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Bruxismo: aspectos clínicos e tratamento

Artigo por Colunista Portal - Educação - terça-feira, 1 de janeiro de 2008

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Marta Cristina Monteiro Gimenes

Especialista em Prótese Dental 

 RESUMO
 

Com características não muito bem definidas, o paciente com bruxismo (disfunção causada pelo ato de apertar ou atritar os dentes) pode ser uma vitima de suas próprias tensões emocionais. Diferente das funções normalmente desempenhadas pelo sistema estomatognático, o Bruxismo é nocivo porque as forças neuromusculares repetitivas, geradas durante esta atividade, não estão relacionadas a um desempenho motor adequado, como a mastigação, fonação ou a deglutição – daí ser chamado de distúrbio parafuncional. O hábito pode ser diurno ou noturno. “Muitos pacientes fazem bruxismo diurno e noturno e, com isto, sobrecarregam de forma excessiva todos os tecidos de suporte, inclusive os próprios dentes”. O desgaste dos dentes é  o sinal mais aparente da disfunção. A fadiga muscular pode também ser causa de aparecimento de bruxismo. As dores de cabeça concorrem, da mesma forma, para ser um dos sintomas do distúrbio. São muito mais comuns, na opinião de vários neurologistas, do que as dores causadas por enxaqueca. “Quando a mandíbula e a maxila estão pressionadas, ocorre uma isquemia crescente com queda da oxigenação e acúmulo de produtos metabólicos, o que ocasiona o estímulo das terminações nervosas, que geram a dor”. O bruxismo cêntrico/e ou excêntrico pode ser apresentado pela maioria dos indivíduos, em algum momento de suas vidas, com intensidade e duração variáveis. Está fortemente associado a alterações emocionais e situações de estresse, estando, entretanto, também relacionado a diversos outros fatores causais. Sendo assim, devido a esta etiologia multifatorial.

 

INTRODUÇÃO
O bruxismo é um fenômeno que vem se tornando cada vez mais freqüente dentro do consultório odontológico, e durante muito tempo foi considerado como uma manifestação oral normal, de implicações estritamente locais.

O termo bruxismo é derivado do francês “la bruxomanie” primeiramente utilizado por Marie & Pietkewicz em 1907, mas credita-se a Frohman (1931) a utilização pioneira deste termo.

O bruxismo é um hábito parafuncional que vem sendo assunto de intensa investigação, de modo que se observa na literatura controversias a respeito da sua etiologia, tratamento, prevalência, bem como implicações clinicas. Essa parafunção representa um contato não funcional, podendo manifestar-se sob a forma de ranger os dentes, denominado de excêntrico, ou apertamento, que por sua vez é denominado de cêntrico. A sua etiologia é decididamente multifatorial, estando fortemente correlacionada a fatores emocionais e a eventos de estresse experimentados pelos indivíduos. Alguns dos sinais e sintomas que podem ser apresentados pelos pacientes seriam caracterizados pela hipertrofia muscular, presença de desgaste nas bordas incisais, nos dentes anteriores, facetas dentais polidas, incremento da linha alba, na mucosa jugal, edentações no bordo lateral da língua, dolorimento da musculatura facial, entre outros. O tratamento para este fenômeno é ainda discutível, sendo, porém, de responsabilidade do cirurgião-dentista proceder a identificação dos sinais e sintomas, proteger o sistema estomatognático por meio de placas interoclusais e conduzir os eventuais encaminhamentos do paciente, para comprovação das diversas etiologias, bem como para tratamento do fator causal.

Alguns autores classificaram o bruxismo como uma alteração severamente destrutiva, sendo que sua origem seria tão antiga quanto a do próprio homem.

O bruxismo poderia ser observado em todas as faixas etárias, porém parece que tenderia a diminuir com a progressão da idade. Isto é mais evidente após os 50 anos. Entretanto, é provável que todas as pessoas passem em período de suas vidas rangendo ou apertando os dentes.

Apontaram o estresse como o principal causador do problema, assim como problemas emocionais, agressão reprimida, ansiedade, raiva, medo e diversos tipos de frustrações, depressão, distúrbios do sono, falta de higiene do sono, uso de psicofármacos ou estado de dor (crônica em especial), além das síndromes e disfunções bioelétricas, (Síndrome de DOWN, e PARALISIA FACIAL).

Os hábitos parafuncionais orais, segundo WIGDOROWICZ-MAKOWEROWA et al., em 1979, seriam divididos em três tipos:

contato entre dente e corpo estranho. Como exemplo desse hábito, podemos citar o ato de morder lápis, caneta, cachimbo;
contato entre dente e membrana mucosa. Como exemplo desse hábito, podemos descrever o ato de morder lábio, bochechas;
contato entre dentes, fora das funções de mastigação ou deglutição, sendo definido pelo bruxismo cêntrico ou excêntrico.
Os estudos realizados por NADLER (1957), ATTANASIO (1991), OKESON (1992), PETERS & GROSS (1995) apontaram o ESTRESSE como o principal causador do problema, assim como problemas emocionais, agressão reprimida, ansiedade, raiva, medo e diversos tipos de frustrações, depressão, distúrbios do sono, falta de higiene do sono, uso de psicofármacos ou estado de dor (crônica em especial).

PROPOSIÇÃO

Este trabalho visa identificar por meio de uma revisão literária os aspectos clínicos e o tratamento para os pacientes portadores de bruxismo.

REVISÃO DA LITERATURA

OKESON et al. (1994) demonstraram que o bruxismo seria uma das desordens funcionais dentárias mais prevalentes e complexas. Da mesma forma, COLQUITT (1987) e PAVONE (1885) classificaram o bruxismo como uma alteração severamente destrutiva, sendo que NADLER (1957) descreveu que sua origem seria tão antiga quanto a do próprio homem.

O bruxismo poderia ser classificado, de acordo com o tipo de prevalência de contração muscular, em cêntrico, ou apertamento dentário, que consistiria em manter os dentes cerrados de forma contínua por um determinado período, haveria uma destruição das estruturas de sustentação dos dentes, bem como favoreceria o surgimento de problemas nos músculos da mastigação e nas articulações temporomandibulares. O tipo de contração muscular prevalente seria a isométrica. Na outra modalidade, o bruxismo excêntrico, ou seja, ranger dos dentes, prevaleceria a contração muscular isotônica e haveria o desgaste das bordas incisais dos dentes, em especial nos anteriores, uma vez que o princípio da proteção mútua incrementa ou favorece os contatos desses elementos dentais.

KAMPE et al. (1997) citaram que 80% a 90% da população apresentaram atividades parafuncionais, porém a prevalência do bruxismo na população em geral seria difícil de ser estabelecida , pois muitos indivíduos poderiam estar rangendo ou apertando os dentes sem que estivessem cientes dessa manifestação.AMERICAN ACADEMY OF OROFACIAL PAIN, 1996.

O bruxismo poderia ser observado em todas as faixas etárias, segundo NADLER (1957), porém parece que tenderia a diminuir com a progressão da idade. Isto é mais evidente após os 50 anos. Entretanto, é provável que todas as pessoas passem um período de suas vidas rangendo ou apertando os dentes (KAMPE et al., 1997).

A etiologia do bruxismo seria decididamente multifatorial, de acordo com OKESON (1992), DAWSON (1993), AMERICAN ACADEMY OF OROFACIAL PAIN (1996), tendo sido descrita ao longo dos anos por várias teorias.

Sendo assim, verificamos que os principais sinais e sintomas do bruxismo seriam: músculos da face hipertrofiados, ou ainda cansados ou doloridos, ao acordar; redução da capacidade de abertura da boca ao acordar; presença de facetas dentais, polidas e brilhantes nos dentes anteriores, bem como seu tamanho original reduzido, decorrente da atrição; dores de cabeça freqüentes, em especial na região temporal, decorrente da hiperatividade do músculo temporal, e dores na região do pavilhão auditivo. Gostaríamos de chamar a atenção, de maneira especial, para os sintomas de cefaléia.

 De acordo com OKESON (2000), existiriam diferentes etiologias para essa manifestação, sendo que uma delas poderia ser proveniente da hiperatividade dos músculos temporais. Desta forma, sendo esse sintoma o prevalente no paciente, os demais fatores etiológicos deverão ser considerados e descartados por profissionais, de diversas especialidades, responsáveis por essa avaliação.

DAWSON, 1993; HOLMGREN  et al., 1993; AMERICAN ACADEMY OF OROFACIAL PAIN, 1996. As placas interoclusais promoveriam uma significante redução da atividade noturna do masseter em pacientes bruxomanos (SOLBERG et al.; (1975).

De acordo com MIKAMI (1977), o paciente bruxômano necessitaria de cuidados especiais que promovessem:

redução da tensão psicológica;
tratamento dos sinais e sintomas, como o desgaste da estrutura dentária e algias musculares;
modificação do padrão neuromuscular habitual.
Dentre as várias alternativas de tratamento podemos incluir relatos na literatura sobre a confecção de placas interoclusais, a farmacoterapia e terapia psicológica de suporte (ATTANASIO, 1997). Ainda sob esse aspecto, a indicação da realização do ajuste oclusal (MIKAMI, 1977) é confrontada por SELIGMAN & PULLINGER (1991) e ATTANASIO (1997) ainda complementou que a confecção da placa interoclusal promoveria a estabilização da articulação temporomandibular, proteção à dentição, redistribuição das forças oclusais, relaxamento dos músculos mastigatórios e redução da sintomatologia.

Não há diferença na prevalência de hábitos parafuncionais com relação a sexo e idade. Mas, se considerar variáveis associadas à dor e disfunção temporomandibular, a incidência de sintomas relacionados segue a proporção de 4:1 entre mulheres e homens, com forte incidência para mulheres entre 20 e 30 anos. Em crianças, a incidência do bruxismo é variável, mas há um aumento na faixa etária dos sete aos 10 anos (Koids et al. Ap. Haddad et al., 1994 e Leles & Melo, 1995).

Segundo Teixeira et al. (1994), pode-se evidenciar nos bruxistas alguns sinais da manifestação do hábito. Podem ocorrer pulpites, odontalgias, cálculos pulpares, fraturas radiculares, fraturas parciais de coroas, migração de dentes e ainda a hipótese da perda de substância dentária na interface esmalte-cemento, dando lugar a lesões ao nível do colo dentário.

Sua ação no periodonto se manifesta de modo a promover um alargamento do espaço periodontal, podendo ocorrer também necrose dos tecidos periodontais, em caos mais severos. Clinicamente pode ser notado um aumento na mobilidade dentária. Nos pacientes portadores de próteses totais e que realizam o bruxismo, pode ocorrer reabsorção da crista óssea alveolar (Arita et al., 1990; Teixeira et al., 1994).

Um sintoma comum no bruxismo noturno é uma musculatura mastigatória dolorida, especialmente à palpação, que pode resultar em limitação dos movimentos mandibulares ao despertar. A hipertrofia do músculo masseter também tem sido relatada, podendo levar à contração espontânea da musculatura facial, trismo e alterações na oclusão. Estas alterações relacionadas à musculatura podem ser a causa de outro sintoma comum nestes indivíduos, caracterizado pela ocorrência de dores de cabeça. Ainda que esta relação não esteja totalmente esclarecida, acredita-se que este fato seja produzido divido a um distúrbio circulatório dos músculos (Arita et al., 1990 e Teixeira et al., 1994).

Ainda hoje, a etiologia deste hábito parafuncional é controversa. Alguns autores acreditam que os fatores oclusais são os responsáveis pelo aparecimento do bruxismo, outros consideram mais relevantes as causas psicossomáticas, havendo ainda quem acredite que é necessária a combinação entre os fatores oclusais e psicológicos. Está última hipótese é defendida com ênfase por alguns autores, pois nem todos os pacientes que possuem maloclusão ou contatos prematuros, desenvolvem bruxismo (Haddad et al, 1994; Rocha et al., 1997; Molina, 1997 e Seger et al., 1998).

            Há que se considerar, ainda, a influência dos fatores emocionais em determinados momentos da vida. A tensão emocional pode alterar o limiar de tolerância individual, agravando ou facilitando a progressão das alterações oclusais. (Seger et al., 1998).

Acredita-se que a tendência para o bruxismo seja diminuída ou eliminada pelo uso contínuo de uma placa bem ajustada (Sheikholeslam et al., 1993; Haddad et al., 1994).

Desta forma, os principais objetivos para sua utilização são: controle do trauma de oclusão e da hiperatividade muscular; eliminação da dor e do desconforto, associado ou não à disfunções temporomandibulares; e prevenção dos desgastes dentários excessivos (Discacciati & Neves, 1996).

Existem vários métodos de tratamento descritos na literatura, tais como o ajuste oclusal, o tratamento restaurador ou reabilitador, utilização de drogas analgésicas e miorrelaxantes, tratamento fisioterápico e o uso de placas interoclusais (Haddad et al., 1994; Teixeira et al., 1994; Leles & Melo, 1995).

A utilização da placa interoclusal tem sido a forma mais difundida de se tratar o bruxismo noturno e os subseqüentes sinais e sintomas crâniomandibulares (Sheikholeslam et al., 1993; Haddad et al., 1994).

Solberg et al. (1975), citado por Sheikhoeslam et al.(1993), relataram que, em pacientes com bruxismo noturno, o nível de atividade eletromiográfica acumulado pelo músculo masseter durante a noite foi reduzido após a inserção de uma placa interoclusal plana, recobrindo todo o arco.

Pesquisando seus efeitos a longo prazo, Sheikholeslam et al. (1993) observaram que os pacientes que apresentaram melhora com a utilização da placa apresentaram uma recorrência dos sinais e sintomas, chegando quase aos níveis apresentados no período ao tratamento. Isto significa que o hábito do bruxismo noturno não é curado, mesmo com uso prolongado (até seis meses) da placa.

Segundo THOMPSON et al. (1994), o bruxismo, ranger ou apertamento de dentes ocorre mais ou menos em 15% das crianças e 96% dos adultos. Sua etiologia não é clara, mas tem sido associado ao estresse, desordens oclusais e posição de dormir. Devido à sua patologia inespecífica, pode ser difícil de diagnosticar. Seus portadores apresentam com freqüência dor ou fadiga muscular, dores de cabeça, sensibilidade dental, infecção oral e desordens temporomandibulares. Os sinais incluem desgaste dental e mobilidade, e também hipertrofia muscular.

Podemos dividir os sinais e sintomas em dois grandes grupos: dentais e neuromusculares: sendo que a presença de dois ou mais dos seguintes sinais e sintomas, nos permite pensar na existência do bruxismo. (BEHSNILIAN, 1974).

A atrição é o processo de perda de estrutura dental resultante da mastigação ou de contatos dentários entre as superfícies oclusais ou proximais (WATSON; TULLOCH, 1995). Este tipo de desgaste dental pode ser particularmente significante em pacientes que se alimentam de dieta primitiva, baseada em alimentos não industrializados com maior poder de abrasão. Porém, a causa mais comum são atividades parafuncionais, como o bruxismo. Apesar de muitos pacientes não serem conscientes do hábito, através de um exame físico minucioso, investigando-se a presença de facetas de desgaste, língua edentada e mucosa bucal ulcerada, é possível detecta-lo.

PINTADO (1997) observou quantitativamente o desgaste oclusal em 18 pacientes jovens bruxistas durante o período de 2 anos. Após o período de 1 ano, houve uma perda média de tecido dental de 0,04mm em volume e de 10,7mm em profundidade, e após o decorrer de 2 anos estes valores foram aproximadamente dobrados. Este estudo indica que, em pacientes bruxistas, o efeito da atrição pode ser progressivo e rápido.

O padrão de desgaste dental do bruxismo prolongado é freqüentemente, não muito uniforme e comumente mais severo nos dentes anteriores do que nos posteriores, na dentição natural.ARITA et al., (1990). Em pacientes portadores de prótese dentária total pode ocorrer o inverso, pois a estabilidade da dentadura permite pressões maiores nas regiões posteriores.

A freqüência e a severidade do bruxismo pode variar a cada noite, e parece estar altamente associado ao stress emocional e físico.

O bruxismo noturno pode ocorrer em todos os estágios do sono, sendo observado predominantemente no estágio II, e virtualmente ausente nos estágios III e IV.

Todavia, a quantidade e a duração do bruxismo necessárias para desencadear sintomatologia muscular ainda não foram estabelecidas.

Na maioria das vezes, ocorre recidiva do bruxismo após a suspensão de um tratamento a longo prazo com placa interoclusal.

A conduta do cirurgião-dentista frente ao paciente portador de bruxismo deve estar voltada para: (1) reduzir a tensão psicológica; (2) tratar os sinais e sintomas, como o desgaste da estrutura dentária e algias musculares; (3) minimizar a “irritação” oclusal; (4) modificar o padrão neuromuscular habitual.

O desgaste dental do bruxismo pode ser encontrado tanto nas dentições primárias, como nas permanentes (MOHL et al., 1989; YAP, 1998). Os efeitos do bruxismo nos dentes em geral são visíveis para o paciente e para o dentista (KAMPE et al., 1997). Os efeitos do bruxismo sobre os músculos, ligamentos e articulações do sistema mastigatório não são tão dolorosos para o paciente e têm graves conseqüências a longo prazo (KAMPE, 1997; OKESON, 1992, 1998).

A placa oclusal é um dispositivo interoclusal removível, que abrange todos os dentes de um dos arcos, geralmente o superior, e é feita com resina acrílica incolor (autopolimerizável e/ou de polimerização lenta), que se ajusta nas incisais e oclusais dos dentes em um dos arcos, criando contato oclusal prévio com os dentes do arco oposto. É também conhecido como protetor noturno, aparelho interoclusal ou até mesmo aparelho ortopédico. Este dispositivo é comumente usado nos hábitos parafuncionais como o bruxismo e as DTMs.

A sua função é a obtenção de um diagnóstico diferencial, para problemas de atividade muscular anormal, para o alívio da dor nas fases agudas nos casos de hábitos parafuncionais e como proteção para os dentes do atrito de cargas traumáticas nos casos de bruxismo. É, portanto um aparelho não invasivo, de efeito reversível, o que é sempre desejável em casos de problemas com origens complexas. (DAWSON, 1993; GUEDES et al., 1998; MACIEL, 1996; OKESON, 1992; YAP, 1998).

O mecanismo exato pelo qual o aparelho é efetivo tem sido debatido e é inconclusivo até o momento. Os autores MACIEL (1996) e SHEIKHOLESLAM et al. (1986), relatam que o uso de placas interoclusais no tratamento de hábitos parafuncionais apresenta uma efetividade que chega a 90%. Acredita-se, porém, que a placa atua inibindo a ação da propriocepção neurológica, provavelmente quebrando o reflexo adaptativo, cujo mecanismo de defesa posiciona ou desvia a mandíbula de sua posição normal (contatos deflectivos).

Em 1988, GRENN, citado por DAWSON (1993), indicou o uso de placas para reduzir o bruxismo noturno, alterar o comportamento neuromuscular, relaxar os músculos doloridos, alterar cargas na articulação e diminuir a dor orofacial por meio de ações físicas e efeito placebo (KURITA et al., 1998; YAP, 1998).

A placa deve ser compatível com os tecidos moles e promover uma alteração exata na função objetivada.

A placa superior proporciona melhor estabilização do que a mandibular, pois todos os dentes mandibulares podem contactar com uma superfície oclusal plana. A placa inferior não tem paradas verticais para os dentes superiores anteriores (GUEDES et al., 1998; MACIEL, 1996; OKESON, 1992; SANTOS JR, 1995).

A construção da guia anterior e da excursão lateral pelos caninos, em geral, é mais fácil com a placa de estabilização superior, especialmente nos casos com trespasse horizontal grave (GOIRIS, 1992; MEZOMO et al., 1995; MOHL et al., 1989; SPYRIDES et al., 1999). A placa interoclusal não deve ser obstrutiva em sua aparência, mesmo tendo comprimento adequado e rigidez para impedir a quebra e manter a estabilidade dos dentes. Ela deve cobrir todas as superfícies incisais e oclusais dos dentes. A dimensão vertical (espessura) da placa deve ser estabelecida usando-se os dentes posteriores (aproximadamente de 2 mm na região de molar).

A placa não pode ser excepcionalmente fina para não haver orifícios na superfície da placa oclusal, durante os ajustes sucessivos (PETTENGILL et al., 1998).

A superfície oclusal da placa superior deve ser plana. Quando a mandíbula se move em direção lateroprotrusiva, todos os dentes posteriores devem ser separados por uma rampa ou inclinação desoclusora de canino. A forma dessa inclinação deve ser suficientemente larga para proporcionar estabilidade durante a maioria dos movimentos e deve ser gradual e ligeiramente côncava. Para a maioria dos esquemas oclusais normais, os caninos e incisivos devem ser os únicos dentes em contato durante em movimento mandibular protrusivo e o ângulo de desoclusão deve novamente ser gradual e suave (DAWSON, 1993; OKESON, 1992).

Os principais requisitos para inserir uma placa interoclusal são que ela seja bem ajustada e estável. Ela deve assentar totalmente sem inclinação ou báscula produzida quando os dentes opostos se contatam com ela (DAWSON, 1993; OKESON, 1992; PETTENGILL et al., 1998; SANTOS JR, 1995).

A preocupação excessiva, o estresse, o medo e a depressão, acelerados pelas turbulências da vida moderna, apresentam-se como os principais causadores deste hábito nervoso. Especialistas acreditam que a disfunção pode ser uma resposta a problemas pessoais insolúveis ou à impossibilidade de exprimir sentimentos de ansiedade, raiva ou agressividade.

O problema afeta ambos os sexos, abrangendo indivíduos de todas as idades. Até bem pouco tempo, o distúrbio era mais comum em homens. A realidade atual mostra, entretanto, que crianças e adolescentes são o alvo principal. “Provavelmente a maior prevalência do bruxismo pode ser observada entre 2 e 6 anos de idade, diminui entre os 7 e 13 anos e a seguir aumenta na adolescência até os 22 anos de idade, quando então diminui de prevalência maior do bruxismo pode ser observada entre os 28 e 40 anos de idade.

Apesar do CD ser o profissional mais adequado pra diagnosticar a incidência do bruxismo, seu tratamento está atrelado para diagnosticar a incidência do bruxismo, seu tratamento está atrelado a outras avaliações. O psicólogo, o fonoaudiólogo, o fisioterapeuta são também constantemente pautados para o atendimento. “Atualmente todas as especialidades da área da saúde tendem a enxergar o paciente como um todo, portanto ações multidisciplinares estão sendo adotadas nas mais diversas situações.”

Além destes procedimentos, as terapias alternativas já foram também aventadas. A Acupuntura, a Hipnose, Florais de Bach e o Biofeedback – técnica que utiliza um feedback positivo, possibilitando ao paciente aprender a reduzir a tensão – constituem uma possibilidade capaz de surtir efeito.

Nadler (1957) classificou o bruxismo como uma parafunção neuromuscular manifestada sob as formas de ranger os dentes (o que lhe atribui um ruído característico, sinal patognomônico deste hábito) e como um ato de apertar os dentes.

Dados estatísticos demonstram algumas curiosidades sobre o tema abordado e revelam que entre 6 e 20% dos adultos e, em média, 14% das crianças há a incidência do bruxismo. (Telles e Gikovate, 2001) Entretanto, sinais e sintomas do bruxismo são observados entre 80 e 90% das populações estudadas, sugerindo que, ou essas pessoas apresentam o sintoma de forma inconsciente, ou já o tiveram. (Oliveira, 2002) Parece ainda que o bruxismo diminui com a progressão da idade, predominantemente depois dos cinqüenta anos. Quanto à distribuição nos sexos, alguns autores encontraram maior freqüência do bruxismo nas mulheres (Campos et al., 2003).

A forma de tratamento mais empregada para o alívio dos sinais e sintomas de disfunção da articulação temporomandibular associada ao bruxismo é a utilização de placas interoclusais miorrelaxantes. Essas  placas reduzem a atividade eletromiográfica noturna dos músculos logo após sua inserção e protegem os dentes dos desgastes provocados pelo hábito parafuncional. Fechar bem a boca também é outra forma de evitar o bruxismo. O fechamento deve ser perfeito, pois o mal contato entre os dentes de cima e de baixo leva a um ponto de atrito que aumentam a tensão muscular. Dessa forma, os dentes precisam ser alinhados com a ajuda de aparelhos.

KAMPE et al. (1997) citaram que 80% a 90% da população apresentariam atividades parafuncionais, porém a prevalência do bruxismo na população em geral seria difícil de ser estabelecida, pois muitos indivíduos poderiam estar rangendo ou apertando os dentes sem que estivessem cientes dessa manifestação. AMERICAN ACADEMY OF OROFACIAL PAIN, 1996

O bruxismo poderia ser observado em todas as faixas etárias, segundo NADLER (1957), porém parece que tenderia a diminuir com a progressão da idade. Isto é mais evidente após os 50 anos. Entretanto, é provável que todas as pessoas passem um período de suas vidas rangendo ou apertando os dentes (KAMPE et al., 1997).

Sendo assim, verificamos que os principais sinais e sintomas do bruxismo seriam:

- músculos da face hipertrofiados, ou ainda cansados ou doloridos, ao acordar;

- redução da capacidade de abertura da boca ao acordar;

-presença de facetas dentais, polidas e brilhantes nos dentes anteriores, bem como seu tamanho original reduzido, decorrente da atrição;

- dores de cabeça freqüentes, em especial na região do pavilhão auditivo.

Segundo THOMPSON et al. (1994), o bruxismo, ranger ou apertamento de dentes ocorre mais ou menos em 15% das crianças e 96% dos adultos. Sua etiologia não é clara, mas tem sido associado ao estresse, desordens oclusais e posição de dormir. Devido à sua patologia inespecífica, pode ser difícil de diagnosticar. Seus portadores apresentam com freqüência dor ou fadiga muscular, dores de cabeça, sensibilidade dental, infecção oral e desordens temporomandibulares. Os sinais incluem desgaste dental e mobilidade, e também hipertrofia muscular.

Podemos dividir os sinais e sintomas em dois grandes grupos: dentais e neuromusculares: sendo que a presença de dois ou mais dos seguintes sinais e sintomas, nos permite pensar na existência do bruxismo (BEHSNILIAN. 1974).

Em crianças, a incidência do bruxismo variaria entre 5% a 81%, estando comparável a 15% a 88% reportados em adultos. De acordo com o autor a sua ocorrência seria em 90% da população em geral, além dos usuários de prótese total. Outros autores ainda ressaltaram ainda que existiria uma relação significante de dependência entre a observação do hábito de bruxismo e o tempo de aleitamento materno. Os autores também concordam com a literatura que devido às diferentes metodologias e amostras, bem como falta de critérios de diagnóstico previamente estabelecidos, a prevalência dos sintomas relacionados ao bruxismo variaria fortemente, dificultando a precisão da sua determinação. O bruxismo poderia ser observado em todas as faixas etárias, porém parece que tenderia a diminuir com a progressão da idade, e, é provável que todas as pessoas passem um período de suas vidas rangendo ou apertando os dentes.

De acordo com os autores a etiologia do bruxismo seria multifatorial, porém, observamos que várias especulações, tais como o “bruxismo desejado”, pois favoreceria o crescimento e desenvolvimento do complexo craniofacial, ou que o desgaste seletivo poderia tratar o bruxismo, e ainda que os tratamentos ortodônticos estariam indicados para eliminação do bruxismo, não encontraram nenhum respaldo na literatura. Em estudos realizados apontaram o ESTRESSE como o principal causador do problema, assim como problemas emocionais, agressão reprimida, ansiedade, raiva, medo e diversos tipos de frustrações, depressão, distúrbios do sono, falta de higiene do sono, uso de psicofármacos ou estado de dor (crônica em especial). Outro estudo mostrou grande prevalência do evento de bruxismo em crianças com processos alérgicos nas vias aéreas superiores. Por outro lado, transtornos neurológicos, tais como transtornos do déficit de atenção, disfunções bioelétricas, e síndromes que afetam o sistema nervoso central, como Síndrome de Down. Também se observou que era um achado freqüente em jovens portadores de paralisia cerebral

De acordo com a literatura relatam a importância do estabelecimento de um diagnóstico diferencial entre bruxismo e outras patologias de desgaste dental, visto que pacientes portadores de paralisia cerebral, que seriam comumente associados a ocorrência de hábitos parafuncionais, estariam mais fortemente relacionados a fenômenos de erosão dental pelo refluxo gastroesofageano.

Em 1999, outros autores relataram uma alta prevalência do bruxismo em pacientes com distonia crânio-cervical. Estando relacionado a ocorrências com exostoses maxilares e mandibulares, e ainda sob este aspecto, as mesmas tenderiam a recidivar após sua remoção cirúrgica, caso o hábito parafuncional permanecesse.

Em 2000 autores enfatizaram que o contato não-funcional dos dentes acarretaria uma compressão mecânica da articulação temporomandibular e uma leve mudança do relacionamento oclusal. Sendo assim, verificamos que os principais sinais e sintomas do bruxismo seriam:

- Músculos da face hipertrofiados, ou ainda cansados ou doloridos, ao acordar:

- Redução da capacidade de abertura da boca ao acordar;

- Presença de facetas dentais, polidas e brilhantes nos dentes anteriores bem como seu tamanho original reduzido, decorrente da atrição;

- Dores de cabeça freqüentes, em especial na região temporal, decorrente da hiperatividade do músculo temporal, e dores na região do pavilhão auditivo.

Durante a fase inicial do evento do bruxismo, seu diagnóstico seria mais crítico, sendo que, no caso do bruxismo excêntrico, seria mais decorrente da observação dos parentes, que poderiam relatar sobre o ruído audível e incômodo produzido pelo paciente durante o sono. Porém, em uma fase mais avançada, as facetas de desgaste já poderiam ser detectadas. Por outro lado, o bruxismo cêntrico ou apertamento seria ainda mais crítico, sendo que a avaliação por imagem se mostraria de grande valia, uma vez que, por meio de radiografias periapicais, seriam possíveis a observação do aumento do espaço pericementário e o espessamento da lâmina dura. Em nível de exame local, de acordo com alguns autores poderiam ser identificados o incremento da linha alba ao longo da mucosa jugal e a edentação nos bordos laterais da língua.

No que diz respeito ao tratamento, a utilização de placas estabilizadoras ou interoclusais seria para proteger os dentes e demais componentes do sistema mastigatório.

Outros dizem que as placas interoclusais promoveriam uma significante redução da atividade noturna do masseter em pacientes bruxomanos. Na literatura de artigo do ano de 2000 relatou que as placas de estabilização estariam indicadas para pacientes com desconforto muscular e hiperatividade muscular, e que promoveriam diminuição do nível da atividade muscular. No entanto, observa-se na clínica odontológica que é normal que a placa sofra desgastes, pelo uso constante, mas o seu reparo seria mais simples e muito menos comprometedor do que o das estruturas dentárias quando desprotegidas e afetadas. Outros autores dizem que a conduta do Cirurgião-dentista deveria estar voltada para a identificação dos sinais e/ou sintomas mais significativos e aos encaminhamentos mais evidentes, com a finalidade de identificar a causa, e nunca, pura e simplesmente, tratar o sintoma.

Assim, dentre as várias alternativas de tratamento, podemos incluir relatos na literatura sobre a confecção de placas interoclusais, a farmacoterapia e terapia psicológica de suporte, além de ajuste oclusal. Ainda completou que a confecção da placa interoclusal promoveria a estabilização da articulação temporomandibular, proteção à dentição, redistribuição das forças oclusais, relaxamento dos músculos mastigatórios e redução da sintomatologia. Portanto já que a cura permanente do bruxismo é desconhecida até o presente momento, uma terapia conservadora e reversível seria a primeira opção.

Arnold (1981) afirmou que a ocorrência do bruxismo necessita de fatores desencadeantes de ordem dental, muscular e psicológica.

Singi, em 1987, afirmou que a etiologia do bruxismo está relacionada muito mais a fatores de ordem emocional do que a fatores mecânicos, destacando a situações de tensão, ansiedade, medo e irritabilidade.

Zarb et al., em 1989, citaram que o bruxismo diurno está associado a outras parafunções, tais como: sucção do polegar, morder os lábios ou a bochecha, roer unhas, hábitos posturais, movimentos associados a instrumentos musicais ou a ouros objetos e mastigação unilateral.

Rubinstein (1991; 1993) relatou que bruxismo diurno e fadiga mandibular estão relacionados em casos de zumbido e vertigem. Tratamento estomatognático  parece ser uma forma de reduzi-los em alguns pacientes.

Blount et al, (1982) em um estudo com duas pacientes do sexo feminino, possuidoras de profundo retardo mental, utilizaram aplicação de gelo como redução do bruxismo diurno. Concluíram que a utilização do bruxismo diurno. Concluíram que a utilização de gelo contínuo por 15 minutos é mais efetivo (94% a 97% de redução do bruxismo diurno) do que a utilização em períodos intercalares por tempos menores (53% a 67%).

A terapêutica oclusal compreende a utilização de placa interoclusal e a realização de ajuste oclusal quando indicado (Muller et al, 1984).

O bruxismo ocorre em aproximadamente 60% das crianças entre três e cinco anos, com importantes repercussões nos diferentes componentes do sistema estomatognático. Apesar disso, há pouca informação na literatura sobre esse assunto. O objetivo desse estudo foi comparar dois grupos de crianças com bruxismo. Um grupo não foi submetido a nenhum tratamento, servindo como controle. Para o grupo teste foram confeccionadas placas de mordida para uso noturno. Foram feitos modelos de gesso para ambos os grupos a fim de avaliar a progressão das facetas de desgaste, durante oito meses. Os resultados foram: as quatro crianças do grupo controle mostraram aumento das facetas de desgaste. Já as crianças que utilizaram as placas de mordida não mostraram nenhum aumento do desgaste, mesmo após a remoção do aparelho, indicando que o uso da placa de mordida é eficaz no controle do bruxismo em crianças de três a cinco anos.

A citação bíblica da parábola da festa das bodas foi retirada do Evangelho de São Mateus, no Novo Testamento. “A associação do bruxismo ao martírio e ao sofrimento já estava presente em uma das referências mais importantes de todos os tempos, a Bíblia Sagrada”, lembra o Dr. Paulo Isaías Seraidarian.

De lá para cá, muito tempo se passou teorias sobre as causas desse distúrbio surgiram e foram derrubadas e até hoje muito pouco se sabe sobre o assunto.

E, nessa busca da ciência por explicações, fatos interessantes ocorreram. O Dr. Antônio Sérgio Guimarães conta que, há cerca de 20 anos, na Universidade de Michigan, pesquisadores tentaram eliminar o bruxismo do sono de alguns pacientes amarrando suas bocas utilizando aparelhos ortodônticos. Resultado: os pacientes começaram a desenvolver úlceras. Teria isso alguma relação com o nível de estresse ou ansiedade.

Muitas foram as teorias elaboradas.

O Dr. José Tadeu Tesseroli Siqueira lembra que se imaginava que as pessoas mais introvertidas apresentavam mais bruxismo do que as menos introvertidas. Entretanto, ele ressalta que “a literatura mostra que o bruxismo do sono acontece em pessoas de vários tipos de personalidade, inclusive em estudo mostrou que, no bruxismo do sono (excêntrico), parece que há extrovertidos do que introvertidos, ao contrário do que ocorre com o apertar diurno de dentes”.

Outra teoria arriscou dizer que o bruxismo fazia parte da personalidade de pessoas mais agressivas, o que também nunca foi comprovado.

Por muito tempo, acreditou-se que o contato prematuro (contato antecipado de um dente antes de todo o conjunto) e as interferências oclusais seriam fatores etiológicos para o bruxismo. Baseado nisso, acreditou-se que o desgaste seletivo poderia diminuir o risco do problema. O Dr. Guimarães detalha que esta teoria foi estudada por Ramfjord, da Universidade de Michigan, e também pelo cirurgião-dentista e psicólogo John Rugh. Da Universidade do Texas, nas décadas de 60 e 70, mas foi descartada. De acordo com o Dr. Seraidarían, alguns autores teriam associado a estimulação oral unilateral e interferências oclusais aos episódios de bruxismo. Mas, segundo ele, a falha é que não se avaliaram os outros fatores como o uso de medicamentos e a ansiedade. “Todos os fatores devem ser considerados”, completa. O tratamento com ajuste oclusal não é mais aceito, embora tenha quem ainda acredite nisso. “Não se pode descartar completamente a oclusão. Mas tanto o contato prematuro não causa bruxismo com uma oclusão perfeita”, comenta a Dra. Cibele Dal Fabbro. A teoria psicológica apontava o estresse e a ansiedade como fatores iniciadores ou perpetuadores do bruxismo. De acordo com a Dra. Cibele, as pesquisas atuais têm mostrado que fatores psicológicos não são os principais fatores, mas apenas os agravamentos ou perpetuadores. A Universidade de \Montreal, no Canadá, desenvolveu um estudo de variabilidade em pacientes com bruxismo para identificar a correlação entre o distúrbio e a ansiedade. O que foi verificado e que, em 48% dos casos de bruxismo estudados, a ansiedade tinha relação com o distúrbio.

Em outra linha de pesquisa, a avaliação de vários neurotransmissores cerebrais nos pacientes com bruxismo mostra um ligeiro desequilíbrio. Isso é o que sugere a teoria neurológica. “Os neurotransmissores são responsáveis pela transmissão de mensagens de um neurônio para outro. Pacientes com bruxismo têm uma produção maior de dopamina”, Explica a Dra. Cibele. Mas, ainda há poucos trabalhos sobre o assunto e com poucos pacientes.

A teoria genética leva em consideração o padrão familiar. Alguns trabalhos realizados com gêmeos idênticos mostram o mesmo padrão para a realização de bruxismo. Os gêmeos não-idênticos têm padrões diferentes

Se o paciente apresenta dor associada ao bruxismo e somente a placa não trouxe alívio para esse sintoma ou se o problema está num estágio muito avançado, é necessário recorrer a outros tratamentos. Nesse ponto, existe divergência de opiniões, mas entre as indicações estão: fisioterapia e exercícios para reabilitação e alongamento da musculatura, medicamentos (analgésicos, relaxantes musculares, antiinflamatórios não-esteróides) e, apesar de pouco comum, eventualmente, infiltrações anestésicas em pontos dolorosos dos músculos.

Nos últimos anos, tem-se observado um número cada vez maior de estudos que integram a Psicologia e a Odontologia. Nesse campo, começam a surgir trabalhos sobre os aspectos psicológicos associados às diversas disfunções que abrangem a região craniomandibular. Estudos como o que realizamos com pacientes com dor temporomandibular (SERRALTA et al., 2001) revelam que sintomas psicológicos, com freqüência, estão relacionados aos transtornos da esfera orofacial e apontam para a necessidade do odontólogo encaminhar, quando necessário, o paciente a um psicólogo para efetuar tratamento combinado. Também OKINO et al (1990) ressaltam que a maioria dos pacientes com disfunções na articulação temporomandibular necessitam atendimento psicológico especializado, devido à alta interferência do estresse na sintomatologia apresentada.

Como salienta SEGER et al. (1998), ainda que possa alertar para uma oclusão anormal, o bruxismo é, muitas vezes, uma expressão do estresse mental, da agressividade e ansiedade, dentre outros fatores psicológicos. Também MOLINA (1989) afirma que os estudos têm revelado que pacientes com bruxismo possuem uma personalidade agressiva, ansiosa e tensa, provavelmente devido a emoções reprimidas em períodos iniciais da vida.

Nos indivíduos que não apresentam a patologia do bruxismo, os dentes ficam em contato, no máximo, 2 horas em um período de 24 horas. Já nos bruxômanos, os dentes ficam em contato por, pelo menos, 10 horas no mesmo período. Devido a essa pressão mandibular é que ocorre o aparecimento da dor e o incômodo sentido na boca.

Freqüentemente se manifesta de forma inconsciente durante o sono, embora a parafunção diurna esteja relacionada à concentração mental ou às atividades de extremo esforço físico Rosenstiel et al. (2002).

Na literatura existem dois tipos clássicos de estudos que a questionam: 1) estudos em que se retiram as interferências oclusais e observa-se se a parafunçao foi eliminada Kardachi et al. (1978);

Clark et al. (1985); 2) estudos em que se colocam interferências oclusais intencionais em pacientes não-bruxistas e verifica-se ocorre a elicitação do bruxismo Rugh et al. (1984). Esses estudos efetivamente não comprovaram relação entre interferências oclusais e bruxismo. Antigamente existia uma profunda crença na Odontologia de que o bruxismo era causado por má oclusão, mas acredita-se hoje que o desgaste seletivo não diminui o bruxismo Okeson (2000). Tal opinião coincide com a interpretação da: 1) “Guidelines for TMD e orofacial Pain” publicada pela Academia Americana de Dor Orofacial; 2) National Institute of Health (NH) Technology Assessment Conference  on TMD, de 1996, na qual foi demonstrado que nenhuma pesquisa verificou que o ajuste oclusal é superior a qualquer terapia não-invasiva Tsukiyama et al. Dois grupos de fatores etiológicos podem ser os mais evidentes no bruxismo: um de ordem periférica (morfológico; por exemplo:desarmonias oclusais) e outro de ordem central (patofisiológico e psicológico, por exemplo: desordem no sistema dopaminérgico e estresse). Contudo os fatores de ordem periférica atualmente contribuem com menor intensidade Ahlberg et al. (2004).

Indivíduos bruxistas são mais predispostos à ansiedade, mais vulneráveis a desordem psicossomáticas e menos socializados. Deprimidos, emocionalmente estressados e aliados ao medo e à baixa auto-estima, tais indivíduos têm maior predisposição para desenvolver o bruxismo Vanderas et al. (1999). Assim, esta parafunção reflete de forma comportamental um hábito disfuncional que conduz o indivíduo a descarregar suas tensões, mesmo que lhe cause auto-agressão Oliveira (2002).

Apesar de prevenirem os efeitos danosos, os aparelhos interoclusais não curam o paciente desse distúrbio. Na maioria dos casos, quando uma longa terapia oclusal termina, o bruxismo retorna. Em pacientes com parafunção noturna, a proteção das estruturas dentárias com aparelhos interoclusais deve ser realizada, visto que não existe a possibilidade de um controle voluntário sobre a parafunção. Para o hábito de apertamento, os aparelhos acrílicos lisos sem guias podem ser utilizados. Para o rangimento noturno, pela existência das excursões laterais, aparelhos com guias pelos caninos são os mais indicados. Sugere-se também que esses aparelhos agem determinando um estímulo nocivo que instiga uma retroalimentação (feedback) negativa, desligando assim a pesada atividade muscular Okeson (2000). Afirma-se ainda que a superfície desse dispositivo diminui a força friccional e facilita as excursões mecânicas da mandíbula, tornando mais livres os movimentos excêntricos e, talvez por isso, reduz a duração dos episódios da atividade muscular Oliveira (2002).

A fisioterapia tem uma importância substancial no tratamento das disfunções temporomandibulares e do bruxismo. As diversas técnicas de terapia manual e modalidades de eletroterapia são fortes aliados capazes de restabelecer as funções normais do aparelho mastigatório e eliminar os sintomas. A hiperatividade dos músculos mastigatórios nos bruxistas ocasiona freqüentes isquemias musculares que levam a desperdícios metabólicos e, conseqüentemente, à fadiga e dor muscular. A termoterapia usa calor como mecanismo principal, provocando vasodilatação, o que facilita a oxigenação das áreas afetadas, reduz os sintomas musculares e efeito sedativo sobre os nervos motores. Terapias de relaxamento podem resultar na eliminação dos resultantes metabólicos que sensibilizam os nociceptores e, em decorrência disto, ocorre uma diminuição da dor. O TEES (estimulação eletroneural transcutânea) gera impulsos elétricos rítimicos criando contrações involuntárias repetidas e relaxamento. Dessa forma os espasmos vão sendo eliminados e a circulação nos músculos afetados é aumentada. A acumpuntura já tem sua efetividade comprovada por sua ação analgésica local (somatostatina) e central (encefalinas, dinorfinas, endorfinas); ação antinflamatória (cortisol); ação ansiolítica, e melhora da defesa imunológica. Dessa maneira, a Fisioterapia constitui-se em um importante aliado na restauração normal do aparelho estomatognático, reversão de quadros dolorosos e contribui para homeostase orgânica dos bruxistas. Cabe ao cirurgião-dentista e ao fisioterapeuta escolherem a terapêutica mais adequada para cada situação.

Historicamente, os relaxantes musculares, analgésicos e antinflamatórios têm sido prescritos para o controle ou tratamento do bruxismo. Atualmente o que ainda é mais seguro fazer é apenas a prescrição sisntomática do bruxismo, já que uma infinidade de drogas (benzodiazepínicos, antidepressivos, catecolaminas, toxina botulínica dentre outras) têm sido pesquisada sem, contudo, haver um consenso sobre a melhor indicação e protocolo de prescrição. Após o sistema dopaminérgico de prescrição. Após o sistema dopaminérgico e a neurotransmissão central serem apontados como moduladores dos episódios de bruxismo.

DISCUSSÃO

O bruxismo noturno, ou seja, durante o sono, implicaria em contrações prolongadas dos músculos mastigatórios de forma inconsciente. ATTANASIO, em 1997, descreveu que os episódios de bruxismo durariam entre 8 a 9 segundos, havendo registros de até 5 minutos de duração, documentado na literatura. O tempo total médio dos eventos de bruxismo por noite seria de 42 segundos, podendo ocorrer, entretanto, variação do comportamento bruxômano de uma noite pra outra, em um mesmo indivíduo. A força do contato dental, associado ao bruxismo noturno, foi medida por NISHIGAWA et al., em 2001, sendo que a amplitude média dos eventos de bruxismo foi de 22,5 Kgf, com duração média de 7,1 segundos. Ainda sob este aspecto, a maior magnitude de força registrada neste estudo foi de 42,3Kgf. Os autores ressaltaram que a força de contato dental noturno poderia exceder a amplitude da força máxima de apertamento voluntário durante o dia.

No que diz respeito ao tratamento, a utilização de placas estabilizadoras ou interoclusais seria para proteger os dentes de demais componentes do sistema mastigatório durante as atividades parafuncionais.

Em 2000, OKESON relatou que as placas de estabilização estariam indicadas para pacientes com desconforto muscular e hiperatividade muscular, e que promoveriam diminuição do nível de atividade muscular noturna, pelo menos a curto prazo. Da mesma forma, NAVARRO et al., no ano de 2001, sustentaram a afirmação de que a placas rígidas promoveriam uma diminuição da atividade muscular. No entanto, observa-se na clínica odontológica que é normal que a placa sofra desgastes, pelo uso constante, mas o seu reparo seria mais simples e muito menos comprometedor do que o das estruturas dentárias quando desprotegidas e afetadas.

Como resultado da somatização do emocional via sistema estomatognático, aparecem os desgastes entre as superfícies dos dentes, fraturas, espasmos musculares, distúrbios da ATM e da oclusão, concorrendo consideravelmente na diminuição da Dimensão Vertical de Oclusão.

Até o presente momento, não há um método de tratamento conhecido para eliminar permanentemente o bruxismo. Mikami, 1977.

O bruxismo continua sendo uma entidade obscura em sua etiologia, discutível no tratamento e indefinida no seu prognóstico. Ainda é impossível estabelecer um plano de tratamento padrão e prever a remissão total da parafunção. Não há um tratamento específico, e cada indivíduo deve ser individualmente avaliado e tratado. Contudo, grande parte das atuais pesquisas considera que o sistema nervoso central e/ou autônomo, ao contrário de fatores sensórias periféricos, têm um papel dominante na gênese do bruxismo Kato et al. (2003).Portanto a associação deste hábito a fatores oclusais (interferências oclusais e maloclusais), os quais podem influenciar a atividade muscular através da ativação de receptores periodontais, encontra cada vez menos respaldo da literatura Manfredini et al. (2003). A filosofia de controle/tratamento proposta aqui é muito mais de orientação e conscientização do paciente, considerando todas as prováveis causas, procurando, através de uma equipe multidisciplinar, reverter as situações que concorram direta ou indiretamente para ocorrência desta parafunção. Em suma, parece certo que a melhor terapêutica para o bruxista, diante de tantas incertezas, é primar por sua qualidade de vida.

 

CONCLUSÃO
Levando-se em conta a multiplicidade de fatores etiológicos e a falta de um diagnóstico conclusivo, a unanimidade quanto a um método ideal de tratamento para o bruxismo ainda não foi alcançada. Porém, fica claro que deve-se estabelecer uma terapêutica que vise a eliminação dos fatores oclusais.

É sabido também que, quanto maior a conscientização do paciente sobre o hábito, melhor o prognóstico e mais motivado estará para isto. Sendo assim, torna-se necessário que o profissional esclareça o paciente quanto à relação entre o hábito parafuncional e os fatores desencadeantes (Teixeira et al., 1994; Leles & Melo, 1995).

Desta forma, verifica-se que o uso de placa na terapia oclusal para o bruxismo proporciona condições de equilíbrio oclusal e/ ou mandibular, importantes para proteção dos elementos dentários, relaxamento dos músculos hipertrofiados, prevenindo também sobrecarga para a articulação temporomandibular.

Pode-se concluir que, independente dos fatores envolvidos na etiologia do bruxismo, a terapia oclusal pode sempre ser indicada, pois promove conforto funcional, que previne maiores danos aos componentes do sistema mastigatório, evidenciando-se efeitos terapêuticos múltiplos sobre diversos componentes do aparelho mastigador.

Portanto, o diagnóstico correto é imprescindível e essencial para a indicação de um tratamento adequado como forma de melhorar o prognóstico do caso.

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