Imunodeficiências e Avaliação da Imunocompetência I - Avaliação Inicial

Imunodeficiências e Avaliação da Imunocompetência I - Avaliação Inicial
BIOLOGIA
1. Bases da resposta Imunológica
Para que possamos compreender os testes laboratoriais utilizados em imunologia é necessário que entendamos o funcionamento básico da resposta imunológica. A criação e a manutenção da vida, implica na necessidade intrínseca da geração de mecanismos de defesa, devido ao fato de cada ser vivo ser um hospedeiro em potencial para os diversos tipos de seres que podem apresentar características parasitárias.

A capacidade de defesa dos seres vivos frente aos diversos agentes patogênicos é denominada imunidade. Conceitualmente, o sistema imune é formado por componentes celulares e humorais, que atuam no reconhecimento dos determinantes antigênicos dos patógenos (epítopos) e também participam como sinalizadores na resposta imune, coordenando e auxiliando em sua continuidade, na sua interrupção ou mesmo interligação de suas fases1. Podemos ainda dividir os mecanismos de defesa em dois grandes ramos: inespecífico ou inato e específico ou adaptativo. Desta forma, os primeiros mecanismos a atuar são os inespecíficos, como as barreiras cutaneomucosas e as substâncias que estas secretam.

Quando esta barreira é ultrapassada, outros fatores inespecíficos, como células NK, sistema complemento e citocinas são envolvidos. Caso esta segunda barreira seja também rompida, os mecanismos específicos, dependentes de linfócitos T e de anticorpos produzidos pelos linfócitos B são ativados e, devido à "especificidade" deste último ramo, que apresenta caráter cognitivo, ou seja, aprende com a experiência e tem "memória", ocorre intensa potencialização e direcionamento da resposta imunológica, que pode assim atuar na resistência às diversas patologias a que os animais estão sujeitos.

De uma forma geral, podemos dizer que a resposta imune específica é dependente de diversos passos:
- Fase cognitiva: quando ocorre o estabelecimento do processamento e apresentação de antígenos (Ag) pelas células apresentadoras antígenos;
- Fase de ativação celular: depende da interação de receptores presentes na membrana citoplasmática dos diversos tipos celulares e de seus contatos, que levam a internalização dos sinais gerados na membrana, que por fim ativam estruturas nucleares específicas para a transcrição do DNA e subsequente síntese proteica;
- Fase de amplificação e direcionamento: ocorrem pela interação celular de linfócitos T indutores / auxiliadores (geralmente CD4+), responsáveis pela amplificação de uma resposta predominantemente celular, humoral, supressiva ou geral, inespecífica;
- Fase efetora: ocorre de maneira interativa, onde a resposta celular depende da ação de linfócitos T citotóxicos específicos, células NK e macrófagos ativados e no ramo humoral há a ação do Sistema Complemento, ativado em sua via clássica pelas Imunoglobulinas (Ig) assim como a ação de fagócitos tanto mononucleares quanto polimorfonucleares.

A ativação dessas células efetoras promove grande especificidade e amplificação da fagocitose, além de uma resposta inflamatória concomitante, dependente, parcialmente, da produção de radicais altamente reativos, que provocarão extenso dano principalmente a bactérias, fungos e parasitas.

2. Distúrbios da Resposta Imunológica
Defeitos em um ou mais componentes do sistema imunológico podem causar doenças sérias e frequentemente fatais, chamadas Imunodeficiências. Essas doenças são classificadas em dois grupos: as imunodeficiências primárias (IDPs), relacionadas a defeitos genéticos que causam aumento da suscetibilidade às infecções e que geralmente se manifestam na primeira infância; e as imunodeficiências adquiridas ou secundárias, que resultam de fatores como infecção das células do sistema imunológico, desnutrição, câncer disseminado ou tratamento com imunossupressores.

As IDPs podem ser didaticamente classificadas de acordo com os compartimentos da defesa do hospedeiro em: distúrbios de fagócitos, de complemento, humorais (linfócitos B e anticorpos) e celulares (linfócitos T). As imunodeficiências primárias possuem uma frequência na ordem de 1 para 10.000, sendo que pelo menos 50% dos casos são associados à deficiência da resposta humoral, 10% dos casos são referentes a defeitos associados a linfócitos T, 20% a defeitos combinados de linfócitos B e T, além de 18% a desordens fagocíticas e por volta de 2% a falhas do sistema complemento.

Dessa forma, através da aplicação de um enfoque estratégico para a avaliação imunológica, a maioria dos casos de pacientes supostamente imunodeficientes pode ser descartada de modo eficiente e com custo razoável através de testes laboratoriais padronizados. Achados clínicos das alterações de fagócitos, sejam estas numéricas ou funcionais demonstram a suscetibilidade a infecções, usualmente bactérias ou fungos acometendo as barreiras do hospedeiro com o ambiente, ou seja, a pele e as mucosas, havendo frequentemente infecções supurativas e disseminação. A cascata de complemento é responsável pela opsonização, quimiotaxia, anafilaxia e atividades bactericidas e quando com distúrbios, apresentam desde Angioedema hereditário, Síndromes lúpus-símiles, glomerulonefrites até infecções de repetição por bactérias capsuladas, principalmente do gênero Neisseria.

Os distúrbios da imunidade humoral variam em gravidade dependendo do grau de acometimento na produção dos diversos isótipos de imunoglobulinas, assim como em sua função frente aos diferentes tipos de antígenos. Pacientes portadores de distúrbios da imunidade celular costumam apresentar processos infecciosos usualmente denominados oportunistas, por agentes intracelulares de baixa patogenicidade ou neoplasias.
3. Enfoque sequencial na avaliação das Imunodeficiências
É fundamental que reconheçamos as características que definem um paciente em risco de imunodeficiência, devido ao fato de que sem um diagnóstico precoce e intervenção, algumas doenças podem ser fatais (Quadro 1). Uma vez que um paciente suspeito de imunodeficiência tenha sido identificado o diagnóstico diferencial frequentemente exige a investigação de mais de um ramo da resposta imune. Uma característica importante relaciona-se aos agentes patogênicos envolvidos, que direcionam para o ramo afetado (Quadro 2). Por isso, uma avaliação passo a passo deve ser utilizada para a investigação desses pacientes.

4. Fase Inicial da Investigação: pode ser realizada em qualquer serviço de saúde
A primeira fase na investigação de qualquer paciente com suspeita de imunodeficiência deve compreender (Quadro 3): um hemograma completo, incluindo avaliação do número e tamanho das plaquetas, contagem de linfócitos e morfologia das células. A análise quantitativa dos leucócitos é essencial na avaliação da imunidade, porém devemos sempre lembrar que seus números variam de acordo com a faixa etária. O número reduzido de neutrófilos pode diagnosticar uma neutropenia grave, assim como uma neutrofilia pode, além das leucoses, sugerir uma deficiência de moléculas de adesão.

A linfopenia em um recém-nato ou criança pequena é altamente sugestiva de uma imunodeficiência combinada grave, enquanto plaquetopenia com volume reduzido das plaquetas em uma criança do sexo masculino pode indicar uma síndrome de Wiskott-Aldrich ou plaquetopenia ligada ao sexo. A ação fagocítica depende de diversos mecanismos celulares, entre eles expressão de receptores, quimiotaxia e burst respiratório. A digestão das partículas ingeridas pela célula por fagocitose depende da produção do ânion superóxido (O2-), processo chamado de burst oxidativo ou respiratório. Ele pode ser abordado pelo teste em lâmina com nitrobluetetrazolium (NBT).

O reagente NBT é transformado em formazan por ação do O2- gerado pelos polimorfonucleares (PMNs) ativados in vitro com ésteres de Phorbol (PMA), lipopolissacáride (LPS) ou partículas opsonizadas, produzindo um corante azul. As células ativadas são visualizadas por microscopia óptica e podem ser contadas, gerando um resultado semiquantitativo (Figura 1). Para a avaliação da cascata de complemento, utiliza-se ensaios funcionais de triagem para a via clássica e para a via alternativa, que quantificam a capacidade de lise de alvos suscetíveis à destruição pelo complexo de ataque à membrana (MAC) do sistema complemento.

Esses ensaios são: Ensaio de CH50: avalia funcionalmente os componentes da via clássica; Ensaio de APH50: avalia funcionalmente os componentes da via alternativa. Outro exame dessa fase inicial de avaliação consiste na radiografia de tórax e de cavum, para a verificação da imagem tímica e do tecido adenoideano, que são evidentes nas crianças normais e atróficas nos imunodeficientes celulares e humorais, respectivamente.
A seguir vem a quantificação de imunoglobulinas (IgA, IgE, IgG e IgM). Essas proteínas representam, principalmente, a fração gama das globulinas no soro. Assim, a eletroforese de proteínas séricas é útil na triagem de pacientes com suspeita de agamaglobulinemia ou hipogamaglobulinemia. No contexto funcional podemos realizar a tipagem sanguínea com os títulos das isohemaglutininas (anticorpos da classe IgM dirigidas aos antígenos do sistema ABH(0) eritrocitário) que permite a avaliação da função da IgM. Em indivíduos normais, a partir dos seis meses de idade (exceto naqueles do grupo sanguíneo AB), detecta-se esses anticorpos e o título das iso-hemaglutininas deve ser igual ou superior a 1:16.

Ainda nessa fase podemos realizar sorologias a antígenos que o paciente tenha sido previamente sensibilizado, tanto naturalmente quanto por vacinação. Como exemplos podemos citar a hepatite B, o tétano, poliovírus, citomegalovírus etc., para os quais podemos avaliar a resposta de IgM e de IgG, verificando tanto a resposta primária quanto de memória. A avaliação da imunidade celular nessa primeira fase corresponde à realização de testes cutâneos intradérmicos de hipersensibilidade tardia. Esses testes são de baixo custo e provêm informações valiosas, pelo fato de avaliar a resposta imune celular como um todo.

No Brasil, onde o BCG é aplicado no 1o mês de vida, o PPD é um antígeno viável, assim como a Cândida, à qual temos contato precocemente. Na realização desses testes, é importante ressaltar que devem ser utilizados 6 ou mais antígenos, e que o normal é a positividade a pelo menos metade desses testes. Devemos também solicitar sorologia para o vírus da imunodeficiência humana (HIV), importante causa de imunodeficiência em todo o mundo atualmente.

5. Conclusão
Dessa forma, podemos concluir que as novas ferramentas de investigação imunológica e genética nos permitem avaliar de forma aprofundada os defeitos existentes nas imunodeficiências, sejam elas primárias ou secundárias. Assim, um conjunto de profissionais, que incluem o médico generalista e o imunologista clínico, além de outros consultores como os geneticistas, devem ser envolvido no diagnóstico, aconselhamento, tratamento e cuidado de pacientes portadores de imunodeficiências no decorrer do tempo.

É importante ressaltar que a despeito do fato das imunodeficiências primárias serem doenças relativamente raras, o conhecimento e investigação dessas doenças permite um melhor diagnóstico e consequentemente um tratamento adequado para esses distúrbios usualmente graves que, se não reconhecidos rápida e eficientemente, apresentam elevada morbidade e mortalidade.

Maria Cecília Pereira Soares
Licenciada e Bacharel em Ciências Biológicas, Especialista em Biologia Molecular e em Perícia, Auditoria e Gestão Ambiental, foi pesquisadora no Centro de Pesquisa Mokiti Okada estudando Bioquímica Vegetal e de Solo, Biotecnologia Vegetal e Fitotecnia. Atualmente é Doutoranda (USP) em Imuno e Microbiologia (Geral e Ambiental), Professora de Biologia e Voluntária para ensino de Agricultura Natural.
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