Terapia cognitivo-comportamental dos transtornos alimentares

Mônica Duchesnea e Paola Espósito de Moraes Almeida

Grupo de Obesidade e Transtornos Alimentares (GOTA). Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia. Universidade Federal do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. bPontifícia Universidade Católica de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil

A terapia cognitivo-comportamental é uma intervenção breve, semi-estruturada e orientada para metas, que tem sido amplamente utilizada nos centros de pesquisa e tratamento de transtornos alimentares. O presente artigo tem por objetivo descrever as principais estratégias cognitivas e comportamentais utilizadas no tratamento ambulatorial dos transtornos alimentares. Vários ensaios clínicos avaliaram a eficácia da terapia cognitivo-comportamental, indicando que ela favorece a remissão ou diminuição da freqüência de episódios de compulsão alimentar, dos comportamentos purgativos e da restrição alimentar. Tem sido relatada também melhora do humor, do funcionamento social, e diminuição da preocupação com peso e formato corporal.

Introdução

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é uma intervenção semi-estruturada, objetiva e orientada para metas, que aborda fatores cognitivos, emocionais e comportamentais no tratamento dos transtornos psiquiátricos.

Os transtornos alimentares (TA) são multideterminados e resultam da interação entre fatores biológicos, culturais e experiências pessoais. A TCC ocupa-se da identificação e correção das condições que favorecem o desenvolvimento e manutenção das alterações cognitivas e comportamentais que caracterizam os casos clínicos. Extensamente utilizadas no tratamento dos TA, técnicas cognitivas e comportamentais têm sido avaliadas e reconhecidas como estratégias eficazes na melhora dos quadros clínicos. O presente artigo descreve as principais técnicas cognitivas e comportamentais utilizadas no tratamento dos TA, além de revisar as evidências disponíveis acerca de sua eficácia.

Anorexia nervosa

As estratégias sugeridas para o tratamento da AN objetivam a diminuição da restrição alimentar e da freqüência de atividade física, facilitando o aumento do peso; a diminuição do distúrbio da imagem corporal; a modificação do sistema disfuncional de crenças associadas à aparência, peso e alimentação e o aumento da auto-estima.

Diminuição da restrição alimentar

A história de privação alimentar de um indivíduo pode ser significativa para o desenvolvimento de alterações persistentes do padrão alimentar, determinando também alterações de humor e cognição.1,3 A normalização da alimentação inicia-se pela discussão dos fatores que favorecem a manutenção da restrição dietética e por orientações acerca de alimentação e regulação de peso. O tratamento concentra-se no estabelecimento de horários regulares para alimentação e na exposição gradual aos alimentos e situações freqüentemente evitadas.3,4

Diminuição da freqüência de atividade física

A suspensão da rotina de exercícios físicos extenuantes é gradualmente incentivada, em função do papel que exerce na manutenção dos comportamentos disfuncionais associados à AN. Assim, a paciente é orientada a envolver-se em situações que possam competir com a prática de exercícios, principalmente as atividades que permitem o desenvolvimento de relações interpessoais.3,4

Abordagem do distúrbio da imagem corporal

A TCC considera a abordagem do distúrbio de imagem corporal central para o tratamento da AN. O conceito de "imagem corporal" envolve três componentes: 1) a precisão da percepção do tamanho corporal; 2) o grau de ansiedade associada a aparência e 3) o comportamento de evitação de exposição corporal.5

Para diminuir a distorção da percepção corporal pode-se solicitar à paciente que desenhe como percebe seu corpo, olhando-se em um espelho. Em seguida, o terapeuta desenha a silhueta real, para que a paciente possa observar a discrepância entre os desenhos. Essa medida pode reduzir a ansiedade associada à aparência e facilitar a exposição corporal, que é organizada de forma gradual, incentivando a paciente a usar roupas justas e curtas. Para maior redução da ansiedade, a paciente deve também modificar seu ideal de imagem corporal, aprendendo a lidar melhor com eventuais "imperfeições".5,7

Modificação do sistema de crenças

A TCC pressupõe que o sistema de crenças de um indivíduo exerce importante papel no desenvolvimento de seus sentimentos e comportamentos. Desta forma, as pacientes com TA apresentam crenças distorcidas e disfuncionais acerca de peso, formato corporal, alimentação e valor pessoal, que são significativas para a manutenção dos TA. Uma das crenças distorcidas centrais para os TA é a que equaciona valor pessoal ao peso e formato corporal, ignorando ou não valorizando outros parâmetros. Para pacientes com TA a magreza estaria associada à competência, superioridade e sucesso, tornando-se assim intrinsecamente associada à auto-estima.4,8-10

O sistema distorcido de crenças pode perpetuar-se em decorrência de várias tendências disfuncionais de raciocínio. Uma das tendências freqüentemente encontradas é a de atentar seletivamente para as informações que confirmam suas crenças, ignorando ou distorcendo os dados que poderiam questioná-las.4,10

Para modificar o sistema de crenças a TCC utiliza diversas técnicas. Uma delas consiste em ensinar a paciente a identificar pensamentos que possam conter alguma distorção. Em seguida ela é incentivada a analisar todas as evidências disponíveis que possam confirmar ou refutar o pensamento distorcido, tornando-o mais funcional. Uma grande variedade de estratégias, como as descritas para o tratamento da imagem corporal, pode ser utilizada para facilitar a modificação das crenças. Por exemplo, o desenho da imagem corporal e a exposição gradual do corpo permitem que a paciente modifique suas crenças de que está gorda e de que será rejeitada em função disto.11,12

O processo de análise das crenças é realizado de forma colaborativa, sendo o terapeuta inicialmente mais ativo, ajudando a paciente a treinar as habilidades necessárias e, progressivamente, incentivando a paciente a comportar-se como se fosse o próprio terapeuta.12

Abordagem da auto-estima

A abordagem da auto-estima envolve a redução das altas expectativas de desempenho das pacientes com AN, desenvolvendo padrões realistas de auto-avaliação e incentivando-as a focalizar-se em seus sucessos e qualidades. É importante também desenvolver uma avaliação multifacetada de valor pessoal, fazendo sua auto-estima apoiar-se em outros atributos além da aparência.4,9

Pacientes com AN apresentam freqüentemente déficits de habilidades sociais, tais como: dificuldades para expressar pensamentos e sentimentos; iniciar, manter e encerrar conversação; fazer e recusar pedidos; responder a críticas; fazer e receber elogios e defender seus direitos. O desenvolvimento dessas habilidades favorece a modificação do comportamento da paciente nas relações interpessoais, o desenvolvimento de crenças de auto-eficácia e o aumento da auto-estima.4,9,13