). A lesão secundária é determinada por processos iniciados no momento do trauma, mas evidenciada clinicamente algum tempo depois, que ocorrem devido a devido à hipotensão, hipoxemia, hipoventilação, edema cerebral e formação de hematomas. São lesões secundárias: os hematomas intracranianos, o edema cerebral, a lesão cerebral secundária à hipertensão intracraniana e a lesão cerebral isquêmica.6

As lesões axonais difusas são secundárias ao cisalhamento (forças aplicadas em sentidos opostos) das fibras mielínicas com degeneração walleriana da bainha de mielina das fibras seccionadas. 11

Lesão cerebral secundária: as principais lesões secundárias são os hematomas intracranianos, hipertensão Intracraniana (HIC) e Lesão cerebral isquêmica. Os hematomas intracranianos classificam-se em: epidurais, subdurais e intraparenquimatosas.12

Mecanismos do Trauma Cranioencefálico

Os mecanismos do TCE provocam rupturas na barreira hemato-encefálica permitindo que os componentes plasmáticos atravessem facilmente essa barreira para dentro do tecido neural (edema vasogênico). A hipóxia (injúria secundária) afeta a ATPase sódio/potássio da membrana celular, promovendo acúmulo intracelular de sódio, e o subseqüente fluxo de água para dentro da célula por gradiente osmótico. Logo, o edema citotóxico também ocorre, porém em fase subaguda e/ou crônica. Portanto, o edema vasogênico, acrescido de possíveis áreas localizadas de hemorragias com efeito de massa, são os principais responsáveis pelo surgimento da hipertensão intracraniana.

Sendo assim, no TCE podem surgir elementos como hematomas, contusões, edema, acúmulo de LCR ou aumento de volume intravascular, neste caso, em um primeiro momento podem ocorrer à acomodação intracraniana, elevando a PIC. Em adultos o valor normal de PIC é de 15mmHg sendo que os valores de pressão intraventricular e lombar são iguais com paciente deitado, e dependendo da altura do paciente a pressão lombar pode atingir de 20 a 30 mmHg. (...) O edema cerebral consiste na passagem de água, sódio e proteína no espaço intersticial é formado na substancia cinzenta, podendo acumular-se na substancia branca do cérebro, esse edema pode ser aumentado conforme o aumento da pressão arterial é da temperatura corporal.10

Assistência de enfermagem

Nas primeiras 48 horas pós TCE a equipe de enfermagem deve estar atenta ao escore de Glasgow, ao padrão respiratório e aos níveis da PIC (normal menor 10 mmHg) já que uma ?elevação da PIC a maior de 20 mmHg em um paciente em repouso, por mais do que alguns minutos, está associada a um aumento significativo da mortalidade; essa atenção da enfermagem permite intervir rapidamente, evitando complicações. 15

A nutrição enteral deve ser iniciada após 48 horas de admissão na UTI, deve-se estar atento à presença de ruído hidroaéreos (RHA) e distensão abdominal. Nos pacientes que apresentarem fraturas de base de crânio, a sondagem nasogástrica ou enteral deve ser feita por via oral e não via nasal, pois podem provocar infecções do tipo meningite e lesões secundárias, para as aspirações deve ser usado o mesmo critério, não realizar aspirações nasal nestes pacientes. Deve-se estar atento à prescrição de soluções, visto que, infusão de soluções contendo dextrose, especialmente dextrose a 5% e água, é contra indicada no tratamento agudo do paciente com TCE, pois favorece o aparecimento de edema cerebral. 2

Podemos elencar os seguintes diagnósticos de enfermagem para pacientes com comprometimento neurológico e especificamente, para o paciente vítima traumatismo crânioencefálico, são eles: capacidade adaptativa intracraniana diminuída; risco de perfusão tissular ineficaz cerebral; padrão respiratório ineficaz; risco de infecção, risco de aspiração, risco de integridade da pele prejudicada; hipertermia; risco de constipação; nutrição desequilibrada: menos do que as necessidades corporais e dor aguda.16

Apresenta- se a seguir protocolo de avaliação neurológica bem como os cuidados de enfermagem necessários para uma assistência de qualidade ao paciente vitima de trauma:

Protocolo de avaliação neurológica e os cuidados de enfermagem:

Manter vias aéreas pérvias: quando necessário, aspiração orotraqueal para manter boa oxigenação, manter acesso venoso calibroso ou cateter venoso central, para quantificação da volemia. Realizar balanço hídrico de 6 em 6 horas, imobilização da coluna até descartar trauma raquimedular (colar cervical, prancha rígida e mobilização em bloco), manutenção de pressão arterial média de 90mmHg, passagem de sonda nasogástrica para descompressão gástrica. Em caso de lesão facial ou trauma de base de crânio (confirmado ou suspeita), é contra-indicada a passagem nasogástrica, devendo ser feita orogástrica, sonda vesical de demora para controle do balanço hídrico, controle de glicemia capilar na admissão e de 3/3 horas.

Se necessidade de bomba de insulina, glicemia capilar de 1/1 hora, manter crânio alinhado e decúbito elevado a 30 º, controle da temperatura (manter normotérmico). Se necessário: utilizar antitérmicos ou hipotermia, atentar para crise convulsiva e utilizar protetores nas laterais da cama. proteger os olhos entreabertos aplicando creme protetor ocular (Epitezan®) na pálpebra inferior a cada oito horas, cuidados com a pele evitando úlceras por pressão, profilaxia de trombose venosa profunda .

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O cuidado de enfermagem ao paciente com trauma neurológico constitui- se em um grande desafio, exigindo do enfermeiro e da equipe de enfermagem conhecimentos relacionados com a neuroanatomia, neurofisiologia, resultados dos exames neurodiagnósticos e as etapas do processo de enfermagem com base no exame neurológico realizado pelo enfermeiro.

Para o sucesso do tratamento e das intervenções, o enfermeiro necessita elaborar um plano de cuidados que atenda as reais necessidades do paciente neurocritico prevenindo lesões encefálicas secundárias ao traumatismo. Este estudo de revisão bibliográfica abordou os aspectos essenciais para a assistência de enfermagem aos pacientes com trauma de crânio a fim de elucidar e qualificar o cuidado prestado.

REFERÊNCIAS

1-SAMOGIM, A.M. SOUZA, C.C. MOUCO, E.C. Traumatismo crânio encefálico: definições, causas e assistência do enfermeiro com o paciente. Revista Ponto de Encontro, V. 1, 2011. Disponível em: http://www.fadap.br/revista/enfermagem/files/revista%20digital%20enfermagem.pdf#page=32> Acesso em 06 de dezembro de 2013.

2-VEIGA, V.C. ROJAS et al.Traumatismo cranioencefálico.2011. Disponível: www.ineti.med.br/pdf/diretrizes/diretrizes13.pdf. Acesso em 06 de dez de 2013.

3-GENTILE et al. Condutas no paciente com trauma cranioencefálico. Revista Brasileira Clínica Médica. São Paulo, 2011. Disponível: <http://files.bvs.br/upload/S/1679-1010/2011/v9n1/a1730 Acesso em 06 de dez 2013.

4-GIL, Antônio Carlos. Como elaborar projetos de pesquisa. 5 ed. São Paulo: Atlas. 184 p, 2010.

5- BRASIL. Ministério da Justiça. Lei dos Direitos Autorais. Lei n° 9610/98 de 19 de novembro de 1998. Disponível em: www.mdic.gov.br. Acessado em 06/12/2013.

6-SMELTZER, S. C.; BARE, B. G. Tratado de enfermagem médico – cirúrgica.11 ed, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.

7-CANETTI, M. D. et al. Manual básico de Socorro de emergência para técnicos em emergências médicas e socorristas. 2 ed. São Paulo: Atheneu, 2007.

8-VIANA, WHITAKER e colaboradores. Enfermagem em terapia intensiva: vivências e práticas. Porto Alegre: Artes Médicas, 2011.

9-AIRES, Margarida de Mello. Fisiologia. 4. ed, RJ: Guanabara Koogan, 2012.

10-ANDRADE, Almir Ferreira de et al. Mecanismos de lesão cerebral no

traumatismo cranioencefálico. Rev. Assoc. Med. Bras. [Online access on

06 Dez. 2013]. Vol.55, n.1, pp. 75-81.3, p 318-322, 2009.

11-NASI, L. A. (Org). Rotinas em pronto- socorro. 2 ed. Porto Alegre: Armed, 2005.

12-PECLAT, K. C. Traumatismo Cranioencefálico. Fioweb Wgate, 2004.
13-SILVA, Cleuza Braga. Avaliação da qualidade de vida de pacientes com trauma cranioencefálico. Rev. Fisioter. Pesqui. vol.16 no.4 São Paulo out./dez, 2009.

14-MELO, J. R. T. M et al. Características dos pacientes com trauma cranioencefálico na cidade do Salvador, Bahia, Brasil. Arquivos de Neuro – Psiquiatria. São Paulo, V.62, n.3, p.711-715, set, 2004.

15-FEITOZA; D.S.; FREITAS; M.C.; SILVEIRA; R. E. Traumatismo crânio encefálico: diagnósticos de enfermagem a vítimas atendidas em UTI. Revista Eletrônica de Enfermagem, V. 06, n. 02, p. 223-233, 2004. Disponível em:

<http://revistas.ufg.br/index.php/fen/article/view/814> Acesso em 06 de dezembro de 2013.

16- NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION. Diagnóstico de enfermagem da NANDA: definições e classificações, 2013- 2014. Porto Alegre: Artmed, 2012.

Diego Silveira Siqueira
Enfermeiro pelo Centro Universitário Metodista- IPA. Mestrando em Nefrologia. Pós- Graduando Urgência, Emergência e Trauma (SEG). Enfermeiro Assistencial da Internação Pediátrica do Hospital São Lucas da PUCRS. Professor do Curso Técnico Enfermagem da Factum e SEG.
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