O transtorno de déficit de atenção/hiperatividade na adolescência

Em relação às intervenções psicofarmacológicas, serão discutidos apenas os aspectos gerais. Para uma revisão mais aprofundada do tema, sugerimos a revisão de Spencer³⁸ et al. (1996). Os estimulantes são o grupo de medicações de primeira escolha para o TDAH. Existem mais de 150 estudos controlados, bem conduzidos metodologicamente, demonstrando a eficácia destes fármacos.³⁸ No entanto, a grande maioria desses estudos enfocou meninos em idade escolar, embora Smith³⁹ et al. (1998) tenham demonstrado uma efetividade semelhante para crianças e adolescentes. Do mesmo modo, Sharp⁴⁰ et al. (1999) encontraram resposta similar aos estimulantes em meninas com diagnóstico de TDAH.

No Brasil, o único estimulante encontrado no mercado é o metilfenidato. A dose terapêutica normalmente se situa na faixa entre 20 a 60 mg/dia (0,3 a 1mg/kg/dia).Como a meia-vida do metilfenidato é curta, geralmente utiliza-se o esquema de administração de duas doses por dia, uma de manhã e outra ao meio dia.²⁶ Cerca de 70% dos pacientes com TDAH respondem adequadamente aos estimulantes e os toleram bem.³⁸ Essa medicação parece ser a primeira escolha nos casos de TDAH "puro" (sem comorbidades) e em pacientes que também tenham diagnósticos de transtornos disruptivos, depressivos, de ansiedade, da aprendizagem e retardo mental leve.^41-43 Estudos mais recentes indicam que o uso de metilfenidato parece não alterar significativamente o crescimento⁴⁴ e, em adolescentes com TDAH que o utilizam, há menor prevalência de uso abusivo e dependência a drogas do que em adolescente com TDAH que não utilizam essa medicação.⁴⁵ Em relação à manutenção do tratamento, não existe consenso sobre as indicações para os chamados "feriados terapêuticos" (fins de semana sem a medicação) ou para a suspensão da medicação durante as férias escolares. A pausa no uso de metilfenidato nos finais de semana talvez possa ter indicação nos adolescentes em que o controle do uso de álcool ou de outras drogas ilícitas é difícil nesse período ou naqueles em que os sintomas causam prejuízos mais intensos apenas na escola. A indicação para a suspensão da medicação nas férias pode se dar quando há melhora importante da sintomatologia ou quando o paciente apresenta um período de cerca de um ano assintomático. Suspende-se então a medicação para a avaliação da necessidade de continuidade ou não do seu uso.²⁶

Antidepressivos tricíclicos (ADT) e outras medicações, principalmente a bupropiona, também têm sido apontados como eficazes para o tratamento do TDAH.²⁶ A maioria dos estudos com ADT restringe-se a crianças em idade escolar.³⁵ Clinicamente, os ADT são indicados nos casos em que não há resposta aos estimulantes ou na presença de comorbidade com transtornos de tique ou enurese.⁴¹ A dosagem adequada de imipramina situa-se na faixa entre 2 a 5 mg/kg/dia. Como há relatos de morte súbita com o uso de desimipramina em crianças pré-púberes, deve ser solicitado eletrocardiograma antes e durante o uso de ADT.⁴⁶

Recentemente, um estudo de meta-análise sobre uso da clonidina no TDAH encontrou um efeito positivo sobre os sintomas, com efetividade comparável a dos ADT.⁴⁷ Na prática clínica, no entanto, ela tem sido associada aos estimulantes, principalmente nos pacientes em que esses provocam alterações do sono ou rebote sintomatológico no final do dia.²⁶

Conclusão

Nas últimas décadas foram desenvolvidos inúmeros estudos epidemiológicos, clínicos e genéticos enfocando o TDAH, sendo hoje, de acordo com a Associação Médica Americana, "um transtorno extremamente bem pesquisado, com validade superior à maioria dos transtornos mentais e até mesmo em relação a muitas condições médicas."⁴⁸ Portanto, os pais devem estar atentos a comportamentos dos adolescentes sinalizadores do transtorno e os profissionais de saúde mental têm o dever de diagnosticar e tratar tal patologia o mais precocemente possível, evitando seqüelas no desenvolvimento dos pacientes.

ABSTRACT
During adolescence youths are taken by intense feelings, experience significative changes and assume new behaviors. However, when a constellation of inattentive and/or impulsive symptoms promote impairment, they cannot be considered as normal or temporary; they must be evaluated clinically. Attention-deficit/hyperactivity disorder is a clinical entity that begins during childhood, but can be recognized during adolescence. This disorder can continue into adulthood, being associated with increasing academic, emotional and familial impairment. Therefore, adequate diagnosis and treatment are of the uppermost importance.
Key words: Adolesc Latinoam 2002: 3 (2) : Attention deficit and Hiperactivity adolescence abnormality

REFERÊNCIAS

1. Aberastury A, Knobel M. Adolescência Normal. Porto Alegre: Artes Médicas, 1988.

2. Levy R. O adolescente. In: Eizirik CL, Kapczinski F, Bassols AMS (org). O Ciclo da Vida Humana: Uma Perspectiva Psicodinâmica. Porto Alegre: ArtMed, 2001.

3. Erikson EH. Eight ages of Man. In:_. Childhood and Society. New York: Norton, 1963.

4. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000.

5. Biederman J, Faraone S, Taylor A, Sienna M, Williamson S, Fine C. Diagnostic continuity between child and adolescent ADHD: findings from a longitudinal clinical sample. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998; 37: 305-313
        [ Medline ]

6. Ferdinand RF, Verhulst FC, Wiznitzer M. Continuity and change of self-reported problem behaviors from adolescence into young adulthood. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995; 34(5): 680-690.
        [ Medline ]

7. Denckla MB. The child with developmental disabilities grown up: adult residual of childhood disorders. Neurologic Clinics 1993; 11: 105-121.
        [ Medline ]

8. Spencer T, Biederman J, Wilens T, Faraone SV. Is attention-deficit hyperactivity disorder in adults a valid disorder? Harvard Rev Psychiatry 1994; 326-35.

9. Weiss G, Hechtamn L, Milroy T, Perlman T. Psychiatric status of hyperactives as adults: a controlled prospective 15-years follow-up of 63 hyperactive children. J Am Acad of Child Adolesc Psychiatry 1985; 24(2): 211-220.

10. Wender PH, Reimherr FW, Wood DR. Attention deficit disorder ("minimal brain disfunction") in adults. A replication study of diagnosis and drug treatment. Arch Gen Psychiatry 1981; 38: 449-456.
        [ Medline ]

11. Shaffer D. Attention deficit hyperactivity disorder in adults. Am J Psychiatry 1994; 151 (5): 633-638.
        [ Medline ]

12. Rohde LA, Busnello E, Chachamovich E, Vieira GM, Pinzon V, Ketzer CR. Transtorno de déficit de atençäo/hiperatividade: revisando conhecimentos. Rev ABP-APAL 1998; 20(4): 166-78.

13. Rohde LA, Biederman J, Busnello EA, Zimmermann H, Schmitz M, Martins S, Tramontina S. ADHD in a school sample of brazilian adolescents: a study of prevalence, comorbid conditions, and impairments. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999; 38(6): 716-22.
        [ Medline ]

14. Barkley RA, Fischer M, Edelbrock CS, et al. The adolescent outcome of hyperactive children diagnosed by research criteria: I. an 8-year prospective follow-up study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1990; 29(4): 546-557.

15. Gittelman R, Mannuzza S, Shenker R, et al. Hyperactive boys almost grown up. I. Psychiatric status. Arch Gen Psychiatry 1985; 42(10): 937-46.

16. Mannuzza S, Klein RG, Bessler A, et al. Adult outcome of hyperactive boys. Arch Gen Psychiatry 1993; 50 (7):565-76.

17. Mannuzza S, Klein RG, Bonagura N, Malloy P, Giampino Tl, Addalli KA. Hyperactive boys almost grown up. V. Replication of psychiatric status. Arch Gen Psychiatry 1991; 48(1)77-83.
        [ Medline ]

18. Cantwell DP. Attention deficit disorder: a review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 35: 978-987.
        [ Medline ]

19. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP). Practice Parameters for the Assessment and Treatment of Children, Adolescents and Adults with Attention – Deficit / Hyperactivity Disorder. J Am Acad Adolesc Psychiatry 1997; 36(10 suppl): 85S – 121S.

20. Schwab-Stone M, Fallon T, Briggs M, et al. Reliability of diagnostic reporting for children aged 6-11 years: a test-retest study of the diagnostic interview Schedule for Children-Revised. Am J Psychiatry 1994; 151(7): 1048-1054.

21. Mulhern, S., Dworkin, P.H., Bernstein, B. Do parental concerns predict a diagnosis of attention-deficit hyperactivity disorder? J Develop Behav Ped 1994; 15(5): 349-352.

22. Leckman J, Sholomskas D, Thompson D, Belanger A, Weissman M. Best estimate of lifetime psychiatric diagnosis: a methodological study. Arch Gen Psychiatry 1982; 39: 879-883.
        [ Medline ]

23. Young JG, O'Brien JD, Gutterman EM, Cohen P. Research on the clinical interview. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1987; 26(5): 613-620.
        [ Medline ]

24. Rohde LA. ADHD in Brazil: The DSM-IV criteria in a culturally different population. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry (no prelo).
        [ Medline ]

25. Rohde LA, Barbosa G, Polanczyk GV, Eizirik M, Rasmussen ER, Neuman RJ, Todd RD. Factor and latent class analysis of DSM-IV ADHD symptoms in a school sample of brazilian adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; 40(6): 711-718.

26. Rohde LA, Barbosa G, Tramontina S, Polanczyk GV. Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade. Rev Bras Psiquiatr 2000; 22(Supl II): 7-11.

27. Tannock R. Attention-deficit/hyperactivity disorder: advances in cognitive, neurobiological, and genetic research. J Child Psychol Psychiatry 1998; 39: 65-99.
        [ Medline ]

28. Roman T, Rohde LA, Hutz MH. Etiologia do transtorno de déficit de atenção/hiperatividade: genes de suscetibilidade. Rev ABP-APAL (no prelo).

29. Barkley RA. Behavioral inhibition, sustained attention, and executive functions: constructing a unifying theory of ADHD. Psychological Bulletin 1997; 121(1): 65-94.
        [ Medline ]

30. Barkley RA, Guevremont DC, Anastopoulos AD, et al. Driving-releated risks and outcomes of attention deficit hyperactivity disorder in adolescents and young adults: a 3- to 5-year follow-up survey. Pediatrics 1993; 92(2): 212-218.

31. Biederman J, Faraone SV, Chen WJ. Social adjustment inventory for children and adolescents: concurrent validity in ADHD children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993; 32(5): 1059-1064.
        [ Medline ]

32. Wilson JM, Marcotte AC. Psychosocial adjustment and educational outcome in adolescents with a childhood diagnosis of attention deficit disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 35(5): 579-587.
        [ Medline ]

33. MacDonald VM, Achenbach TM. Attention problems versus conduct problems as six-year predictors of problem scores in a national sample. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 35(9): 1237-1246.
        [ Medline ]

34. Sprich S, Biederman J, Crawford MH, Mundy E, Faraone SV. Adoptive and biological families of children and adolescents with ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000; 39: 1432-1437.
        [ Medline ]

35. Spencer T, Biederman J, Wilens T, Harding M, O´Donnell D, Griffin S. Pharmacotherapy of attention-deficit hyperactivity disorder across the life cycle. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 35 (4):409-28.
        [ Medline ]

36. Rohde LA, Benczik EBP. Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade. O que é? Como ajudar? Porto Alegre: Editora Artes Médicas, 1999.

37. The MTA Cooperative Group. A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/hyperativity disorder. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 1073-1086.
        [ Medline ]

38. Spencer TJ, Biederman J, Harding M, O´Donnell D, Faraone SV, Wilens TE. Growth deficits in ADHD children revisited: evidence for disorder-associated growth delays? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 35(11): 1460-69.
        [ Medline ]

39. Smith BH, Pelham WE, Gnagy E, Yudell RS. Equivalent effects of stimulant teatment for attention-deficit hyperativity disorder during childhood and adolescence. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998; 37(3): 314-321.

40. Sharp WS, Walter JM, Marsh WL, Ritchie GF, Hamburger SD, Castellanos FX. ADHD in girls: clinical comparability of research sample. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999; 38(1):40-47.
        [ Medline ]

41. Correa Filho AG, Rohde LA. Árvore de decisão terapêutica do uso de psicofármacos no transtorno de déficit de atenção/hiperatividade e comorbidades em crianças. Infanto 1998; 6(2): 83-91.

42. Diamont IR, Tannock R, Schachar RJ. Response to methylphenidate in children with ADHD and comorbid anxiety. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999; 38(4): 402-409.

43. Hughes CW, Emslie GJ, Crismon ML, et al. The Texas Children´s Medication Algorithm Project: report of the Texas Consensus Conference Panel on Medication Treatment of Childhood Major Depressive Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999; 38(11):1442-54.

44. Spencer TJ, Biederman J, Harding M, et al. Growth Deficits in ADHD Children Revisited: Evidence for Disorder-Associated Growth Delays? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 35(11): 1460-1469.

45. Biederman J, Wilens T, Mick E, Spencer T, Faraone SV. Pharmacotherapy of attention-deficit/hyperativity disorder reduces risk for substance use disorder. Pediatrics 1999; 104(2):e20.

46. Gutgesell H, Atkins D, Barst R, Buck M, Franklin W, Humes R, Ringel R, Shaddy R, Taubert KA. Cardiovascular monitoring of children and adolescents receiving psycotropic drugs: A statement for healthcare professionals from the Committee on Congenital Cardiac Defects, Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association. Circulation 1999; 99: 979-982.
        [ Medline ]

47. Connor DF, Fletcher KE, Swanson JM. A meta-analysis of clonidine for symptoms of attention- deficit hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999; 38(12): 1551-1559.
        [ Medline ]

48. Goldman LS, Genel M, Bezman R, Slanetz PJ; for the Council on Scientific Affairs, American Medical Association. Diagnosis and treatment of attention-deficit hyperactivity disorder in children and adolescents. JAMA 1998; 279: 1100-1107.
        [ Medline ]

^* Médico formado pela UFRGS. Assistente de Pesquisa do Programa de Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (PRODAH), Serviço de Psiquiatria da Infância e Adolescência, Hospital de Clínicas de Porto Alegre.

^** Bolsistas de Iniciação Científica pelo CNPq ou FAPERGS. Assistentes de Pesquisa do Programa de Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (PRODAH), Serviço de Psiquiatria da Infância e Adolescência, Hospital de Clínicas de Porto Alegre.

^*** Psiquiatra da Infância e Adolescência. Doutor em Medicina: Clínica Médica, UFRGS. Professor do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal – UFRGS. Coordenador do Programa de Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (PRODAH), Serviço de Psiquiatria da Infância e Adolescência, Hospital de Clínicas de Porto Alegre.

Correspondência: Dr. Luis Augusto Rohde. Serviço de Psiquiatria da Infância e Adolescência, Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Rua Ramiro Barcelos, 2350. Porto Alegre - RS, Brasil. CEP 90035-003. Email: lrohde@terra.com.br