O aprender organizacional: relato de experiência em uma Unidade Básica de Saúde

 



 

O Sistema Único de Saúde (SUS) prevê que suas ações sejam desenvolvidas por uma rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde, com tecnologias adequadas para cada nível, visando ao atendimento de saúde integral à população. Considera-se que a organização do SUS constrói-se principalmente pela implantação de redes de Unidades Básicas de Saúde (UBSs), objetivando priorizar as ações de atenção básica. Partindo da constatação de que o processo organizativo das UBSs é deficitário, da verificação de sua importância para o desenvolvimento do SUS e das dificuldades estratégicas que contemplem práticas de saúde voltadas para promoção da saúde coletiva e conseqüentemente de desenvolvimento da comunidade assistida, torna-se relevante apresentar experiências exitosas. No entanto, as UBSs, apesar de terem a mesma missão, desenvolverem os mesmos programas de saúde e serem guiadas pela mesma política de saúde, apresentam singularidades determinadas por importantes variáveis. Neste sentido, não pretende apresentar um modelo a ser seguido, e sim compartilhar idas e vindas de um processo balizado por dois princípios: a de que a participação coletiva é necessária para a transformação e de que o modelo de assistência à saúde deve ser o que atenda as reais necessidades da comunidade. Este artigo relata a experiência de aprendizado organizacional em uma UBS e visa contribuir para o desenvolvimento de processos de trabalho que busquem a efetividade do SUS. A metodologia do trabalho construiu-se pelo Método Altadir de Planificação Popular (MAPP), buscando-se a co-gestão e a efetivação do controle social.



Introdução

O direito de todos os cidadãos brasileiros à saúde foi impulsionado, na década de 1980, por um amplo movimento nacional para uma reforma sanitária no país. Em decorrência desse processo foi instituído pela Constituição Federal de 1988 um sistema de saúde único, universal e equânime: o Sistema Único de Saúde (SUS).

O Ministério da Saúde, em seus documentos oficiais, assinala que "o SUS prevê que as ações de saúde devem ser desenvolvidas por uma rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde, com tecnologias adequadas a cada nível de atenção, visando ao atendimento integral da população" (Brasil, 1999). Desta forma, considera-se que a organização do sistema público de saúde brasileiro constrói-se principalmente pela implantação de redes de Unidades Básicas de Saúde (UBSs), a forma mais regionalizada e hierarquizada de realização de ações no nível de atenção básica à saúde.

No entanto, semelhante ao que ocorre em outras áreas da administração pública, como educação, segurança e assistência social, o processo organizativo das UBSs ainda é deficiente, dificultando a concretização das políticas públicas.

"A organização da rede de serviços locais de saúde, tanto em termos quantitativos como qualitativos, representa um processo fundamental na reforma do setor saúde, mas é fortemente dependente do desempenho gerencial que leva as variações em termos de resultados e impactos na saúde da população" (Bodstein, 2002, p. 4004).

Assim, considerando a importância da organização das Unidades Básicas de Saúde para o desenvolvimento do SUS e as dificuldades em encontrar estratégias que contemplem práticas de saúde voltadas para promoção da saúde coletiva e desenvolvimento da comunidade local, o presente artigo traz um relato da experiência do aprendizado organizacional de uma UBS.

Não há neste relato pretensões de apresentar um modelo a ser seguido, mas de compartilhar idas e vindas de um processo balizado por dois princípios: a de que participação coletiva é necessária para a transformação da realidade concreta e de que o modelo de assistência à saúde deve atender às reais necessidades da comunidade.

 

Desafios do Processo Organizativo

O processo organizativo de uma Unidade Básica de Saúde é quase sempre visto como a simples administração de poucos recursos humanos e materiais destinados ao funcionamento dos programas e estratégias formulados pelo nível central1. Essa forma de trabalho tende a uma atuação verticalizada, que não corresponde aos desafios dos compromissos com a construção de um modelo de assistência norteado pelos princípios de regionalização e descentralização propostos pelo SUS.

Sobre o fato de a UBS ser a "porta de entrada" do sistema de saúde, e as implicações decorrentes da natureza do trabalho de assistir a comunidade, podem-se destacar alguns pontos relevantes que interferem no seu processo organizativo.

O primeiro deles refere-se justamente à proximidade com a comunidade, representando a materialização da "figura" do Estado, sendo comum as situações que envolvam atos de vandalismo, até mesmo danos à sua estrutura física. Verifica-se que essas ocorrências resultam do entendimento equivocado do equipamento público, caracterizado pela ausência do sentimento de pertencimento de alguns usuários2 em relação à UBS e sua dificuldade em exercer a cidadania para o fortalecimento dos mecanismos de superação de uma realidade social identificada como opressora, indigna e degradante.

Em virtude dessa proximidade, determinadas formas de atuação da UBS podem torná-la alvo de políticas de caráter eleitoreiro, sendo até mesmo utilizada como produtora de votos e de articulação política local e municipal. Não é rara também a idéia de que a equipe de saúde é oponente da população, evidenciando ainda mais a falta de consciência com relação à estrutura organizativa dos serviços públicos e da possibilidade de participação de todos na transformação dessa realidade.

Um segundo ponto é que a assistência produzida na UBS, para ser resolutiva, depende diretamente do bom funcionamento dos outros níveis de atenção à saúde, como a média e a alta complexidade, e dos outros órgãos relacionados à saúde nas três esferas do governo.

Além disso, para que se garanta o princípio da integralidade da assistência, contemplado pelo SUS, faz-se necessária a consolidação de um sistema efetivo de referência e contra-referência, porque, embora a UBS tenha uma certa autonomia em relação às ações de prevenção – principalmente no que se refere à educação em saúde – , há uma interdependência de todo o sistema de saúde para o desenvolvimento da promoção, proteção, recuperação da saúde e garantia do caráter integral do cuidado.

O terceiro ponto refere-se à atuação do mediador de processo organizativo3 na UBS e suas concepções, que podem determinar o cotidiano do trabalho. Alguns aspectos na composição dessas concepções podem ser relevantes para a atuação na organização da UBS como a práxis autoritária, o individualismo, a subjetividade, a internalização do pensamento normativo, e a suscetibilidade diante das pressões externas – a comunidade e do nível central.

A verticalização nas relações profissionais na UBS não é incomum, manifesta-se pela existência da diferente valorização social oferecida aos trabalhadores que integram a equipe, e pela centralização das decisões que interferem no processo organizativo, representação da práxis autoritária.

Sobre a concretização da práxis autoritária, Dias apud Peruzzo (1998) afirma que esta se concretiza a partir de um projeto de dominação política em todas as instâncias da vida social, expressão de um processo de ideologização que visa configurar a dominação como algo natural, não imposto pela força, à medida que integra à personalidade individual e à prática social cotidiana. Essa práxis, fruto de uma cultura positivista que domina o pensamento ocidental e de um modelo capitalista, conduz a um imaginário social que idolatra o axioma do individualismo.

Sobre os desdobramentos desta cultura assim formula Azevedo (2002, p. 356) que "(...) a atuação dos gerentes é construída na subjetividade, ou seja, nos processos de identificação, idealização e formação de fantasias inconscientes que atravessam o cotidiano dos grupos".

Essa análise de que a subjetividade vem à tona nas formas de organização do cotidiano de trabalho também é formulada por Uribe (2001, p. 210) da seguinte maneira: "(...) a subjetividade na gestão é um tema que está na ordem do dia em função da relativa crise da gestão procedimental e da emergência de uma nova visão que destaca a importância da cultura (na formulação dos objetivos organizacionais), da liderança comunicativa e da aprendizagem organizacional".

A internalização do pensamento normativo influencia as relações entre os trabalhadores, demonstrada pela rigidez do processo organizativo, desencadeando a negação da realidade encontrada nas comunidades.

A mediação do processo organizativo nas Unidades Básicas de Saúde pode resultar na pouca capacidade de resolver os problemas de saúde da comunidade, pois tende a se limitar à tentativa de responder as pressões exercidas tanto pelo nível central, em relação à execução dos programas, como pelas demandas dos usuários assistidos.

Os desafios das UBSs estão além dessa limitada mediação, pois apesar de terem a mesma missão, desenvolverem os mesmos programas de saúde e serem guiadas pela mesma política de saúde, apresentam singularidades determinadas por importantes variáveis para a constituição de um modelo local.

Assim, a mediação em um processo organizativo de UBS tem de estar atenta à natureza de um serviço de caráter público comprometido eticamente com os princípios do SUS. Do contrário, corre-se o risco de comprometer a saúde dos habitantes da área adstrita.

A Participação da comunidade e a organização dos trabalhadores da UBS