Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP)

Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP)
COTIDIANO
A pressão positiva contínua nas vias aéreas (Continue Positive Airway Pressure - CPAP) tem sido amplamente utilizada nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI), principalmente com o intuito de evitar a intubação endotraqueal nos quadros de insuficiência respiratória e como auxílio no processo de desmame da ventilação mecânica.

O CPAP nasal constitui uma opção viável de suporte ventilatório em recém-nascidos pré-termo (RNPT). Trata-se de uma terapêutica segura com complicações geralmente tópicas, não impede que o paciente se alimente durante o seu uso e foi um método de assistência ventilatória efetivo em 59% dos pacientes pré-termos estudados por Rego e Martinez (2000). Quando utilizado no cuidado neonatal, melhora o prognóstico respiratório à medida que diminui o tempo de intubação traqueal e a agressão broncopulmonar. Deve-se lembrar da necessidade da monitorização constante e rigorosa destes pacientes, não só na detecção precoce de complicações tópicas e barotrauma, mas também para quando necessário, indicar a ventilação mecânica invasiva.

Segundo Weis (1996), define-se CPAP, como pressão positiva contínua de distensão nas vias aéreas durante todo ciclo respiratório. A pressão positiva gerada é maior que a pressão atmosférica.

A utilização do CPAP como recurso terapêutico na insuficiência respiratória vem do final da década de 1930, por meio da aplicação de máscaras faciais para tratamento de adultos com edema pulmonar, pneumonias e patologias respiratórias obstrutivas. Após um breve período de desuso, devido as suas complicações hemodinâmicas associadas, seu uso foi reiniciado em 1967, onde a pressão positiva contínua, ligada à ventilação mecânica, mostrava-se como uma modalidade bastante efetiva no tratamento da hipoxemia da síndrome do desconforto respiratório do adulto.

Harrison, Heese & Klein (1968) descreveram a gemência no final da expiração em RN’s com insuficiência respiratória e associaram com a necessidade de produzir uma pressão positiva ao final da expiração.

George et al. (1971), em trabalho publicado no New Journal of Medicine, introduziu o CPAP na prática clínica como grande marco na assistência respiratória em neonatologia, considerando como uma opção intermediária entre a oxigenação e a ventilação mecânica no suporte ventilatório do RNPT, no tratamento da DPMH, observando que a manutenção de uma mistura de oxigênio administrada continuadamente sob pressão (por meio de prongas nasais ou tubo traqueal) promove benefícios nas diversas patologias respiratórias. Antes do desenvolvimento do CPAP, a ventilação na maioria dos recém-nascidos era feita por intermédio de uma fase inspiratória com pressão positiva e uma fase expiratória com pressão zero, não permitindo que alvéolos instáveis se expandissem. Logo, o uso do CPAP permite a estabilização pulmonar (WEIS, 1996).

O CPAP foi utilizado, inicialmente, por meio de câmaras cefálicas ou tubo endotraqueal, mas, como as complicações eram pouco frequentes, outras técnicas foram desenvolvidas. Atualmente, a pressão positiva contínua de distensão nas vias aéreas tem feito parte da rotina na assistência respiratória neonatal, principalmente em recém-nascidos de muito baixo peso (RNMBP). Como método mais simples e com menor risco, o CPAP nasal teve seu uso ampliado, sendo utilizado precocemente em recém-nascidos pré-termo, mostrando, em estudos randomizados, uma redução da FiO2, na necessidade de ventilação mecânica e, consequentemente, diminuição da mortalidade perinatal, sendo hoje a forma mais aceita como ideal. A manutenção da pressão positiva contínua nas vias aéreas só é possível porque o recém-nascido é um respirador nasal obrigatório.

A aplicação do CPAP é bem aceita em virtude de seus numerosos efeitos benéficos, dos quais inclui-se o aumento da CRF, aumento da complacência pulmonar e redução do shunt intrapulmonar, facilitados pelo desenvolvimento de dispositivos de baixo custo e perfeita adaptabilidade a este vulnerável grupo de recém-nascidos; além de estabilizar a parede torácica e aumentar a pressão transpulmonar, resultando em melhora da oxigenação e ventilação por meio de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), a qual, por meio da manutenção dos alvéolos abertos durante todo o ciclo respiratório, permite melhores trocas gasosas.

Os níveis de CPAP, quando muito baixos ou elevados, podem afetar significativamente a resistência vascular pulmonar (RVP) e a relação ventilação/perfusão (V/Q). Todo paciente em uso de CPAP deve ser mantido normovolêmico. A hipovolemia predispõe o RN a uma depressão circulatória acentuada na vigência de CPAP excessivo, podendo este ser verificado na presença de acidose metabólica, na ausência de hipoxemia e/ou na hiperdistensão alveolar (pode causar uma pressão direta nas arteríolas ou capilares pulmonares, aumenta a RVP e a pressão na artéria pulmonar) com retenção de CO2. Por outro lado, quando em baixos níveis de CPAP, a atelectasia não se resolve. Disto resulta um shunt de sangue para fora dos alvéolos colapsados e aumento regional da RVP.

No sistema cardiovascular, o CPAP pode dificultar o retorno venoso, diminuindo o débito cardíaco. As manifestações clínicas dessa diminuição do débito cardíaco incluem: acidose metabólica, taquicardia e hipotensão. O efeito na função renal parece estar diretamente relacionado com o débito cardíaco. O uso do CPAP adequadamente com melhora da oxigenação e sem comprometer o débito cardíaco leva a uma melhora da função renal. O CPAP aumenta a pressão intracraniana, que varia diretamente com a quantidade de pressão aplicada.

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