Os registros de enfermagem fornecem informações importantes a cerca da assistência prestada ao paciente, garantem uma boa comunicação entra as equipes de saúde e asseguram a continuidade do cuidado. Os registros realizados no prontuário tornam-se um documento legal, protegendo tanto o paciente quanto o profissional responsável por esse cuidado.
Na maioria dos casos, essas informações devem ser registradas em formulários e/ou documentos com cabeçalho próprio e devidamente preenchidos com os dados do paciente e informações pertinentes, de acordo com o protocolo de cada de instituição.
Admissão do paciente em serviços de saúde:
A admissão é realizada na chegada do paciente à unidade, e feita pelos profissionais de enfermagem. Normalmente, segue um padrão incorporado pela instituição, com um questionário que auxilia o profissional no atendimento. Geralmente, as seguintes informações são coletadas nesta etapa:
- Nome completo do paciente, data e hora de chegada;
- Condições no momento da chegada (deambulando, em cadeira de rodas, comunicativo)
- Presença ou não de acompanhante na chegada;
- Condições de higiene;
- Queixas relacionadas ao motivo da admissão em serviço de saúde;
- Doenças pregressas;
- Medicações em uso;
- Alergias: medicações, esparadrapo, soluções ou alimentos;
- Procedimentos realizados conforme rotina da unidade (verificação de sinais vitais, realização de exames, medicações utilizadas, punção de acesso venoso.)
- Informar paciente/ acompanhante sobre rotina da unidade de atendimento, e todo serviço prestado e plano de atendimento do paciente.
Alta do paciente em serviços de saúde:
A alta do paciente é realizada quando se encerra a necessidade da assistência no serviço de saúde. O paciente recebe alta quando seu estado de saúde permitir ou quando é avaliado que seu tratamento pode ser feito em casa.
A alta deve ser assinada pelo médico responsável em um prontuário específico de alta. Caso isso não aconteça, a enfermagem não poderá executar procedimentos de alta nem liberar paciente do atendimento. As seguintes informações devem ser coletadas:
- Data e horário da liberação;
- Condições do paciente no momento da alta (deambulando, em cadeira de rodas)
- Descrição dos procedimentos realizados, medicações utilizadas durante atendimento;
- Orientações de alta;
- Observação: é importante atentar para o registro com horário real da saída do paciente da unidade e se estava acompanhado na liberação.
Tipos de alta
- Alta hospitalar: quando o paciente está em condições de deixar o hospital, ou continuar tratamento em casa.
- Alta a pedido: médico concede ao paciente ou a pedido de familiar, mesmo não evidenciando condições do paciente ser liberado. Acontece mediante assinatura de um documento de termo de responsabilidade;
- Alta condicional: concedida ao paciente em condições, mas com o acordo de retorno, utilizada em datas comemorativas como o natal, normalmente em pacientes com longo período de internação. Também é concedida mediante assinatura de termo de responsabilidade.
Transferência do paciente:
A transferência do paciente pode ser interna, ou seja, de um setor para o outro dentro da mesma instituição, ou para outro serviço de saúde que atenda melhor as demandas necessitadas pelo paciente em atendimento. Neste caso, devem ser registrados:
- Motivo da transferência;
- Data e horário da transferência;
- Setor/unidade de destino do paciente;
- Procedimentos e cuidados realizados antes da transferência;
- Condições do paciente;
- Histórico de atendimento.
Todo registro realizado durante o atendimento e inserido no prontuário do paciente é importante como fonte de pesquisa e avaliação e servem às questões legais da assistência prestada. Por isso, é essencial manter o prontuário sempre atualizado com as informações necessárias.
Gostou do nosso conteúdo e quer saber mais sobre o assunto? Continue acompanhando nosso portal, e conheça também os nossos cursos na área de Enfermagem.
