SÍNDROME HELLP COMO CAUSA DE MORTALIDADE MATERNA

SÍNDROME HELLP COMO CAUSA DE MORTALIDADE MATERNA
ENFERMAGEM
INTRODUÇÃO

As síndromes hipertensivas associadas à gestação possuem elevada incidência mundial, sendo a causa das altas taxas de mortalidade materna. As principais razões de óbitos maternos por causas diretas são concernentes a doenças hipertensivas específicas da gravidez (DHEG), eclâmpsia, pré-eclâmpsia e síndrome HELLP (SOARES et al, 2010). Em seu artigo, Matias et al., (2009, p.560) explicam que "[...] morte materna é aquela prematura, em sua grande maioria de causa evitável e cujos índices revelam não apenas as condições de vida da mulher, mas também o nível de organização e a qualidade da assistência obstétrica prestada".

Ademais, das doenças hipertensivas na gestação, a síndrome HELLP é a mais grave. Ela é caracterizada como uma complicação gestacional atípica e grave da pré-eclâmpsia que acomete as grávidas a partir da 20º semana e puérperas (GANEM; CASTIGLIA, 2002; SANTOS et al., 2010; NUNES et al., 2005). Há de salientar que o termo HELLP foi descrito pela primeira vez por Pritchard em 1954, mas só em 1982 com Weinstein foi caracterizada por apresentar anemia hemolítica, alteração hepática e trombocitopenia (GANEM; CASTIGLIA, 2002; ANGONESI; POLATO, 2007; NUNES et al., 2005; MONTENEGRO; REZENDE FILHO, 2008; NEME, 2005).

Existem muitos nomes utilizados na literatura médica para classificar a síndrome HELLP, tais como: Pré-eclâmpsia grave, Toxemia Gravídica, Doença Hipertensiva Específica da Gravidez (DHEG), Síndrome Hipertensiva Gestacional (SHG), Hipertensão Induzida pela Gravidez (HIG), Moléstia Hipertensiva Específica da Gravidez (MHEG), entre outros. Por tais razões, isso acaba dificultando o acesso à informação específica causando fragmentação e dispersão de dados importantes pelos pesquisadores. Ainda há muita dificuldade na realização do diagnóstico precoce e do melhor tratamento.

Vale lembrar, que as alterações clínicas e laboratoriais fazem parte do quadro de outras patologias, o que acaba confundindo o profissional de saúde e retardando o diagnóstico e o estabelecimento de uma conduta adequada. Por sua vez, grande parte dos óbitos maternos acontece no final da gestação e no puerpério imediato e destes, grande parte poderiam ser prevenidos se houvesse a atuação dos profissionais de saúde materna.

Em síntese, este artigo tem como objetivo caracterizar a síndrome HELLP por meio de literatura disponível, agregando dados sobre mortalidade materna e promovendo a uniformização de informações com escopo de contextualizá-la, no afã de promover um melhor entendimento científico para os profissionais de saúde que lidam com gestantes de alto risco.

CARACTERIZANDO A SÍNDROME HELLP

A gestação é um fenômeno natural e fisiológico para a maioria das mulheres, entretanto, em algumas ocorrem problemas na sua evolução, que podem colocar em risco a saúde materna. Entre as doenças, a hipertensão induzida pela gravidez é considerada uma das mais graves para a mãe e que pode ocorrer durante o período gravídico e puerperal (CHAIM; OLIVEIRA & KIMURA, 2008). Diante disso, a hipertensão gestacional é desencadeada por uma série de fatores, tanto sociais quanto fisiológicos.

Para o Brasil, Ministério da Saúde (2000), a hipertensão arterial na gravidez, de acordo com o grau de severidade, é considerada como fator de risco que somado às características individuais, condições socioeconômicas desfavoráveis, determinados antecedentes obstétricos e intercorrências clínicas podem desencadear danos maternos. No que tange a identificação das formas de manifestação da hipertensão gestacional é fundamental diferenciar a que antecede a gravidez daquela que é condição específica da mesma.

Neste passo, na primeira, a elevação da pressão arterial é o aspecto fisiopatológico básico da doença; na segunda, é o resultado da má adaptação do organismo materno as mudanças gravídicas, sendo a elevação da pressão arterial apenas um de seus achados (ANGONESI; POLATO, 2007). Existem muitos nomes utilizados na literatura médica para classificar a síndrome HELLP, tais como: Pré-eclâmpsia grave, Toxemia Gravídica, Doença Hipertensiva Específica da Gravidez (DHEG), Síndrome Hipertensiva Gestacional (SHG), Hipertensão Induzida pela Gravidez (HIG), Moléstia Hipertensiva Específica da Gravidez (MHEG) entre outros.

Por tais razões, isso acaba dificultando o acesso à informação específica causando fragmentação e dispersão de dados importantes pelos pesquisadores. Deve-se esclarecer que antes de abordar a síndrome HELLP, é importante salientar sobre pré-eclâmpsia e eclâmpsia. Bezerra et al., (2005) definem a pré-eclâmpsia como uma complicação da gravidez caracterizada por apresentar hipertensão arterial, proteinúria e edema.

Por outro lado, a eclâmpsia é caracterizada com uma ou mais crises convulsivas tônico-clônicas generalizadas, em gestante com hipertensão gestacional ou pré-eclâmpsia (PERAÇOLI; PARPINELLI, 2005). Na literatura médica as manifestações das síndromes hipertensivas se desenvolvem de várias formas. Castro et al., (2004, p. 421) afirmam que: "[...] enquanto o curso da pré-eclâmpsia é usualmente gradual, a eclâmpsia e a HELLP síndrome podem se manifestar de forma súbita e severa".

A síndrome HELLP é uma doença que se manifesta durante a gravidez ou no puerpério imediato. Tal condição foi descrita pela primeira vez por Pritchard; Weissman (1954, apud NUNES et al., 2004, p. 177) "[...] como complicação grave da pré-eclâmpsia", mas foi Weinstein em 1982 quem criou o acrônimo HELLP, utilizado para descrever a condição em que uma paciente com pré-eclâmpsia ou eclâmpsia cursa com hemólise (he-molysis), aumento das enzimas hepáticas (elevated liver enzymes) e plaquetopenia (low platelets) (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000; FREITAS et al., 2009; PASTORE; VINADÉ, 2007; CARVALHO et al., 2008; MONTENEGRO; REZENDE FILHO, 2008).

De fato, a etiologia da síndrome HELLP está diretamente relacionada com a pré-eclâmpsia. Montenegro; Rezende Filho (2008, p. 211) afirmam que: "Como forma de pré-eclâmpsia grave, ela tem origem no desenvolvimento placentário defeituoso, estresse oxidativo e lesão endotelial, especialmente nos vasos hepáticos". Isso mostra a ligação histopatológica com as outras síndromes hipertensivas, em virtude de possuírem a mesma origem. Por sua vez, o mecanismo fisiopatológico da síndrome HELLP ainda causa conflito entre os pesquisadores.

Nas pesquisas de Freitas et al., (2009), e Lee; Brady (2009) é relacionada a decorrente diminuição dos níveis de prostaciclina e aumento do tromboxano, levando a um quadro de lesão endotelial microvascular, elevação dos níveis séricos de citocinas, e consequentemente, causando vasoespasmo, ativação e agregação plaquetária e deposição de fibrina, acarretando em obstrução sinusoidal e infarto hepático. Essas reações são encerradas somente após o parto em virtude da retirada da placenta.

Os critérios de classificação para síndrome HELLP foram criados ao longo do tempo, com o objetivo de identificar a gravidade da doença de forma mais precoce. Carvalho et al., (2008), afirmam que pode ser classificada em dois tipos: completa, quando apresenta todos os critérios diagnósticos laboratoriais como: plaquetopenia, hiperbilirrubinemia, aumento das enzimas hepáticas e esfregaço anormal do sangue periférico; e, incompleta ou parcial, quando apresenta um ou mais dos critérios diagnósticos, porém não todas as alterações laboratoriais.

No que se refere à classificação, de acordo com a gravidade dos sintomas, essa se divide em: laboratorial, apenas por diagnóstico laboratorial, sem qualquer manifestação clínica; e, clínica, quando apresentar somente sinais e sintomas (ANGONESI; POLATO, 2007; SANTOS et al., 2010; NUNES et al., 2005). E, ainda, foi categorizada através do número de plaquetas, pois a plaquetopenia é um dos seus achados mais graves. Martin et al., (1991, apud NEME, 2005) analisaram e categorizam a síndrome em classes, considerando Classe I ou grave, o nível de plaquetas = 50.000/ mm³; Classe II ou moderada, a plaquetopenia entre 50.000 e 100.000/ mm³ e Classe III ou leve, a plaquetopenia > 100.000 e < 150.000/ mm³. Quando o número de plaquetas for inferior a 50.000/ mm³, indica o início de um processo de coagulação intravascular e consequentemente risco para hemorragia (PINTÃO; FRANCO, 2001), em virtude de estar com nível muito abaixo da normalidade.

Além desse fator, o perfil de risco para o desenvolvimento da síndrome HELLP pode ser influenciado pela idade, raça, paridade e duração da pré-eclâmpsia ou presença de eclâmpsia. Normalmente, as gestantes são brancas e multíparas, com história prévia de mau controle gestacional, gestação gemelar e idade acima de 25 anos (GANEM; CASTIGLIA, 2002; ANGONESI; POLATO, 2007; SANTOS et al., 2010).

Outro aspecto importante está relacionado ao valor para que o exame seja considerado alterado. O Brasil, Ministério da Saúde (2000), por meio do 'Manual de Urgências e Emergências Obstétricas', padronizou os critérios de Sibai para estabelecer o diagnóstico.

De fato, a síndrome HELLP é constantemente diagnosticada erroneamente por outras patologias ligadas ou não com a gestação e a hipertensão. Seus aspectos clínicos são confundidos com: cardiomiopatia, aneurisma dissecante de aorta, intoxicação aguda por cocaína, hipertensão essencial, doença renal, fígado gorduroso agudo, doença da vesícula biliar, glomerulonefrite, lúpus eritematoso e doença hepática alcóolica (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010).

A princípio, como abordagem terapêutica, deve-se avaliar a situação global da gestante. É necessário avaliar o estado geral, confirmar o diagnóstico laboratorial, fazer o diagnóstico diferencial, estabilizar as condições vitais, particularmente as anormalidades do sistema de coagulação, além de combater a hipertensão arterial e realizar a profilaxia (PIATO, 2004). Além disso, é fundamental realizar a triagem laboratorial básica para as gestantes com suspeita de síndrome HELLP.

Em linhas gerais os exames são: hemograma completo com plaquetas, urinálise, creatinina sérica, desidrogenase láctica (DHL), ácido úrico, bilirrubinas e transaminases (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010). De igual forma, durante o pré-natal é importante a realização desses exames como forma de rastreamento e prevenção. De acordo com Bezerra et al., 2005, "[...] quanto melhor a assistência pré-natal prestada, menores os índices de complicações obstétricas".

A assistência pré-natal adequada possibilitaria determinar o risco gestacional, facilitando a identificação e o encaminhamento daquelas que necessitam de atenção terciária. O prognóstico da gestação depende da precocidade em que é realizado o diagnóstico. Para isso, deve-se pesquisar de maneira sistemática em mulheres com pré-eclâmpsia, eclâmpsia e/ou com dor no quadrante superior direito do abdome (ANGONESI; POLATO, 2007).

Com o propósito de realizar o manejo clínico adequado existem diferentes opções: resolução imediata da gestação superior a 34 semanas; resolu¬ção da gravidez em 48 horas, após estabilização das condições clínicas maternas e melhora da maturação pulmonar fetal, com corticoterapia em gestantes com 34 semanas (HARAM; ABILDGAARD, 2009). Tendo em vista, que o objetivo é a interrupção da gestação, pois só assim é garantido o melhor prognóstico materno.

É importante ressaltar que o parto deve ocorrer após o equilíbrio hemodinâmico materno e que deve ser considerado o tratamento do recém-nascido com surfactante, a fim de prolongar a gestação sem colocar em risco a vida materna, afirma Sharma (2000, apud GANEM; CASTIGLIA, 2002, p. 485). Ao propósito, o uso de corticóide em altas doses na síndrome HELLP pode melhorar a disfunção hepática, a epigastralgia e tende a normalização trombocitária (NUNES et al., 2005).

No que tange o tratamento da hipertensão arterial na gravidez, existem controvérsias, mas há quem defenda que é necessário o tratamento medicamentoso. No livro intitulado 'Obstetrícia de urgência' dos autores Madi; Morais (2004), é dito que com a elevação dos níveis pressóricos maiores que 150 mmHg (sistólica) e 110 mmHg (diastólica), deve-se tratar a paciente com nifedipina (10 mg via oral) ou hidralazina (5 mg via endovenosa), pois causa efeito vasodilatador nas artérias contribuindo para a diminuição da pressão arterial.

É inegável que para os profissionais que trabalham com saúde materna deve-se estar atento a história clínica e ao comportamento das alterações laboratoriais da gestante, no intuito de realizar uma abordagem terapêutica precoce, pois nem sempre vem acompanhada da elevação da pressão arterial

Por tais razões é imprescindível implementar no tratamento um cuidado mais especializado, com propósito de individualizar a assistência, visando à prevenção, à promoção e a recuperação da saúde, através de estratégias e protocolos específicos no ciclo gravídico-puerperal, no intuito de minimizar as complicações e consequências fatais.


MORTALIDADE MATERNA NA SÍNDROME HELLP

A mortalidade materna por causas obstétricas continuam elevadas no Brasil, sendo um grande desafio para os profissionais de saúde. A Organização Panamericana de Saúde (OPAS) classificou mortalidade materna como: a frequência de óbitos femininos atribuídos a causas ligadas à gravidez, ao parto e ao puerpério, em relação ao total de nascidos vivos (OPAS, 2002).

Estes eventos de mortalidade materna foram sendo entendidos ao longo do tempo, como indicadores sensíveis da qualidade de vida de uma população, por evidenciarem em sua maioria, mortes precoces que poderiam ser evitadas pelo acesso em tempo oportuno a serviços qualificados de saúde (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004). Quanto às causas da morte, predominaram as obstétricas diretas, com destaque para as doenças hipertensivas e as síndromes hemorrágicas (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007).

No Brasil é muito difícil analisar as taxas de mortalidade materna, pois faltam dados precisos do governo, dificultando o dimensionamento e a extensão do problema, por decorrência da subnotificação (MATIAS et al., 2009). Por razão disso, as taxas de mortalidade materna por síndrome HELLP são extremamente variáveis, oscilando entre 1% e 24% dos casos (FREITAS et al., 2009; ANGONESI; POLATO, 2007; SANTOS et al., 2010; CARVALHO et al., 2008; MADI; MORAIS, 2004).

Os índices de mortalidade materna em pacientes com síndrome HELLP incompleta, apresentam maiores riscos do que as com síndrome classificada como completa. Katz et al., (2007) e Freitas (2009) citam em suas respectivas pesquisas, a mortalidade materna aumentada em pacientes com diagnóstico de síndrome HELLP incompleta, do que em pacientes com o quadro completo. Isso indica que a síndrome HELLP incompleta, vem sendo diagnosticada com maior frequência, e consequentemente seus óbitos, o que eleva os índices de mortalidade.

O risco de mortalidade materna reduz significativamente quando se interrompe a gestação antes de surgirem às manifestações clínicas (icterícia, manifestações hemorrágicas, epigastralgia e outras (CARLOS SANTOS et al., 2004). Pois quando se encontra em estado crítico, fica mais complicado reverter o quadro. Em relação ao risco no parto, é recomendando evitar a cesárea, pois foi comprovada maior mortalidade materna se comparada ao parto vaginal.

Na pesquisa feita por Martin et al., (1999, apud NEME, 2005, p. 295) foi constatada o dobro de complicações nas mulheres submetidas a cesárea se comparadas às que tiveram parto vaginal. Como a síndrome HELLP se desenvolve de forma abrupta, ela é muitas vezes diagnosticada já tardiamente na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Bezerra et al., (2005), em seus estudos de óbitos maternos realizados em unidades hospitalares terciárias, mostraram elevadas taxas de morte materna em centros de referência obstétrica, por causa do diagnóstico da síndrome ser feito geralmente quando a paciente já se encontra em estado crítico.

As complicações que levam ao óbito mulheres com síndrome HELLP são diversas e muitas vezes não se apresentam sozinhas, podendo desenvolver várias de uma vez, o que aumenta o risco de pior prognóstico materno e consequentemente a morte. Freitas (2009) refere o aumento de mortalidade materna por síndrome HELLP devido complicações como: edema pulmonar, insuficiência renal aguda (IRA), coagulação intravascular disseminada (CID), abruptio placentae, insuficiência ou hemorragia hepática, Síndrome de Dificuldade Respiratória Aguda (SDRA) e sepse.

O diagnóstico e tratamento precoce da síndrome HELLP ainda é muito tardio, o que acaba sendo um elemento importante para as altas taxas de mortalidade. Os estudos de Freitas (2009) revelou que mais de 50% das mortes maternas relacionadas à síndrome HELLP estavam associadas a um diagnóstico tardio, revelando que um diagnóstico atempado e início de tratamento adequado são fundamentais para melhorar o prognóstico e o resultado materno.

Por fim, acredita-se que pelo menos metade das mortes maternas seriam preveníveis por mudanças na paciente, nos prestadores de saúde e no sistema de saúde. Evidentemente que nem todas as mortes podem ser prevenidas, mas os índices poderiam ser reduzidos. O conhecimento das particularidades da gestação e do bem estar materno, assim como o de algumas situações específicas da gestação, é fundamental no sentido de se reduzir a mortalidade das pacientes gestantes e puérperas.

DISCUSSÃO

Percebe-se que as gestações complicadas pela síndrome HELLP, geralmente apresentam resultados desfavoráveis para a gestante, por haverem sido diagnosticadas tardiamente. Não obstante, a mortalidade materna basicamente decorre de problemas relacionados com a gravidez e o parto, por sua vez intimamente relacionados com as características biológicas das mães e as condições socioeconômicas das famílias.

De acordo com o perfil de risco, na pesquisa de Melo et al., (2009) e Angonesi; Polato (2007) foi constatado que das puérperas incluídas no estudo com síndrome HELLP, a maioria eram primíparas, tinham história prévia de aborto, e no momento do parto tinham idade gestacional menor que 37 semanas e a interrupção da gestação foi por via alta (cesárea). Diferente disso, Carlos Santos et al., (2004), em seu livro, afirma como fator de risco a multiparidade, a idade materna superior a 30 anos e a cor branca.

Mostrando-se as diferenças das pesquisas e opiniões acerca do assunto. O desfecho determinado pelas síndromes hipertensivas induzidas pela gestação deve continuar preocupando os obstetras, uma vez que o acompanhamento pré-natal adequado, a menção oportuna dos casos mais graves para serviços terciários e o conhecimento das condutas terapêuticas emergenciais destas intercorrências são essenciais na tentativa de diminuir este grave e atual problema em Obstetrícia.

A necessidade de um acompanhamento intensivo e por pessoal treinado exige que pacientes graves sejam sempre referidos o mais precocemente possível para hospitais com UTI Materna (VIEIRA et al., 2005). Como reafirma Neme (2005, p. 294): "Diante do diagnóstico sugestivo de síndrome HELLP, assim como para os demais casos de pré-eclâmpsia grave/ eclâmpsia, a gestante deve, preferencialmente, ser conduzida em centro terciário de atenção". As mortes maternas estão estreitamente condicionadas à falta de reconhecimento destes eventos como um problema social e político; ao desconhecimento da sua verdadeira magnitude; e à deficiência da qualidade dos serviços de saúde oferecidos às mulheres no ciclo gravídico-puerperal (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).

O Brasil, Ministério da Saúde, (2004), teve como proposta para reverter o quadro de mortalidade materna no Brasil: Reavaliar os hospitais qualificados como referência para gravidez de risco em função de cumprimento de critérios de referência regional, qualificação para a assistência e humanização; Fortalecer a implementação e atuação dos Comitês de Morte Materna; Realizar pesquisas para definir fatores de correção das razões de morte materna para o Brasil e regiões; Implementar serviços de verificação do óbito em âmbito estadual; entre outros. Com isso espera-se que as taxas de mortalidade materna possam diminuir, e assim a saúde materna possa ganhar novos parâmetros mundiais, em busca da melhora no atendimento materno pelos serviços de atenção de saúde.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A síndrome HELLP contribui com as elevadas taxas de mortalidade no Brasil. Contudo, existem incertezas sobre sua verdadeira etiologia e de seus fatores desencadeantes, fazendo com que vários estudiosos se dediquem a essa temática. Chegamos ao entendimento que para o sucesso no acompanhamento de uma gestante com síndrome HELLP, está no reconhecimento precoce da instalação da doença e na promoção do melhor manejo terapêutico, a fim de evitar a morte materna.

Para isso, o profissional de saúde não deve limitar- se no atendimento a gestante à simplesmente aferir a pressão arterial e medir a altura uterina, mas sim, na realização dos exames laboratoriais para que a doença seja detectada de maneira precoce. Entendemos que a maior parte dos óbitos e complicações que surgem durante a gestação e puerpério podem ser prevenidas, sendo necessária a colaboração do sistema de saúde na implantação de novas estratégias que minimizem o crescimento da mortalidade.

Deve-se atentar para uma maior promoção de ações educativas dirigidas aos problemas específicos detectados nas gestantes. Em muitos casos, intervenções junto à família e a comunidade podem gerar impactos positivos (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004). Finalmente, acreditamos que ainda é necessário mais estudos nessa área para identificar os riscos e formas mais eficazes de prevenção e tratamento. Esperamos que este artigo contribua no auxilio ao aprimoramento de estratégias preventivas na identificação precoces da doença.

Julianne Brayner dos Santos
Sou Enfermeira e curso pós graduação em Enfermagem do Trabalho. Já fiz 2 cursos aqui no portal educação, em Enfermagem Obstétrica e em Semiotécnica aplicada a Enfermagem, também já fiz cursos EAD em outro site, mas só aqui no site encontrei o que procurava, pois os cursos são bem didáticos, detalhados e o atendimento ao aluno é eficiente e rápido.
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