Gestão Democrática - O anti-Taylor

Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas. Rua Américo de Campos 93, Cidade Universitária, 13083-040, Campinas, SP

O novo Método é denominado de Gestão Colegiada centrada em Equipes de Saúde. Esta construção resultou de um sistema de confrontação triangular entre determinado corpo de Teorias, dados empíricos observados no Sistema Único de Saúde e a experiência e conhecimentos do próprio pesquisador. São descritos alguns dispositivos organizacionais originais (novos ou reconceitualizados), entre eles: Unidade de Produção; Equipe de Referência e Trabalho de apoio Matricial; Sistema de Gestão Colegiada; Co-governo; Supervisão Matricial; e o de Produto/Obra.

Considerações metodológicas

Este trabalho objetiva descrever um novo Modelo de Gestão para Sistemas e Estabelecimentos de saúde. Poder-se-ia denominar este novo método de Gestão Colegiada, ou de Gestão Democrática ou de Gestão Colegiada centrada em Equipes de Saúde.

Devido ao âmbito restrito desta apresentação não será desenvolvida uma nova Teoria que fundamentasse o novo Método sugerido, isto seria tarefa para trabalho de maior fôlego, conforme seria o caso de uma pesquisa, já em andamento, de livre-docência.

A utopia da democracia direta e alguns modos práticos para concretizá-la
 
Nada como desafios impostos pela vida (mundo empírico) para estimular Sujeitos a reconhecerem pontos de quebra ou de contradição em suas Teorias. Se a Teoria Geral da Administração jamais pretendeu, de fato, democratizar Organizações; o marxismo, por seu turno, apesar das críticas à concentração de poder burocrático, político e econômico, nunca deu conta, na prática, da Democracia em Instituições. Logo de início, os principais dirigentes da Revolução Soviética adotaram o taylorismo como o Método científico supostamente adequado para organizar fábricas, empresas e hospitais ­ Rago & Moreira (1984). Sem dúvida, esta decisão contribuiu, em alguma medida, para a rápida e avassaladora dominância da burocracia em múltiplas dimensões da vida na extinta URSS. No limite, pode-se verificar que algumas variantes do marxismo produziram, já como preparação ou desdobramento dos movimentos libertários dos anos sessenta, críticas à burocratização e à concentração de poder em instituições, nunca chegando, no entanto, a produzir, de maneira sistemática, Métodos e Técnicas organizacionais alternativos à lógica criada por Taylor (1960) e Fayol (1960) ­ Braverman (1981), Gorz (1982), Offe (1989), Tragtemberg (1972, 1980).

No Brasil, dentro do processo de implantação do Sistema Único de Saúde (SUS), há inúmeras experiências voltadas para ampliar a democracia em instituições de saúde. A descentralização de poder para os municípios (processo de municipalização) e a instalação de Conselhos e Conferências de Saúde, com maioria de usuários, estão entre os principais dispositivos sugeridos pelo SUS para alterar o funcionamento burocrático do Estado. Ainda que para lograr algum grau de participação popular ou de municipalização haja dificuldades imensas, estas medidas parecem insuficientes tanto para alcançar os objetivos do SUS, quanto para diminuir o alto grau de alienação que se constata entre maioria dos trabalhadores.

Inventar um modelo de gestão que respondesse a uma série de exigências do próprio modelo de atenção sugerido pelo SUS é, portanto, um desafio em aberto. Construir uma alternativa operacional ao método taylorista de gestão foi o desafio assumido por este pesquisador. Um sistema de gestão que assegurasse tanto a produção qualificada de saúde, quanto garantisse a própria sobrevivência do Sistema e a realização de seus trabalhadores.

Há um grande desenvolvimento teórico e operacional sobre métodos e técnicas de Planejamento em Saúde ­ Testa (1993). No entanto, o Planejamento não esgota a maioria das tarefas de um sistema de gestão. Um bom método de planejamento, por si só, não dispensa um bom sistema de gerência para que, inclusive, seja garantida a real implantação do plano elaborado.

Há ainda outros desafios mais específicos mas nem por isto menos importantes para aqueles interessados em assegurar as principais diretrizes do SUS. Recomendam-se programas sanitários assentados em trabalho interdisciplinar (Rotelli, 1990). No entanto, as organizações de saúde são todas recortadas por outra lógica: departamentos, divisões e seções montados segundo profissões: corpo clínico de médicos, serviço de enfermagem, de assistência social, nutrição, etc.

Reconhece-se a conveniência do planejamento ascendente com envolvimento de profissionais e de usuários. Entretanto, não há ainda métodos seguros para articular participação horizontal da base com a preservação dos objetivos primordiais do SUS. Como combinar democratização institucional com capacidade operacional e, portanto, com algum grau de centralização vertical, sem o qual os estabelecimentos se perderiam em discussões intermináveis ou em particularismos? Como propiciar independência e autonomia para cada equipe, sem que se perca o sentido de rede de compromissos, sem que se perca a noção de sistema, ou sem que seja comprometida a diretriz da integralidade da atenção? Como assegurar um diálogo (ou um agir comunicativo ­ Habermas (1989)) entre usuários e técnicos? Como diminuir em alguns graus a alienação ou a burocratização atualmente verificada entre os servidores públicos? Como motivá-los, como ampliar sua capacidade de reflexão e auto-estima? Como articular autonomia e criatividade com responsabilidade profissional?

A Teoria Geral da Administração, o taylorismo em particular, coloca-se a tarefa de administrar pessoas como se elas fossem instrumentos, coisas ou recursos destituídos de vontade ou de projeto próprio. Faz parte da cultura tradicional da maioria das Escolas da Administração o objetivo explícito de disciplinar o trabalhador, quebrar-lhe o orgulho, a autonomia e a iniciativa crítica. Delegando a padrões, normas e programas a função de operar o trabalho cotidiano daqueles encarregados de executar ações. Algumas Escolas apostaram mais em controles disciplinares para realizar este intento, bastaria-lhes a domesticação do comportamento dos trabalhadores; outras, entretanto, mais modernas e com pensamento mais estratégico, inventaram modos para modificar a subjetividade dos sujeitos, ganhar-lhes a alma. Porém, nenhuma destas correntes investe na produção de sujeitos dotados, ao mesmo tempo, de autonomia e de capacidade para contratar compromissos com outros (Taylor, 1960; Fayol, 1960; Motta, 1987; Campos, 1992a).

No Brasil, desde os anos setenta, há todo um movimento voltado para estimular a democratização dos serviços públicos de saúde. Participação comunitária, conselhos de saúde para permitir a gestão tripartite, com usuários, trabalhadores e prestadores, são diversas experiências interessantes, porém, exceto no que se refere à oficialização dos Conselhos e Conferências de Saúde, ainda não se encontrou modo de institucionalizar todas estas diretivas democratizantes. No dia-a-dia os serviços ainda são governados segundo diferentes variações do taylorismo. Passa-se como se a democracia acabasse nos Conselhos de Saúde ou nas Oficinas de Planejamento, daí para frente operaria lógica tradicional de gerência: poder centralizado em chefes, controle direto sobre a realização de procedimentos técnicos (produtividade médica, etc) e sobre o comportamento formal de funcionários (cumprimento de horário, relatórios, etc), elaboração centralizada de programas e de normas reguladoras do atendimento, e quase ausência de comunicação tanto entre serviços em relação horizontal de poder, quanto entre os distintos níveis hierárquicos.

Em algumas experiências, graças a utilização de variantes do Planejamento Estratégico Situacional, vive-se momentos de participação. Momentos fundamentais, mas que não chegam a modificar o sistema de gestão dos serviços de saúde: a democracia começa e termina em Oficinas de Planejamento, ou de Territorialização, etc (Kadt & Tasca, 1993; Cecílio, 1994; Teixeira & Melo, 1995).

O que se pretende descrever aqui é um Método de Gestão que, apoiando-se em toda esta tradição, almeje mais do que adaptar e moldar Sujeitos. Na realidade, realizar um duplo trabalho. Por um lado, assegurar o cumprimento do objetivo primário de cada organização ­ produzir saúde, educar, etc ­; e por outro, ao mesmo tempo, permitir e estimular os trabalhadores a ampliar sua capacidade de reflexão, de co-gestão e, em decorrência, de realização profissional e pessoal.

A velha utopia grega da democracia direta dos cidadãos agora encarnada em instituições concretas inseridas em uma sociedade profundamente contraditória, injusta e desigual. Criar espaços de democracia ampliada, processos produtores de sujeitos-cidadãos, grupos capazes de impor resistência às determinações adversas do meio. Equipes capazes de lidar com os saberes estruturados sem permanecer presas em suas cadeias de controle fundamentalista (Campos, 1992 e 1998). Novas e velhas utopias...

Inventando uma nova geometria e um novo funcionamento para as organizações de saúde

Um primeiro passo na criação deste novo Método foi sugerir a modificação dos Organogramas dos serviços de saúde, em geral, inspirados no fayolismo e no taylorismo, criando 'Unidades de Produção'. Extinguir os antigos departamentos e seções recortadas segundo profissões, e criar outras Unidades mais conforme as lógicas específicas de cada processo de trabalho. Todos os profissionais envolvidos com um mesmo tipo de trabalho, com um determinado produto ou objetivo identificável, passariam a compor uma Unidade de Produção, ou seja, cada um destes novos departamentos ou serviços seriam compostos por uma Equipe multiprofissional. Todos envolvidos com saúde da criança, em um posto de saúde ou em um hospital, formariam a Unidade de Atenção à Criança, por exemplo. Todos envolvidos com administração financeira em um hospital constituiriam uma Unidade de Administração Financeira; outros responsáveis pela manutenção, limpeza e conservação conformariam uma Unidade com estes objetivos. Recomenda-se, contudo, que o número de Unidades de Produção das áreas denominadas "meio", nunca exceda aquelas, explicitamente e diretamente, encarregadas de executar tarefas "fim" da Organização (práticas de atenção à saúde).

O desenho final de cada serviço ­ a maneira de recortar a Organização em Unidades, quantas Unidades criar e qual os limites e relações entre elas, etc ­ já seria uma primeira etapa do processo de gestão participativa: ou seja, seriam os próprios trabalhadores de cada serviço, que a partir destas orientações gerais, comporiam o novo Organograma. Para testá-lo durante algum tempo, avaliá-lo em funcionamento e depois ir estabelecendo as correções devidas. Organograma mutante, portanto. Sempre sujeito a reformulações, porque, de antemão, saber-se-ia e admitir-se-ia, em princípio, a sua imperfeição.

Cada Unidade de Produção teria um único Coordenador e elaboraria um Projeto de Trabalho. Para isto operariam segundo um princípio de funcionamento, ao mesmo tempo, democrático mas também produtor de compromissos e de responsabilidades muito bem definidas. Todos os participantes destes coletivos multiprofissionais comporiam um Colegiado para cada uma destas Unidades de Produção. Colegiado encarregado de elaborar diretrizes, metas e programas de trabalho; avaliando-os periodicamente. Ao Coordenador caberia o papel de direção executiva, implementando decisões do Colegiado da Unidade e tomando decisões imprevistas, conforme a dinâmica dos acontecimentos, mas sempre apoiando-se em diretrizes anteriormente definidas pelo coletivo. Outra função do dirigente (Coordenador) seria funcionar como um dos elos de comunicação com o exterior, estabelecer contatos com outras Unidades, com a direção-geral do serviço, com usuários, etc.

Para viabilizar este novo estilo de trabalho haveria que se alterar a cultura organizacional. Para isto, recomendava-se facilitar o acesso de todos às informações fundamentais e criar horários para encontros periódicos do coletivo em cada uma destas Unidades de Produção (em geral, não mais do que 10% da jornada de trabalho). Escolher um tempo para reuniões ordinárias dentro da período normal de trabalho, ou seja, o planejamento e a reflexão fazendo parte do processo habitual de trabalho. Nestes espaços se discutiriam necessidades de saúde, divisão de tarefas e papéis de cada um, para, em seguida, elaborarem-se planos, modelos de atenção, programas e metas.

Cada Equipe seria estimulada a reconstruir modelos ou programações recomendadas ou experimentadas em outras localidades, envolvendo a maioria de trabalhadores com a construção de uma nova Obra. Um modo de fazer as coisas com o qual os trabalhadores se identificassem e que, ao mesmo tempo, cumprisse os compromissos daquela Unidade, daquele serviço, ou seja, atendesse a alguma demanda social, ou seja, produzisse valores de uso. Realizar uma mistura, resultado aqui seria uma mescla de determinados Produtos (socialmente necessários) com uma Obra (criação singular).

Transcrever estas metas em indicadores e fazer com que estes indicadores funcionassem como analisadores do trabalho, abrindo vislumbres críticos sobre o modo anterior de operar. Durante esta elaboração haveria que se considerar dados externos e internos à equipe: tomar as diretrizes e recomendações dos níveis mais centrais do sistema, auscultar interesses e demandas da clientela e debater com outras experiências, com outros modos de enfrentamento de problemas semelhantes aos de responsabilidade daquela Unidade.

Recomendava-se, também a instituição de Supervisão Matricial que aumentasse a abertura destas Unidades para o externo. Supervisão não conforme a concepção taylorista ­ alguém que controla e fiscaliza o cumprimento de normas ­, mas quase com o sentido que lhe era atribuído pela Saúde Mental: supervisor como agente externo que se reúne com a equipe para instituir processos de reflexão crítica e de educação permanente. Então, Supervisor como apoiador e agenciador de mudanças, alguém que ajudasse na identificação e no enfrentamento de problemas. Este trabalho de apoio poderia assumir tanto um caráter mais técnico ­ especialistas em enfermagem, em pediatria, etc, ajudando, orientando várias equipes em que houvesse este tipo de responsabilidade ­, ou mais um de instrumentalizador de processos de mudança. Neste segundo caso, um agenciador e estimulador da capacidade de análise e de participação do grupo na gestão, uma combinação das funções típicas de um analista de grupo com as de um assessor de planejamento. De qualquer modo, estes Supervisores não teriam linha de comando dentro das Unidades de Produção. Somente a Direção geral ou o Coordenador, ou os próprios Colegiados tomariam deliberações a serem acatadas por todos.

Conforme sugeria a Qualidade Total (Campos, 1992a), recomenda-se aqui também diminuir o número e o poder de influência das direções intermediárias. A diferença estaria em que, neste novo Modelo, aquelas funções, antes atribuídas às direções intermediárias, seriam substituídas ou pelo sistema colegiado de direção, ou pelo sistema de Supervisão Matricial ­ exemplo, a antiga chefia de todos os serviços de enfermagem de um hospital, caso seja de reconhecida competência técnica, passaria a exercer a função de Supervisão Matricial de todas as Unidades em que o trabalho de enfermagem acontecesse.

Haveria também grandes modificações nos sistema de Direção Geral das Organizações. O Diretor-geral, ou Superintendente e seus assessores teriam uma função executiva semelhante àquela descrita para os Coordenadores de cada Unidade de Produção, e comporiam, junto com todos os Coordenadores de cada uma das Unidade de Produção, um Colegiado Geral de Direção. Com reuniões periódicas, este grupo seria a instância máxima de deliberação do estabelecimento: um Colegiado composto pela Direção-geral, assessores e por cada um dos Coordenadores das Unidades de produção e, eventualmente, alguns dos Supervisores. Um espaço para elaboração e compatibilização das demandas e projetos de cada Unidade de Produção, mas também correia de transmissão e de elaboração de diretrizes do sistema de saúde, dos projetos e prioridades provenientes ou de outras instâncias de Governo ou oriundas dos Conselhos de Saúde em que há participação de usuários.

Este Colegiado Geral cumpriria uma função integradora, tentando articular aquilo que a descentralização do poder tenderia a opor ou a fragmentar.