Síndrome de apnéia obstrutiva do sono em criança com doença cerebrovascular na infância. Estudo de caso

Rosana Albertini
Sônia das Dores Rodrigues
Inês Elcione Guimarães
Rubens Reimão
Sylvia Maria Siasca

I - Resumo da história clínica

Criança do sexo feminino teve o primeiro episódio de crise convulsiva com cinco anos de idade. À época estava com sinusite e, repentinamente, começou a vomitar pelo nariz, repuxar um lado do corpo e enrolar a língua. Minutos depois voltou ao seu estado normal. Foi tratada e medicada por aproximadamente um ano e meio e nesse período apresentou mais dois episódios de crise convulsiva, semelhantes ao anterior. A medicação foi então suspensa e com sete anos e dois meses, na sala de aula, apresentou diminuição de força e dor no braço direito, cefaléia e sonolência. Foi levada para casa e no caminho apresentou nova crise convulsiva; dormiu logo depois e quando acordou estava com afasia, desvio de rima e sialorréia. Levada ao Serviço Médico, verificou-se, por meio de ressonância magnética, a ocorrência de acidente cerebrovascular isquêmico (AVC-I), na região frontal do hemisfério cerebral esquerdo. Um mês depois, passou a ser acompanhada pela equipe multidisciplinar do Ambulatório de Pesquisa em Doença Cerebrovascular na Infância e Adolescência do HC/UNICAMP.

II - Avaliação multidisciplinar

Criança do sexo feminino, 8 anos de idade, matriculada na 2a. série do ensino fundamental de escola pública. Apresenta hemiparesia à direita e dificuldade na expressão oral (voz nasalada).

SONO: Segundo relato da mãe, a criança dorme em quarto e cama próprios e tem o sono agitado: roda pela cama, range os dentes, acorda assustada e tem pesadelos repetitivos, quando então chora e demonstra medo de voltar a dormir. Além disso, refere que a criança reclama de “boca seca” e, por essa razão, levanta-se sempre para beber água. Em relação às crises convulsivas, informa que nessas apresenta fluxo de regurgitação, principalmente pelo nariz.

Na avaliação ortopédica funcional dos maxilares constatou-se forte característica de retrognatia facial e distúrbios respiratórios obstrutivos do sono. A criança apresenta Angle classe II e retrognatia do bloco orofacial, com mandíbula pequena e sobremordida, e atresias dos maxilares ENLOW (1993), conseqüentemente apresenta pequeno vazio que possa alojar adequadamente a língua, que retropostura-se em direção a retrofaringe, causando distúrbios respiratórios obstrutivos do sono (ALBERTINI & REIMÃO, 2004) e hipóxia cerebral, agravado pelo refluxo pelas vias orais e nasais. A criança faz uso de aparelho que mantém a retrognatia mandibular.

Na avaliação cognitiva foram utilizados os seguintes instrumentos: WISC, Bateria Luria-Nebraska, Provas operatórias de Piaget (PIAGET, 1998), Teste de Desempenho Escolar, analise da leitura e da escrita e memória (Mello, 2003). Os resultados indicam nível intelectual dentro da média esperada para a faixa etária e na avaliação neuropsicológica constatou-se apenas lentidão nas atividades que requerem habilidade na coordenação motora fina. Nas provas operatórias constatou-se que possui raciocínio lógico-matemático típico de crianças que estão em fase de transição para o estágio operatório concreto. No teste de desempenho escolar seu desempenho foi satisfatório nas três subáreas avaliadas (leitura, escrita e aritmética) e, do mesmo modo, não se evidenciaram problemas relativos à memória (imediata e tardia). A produção e compreensão de textos mostram-se compatíveis para a idade e série escolar que freqüenta, porém constatou-se escrita do tipo disgráfica.

III - Discussão

A análise dos dados mostra que o desenvolvimento cognitivo da criança não foi afetado pela doença cerebrovascular, entretanto, chama a atenção a disgrafia que apresenta. A princípio essa disfunção pareceu ser decorrência do insulto vascular, já que se manteve destra e sua hemiparesia, predominantemente braquifacial, está localizada à direita. Porém, analisando-se o material escolar da criança desde a sua entrada na escola, verificou-se que a dificuldade motora já vinha ocorrendo desde a fase precoce da aprendizagem escolar. Na verdade, as professoras anteriores relataram que a criança tinha lentidão na escrita e mostrava dificuldades em acompanhar as demais crianças nesse tipo de atividade. A fala nasalada é outra alteração atual que já existia antes do insulto vascular, tanto é que já vinha sendo acompanhada por fonoaudióloga. Pode-se levantar como hipótese que a voz nasalada seja resultado do refluxo e da articulação temporomandibular e, por essa razão, a criança foi encaminhada para avaliação com a Gastroenterologia para efetuar tratamento do refluxo e para a Otorrinolaringologia para se fazer a fibronasolaringoscopia. Concluídas tais avaliações será necessário efetuar a troca do aparelho em uso, já que esse é inadequado para casos de Angle de classe II, pois ele não libera os movimentos de lateralidade da mandíbula e impede o crescimento da mesma, tanto na horizontal quanto póstero-vestibular., Assim, a modificação do aparelho terá como objetivo ampliar as atresias e estimular a respiração nasal. Deverá ser utilizado adesivo afastador de asa do nariz para dormir e evitar colapso das asas do nariz. Tais medidas certamente melhorarão a oxigenação cerebral e o sono da criança.

Finalizando, embora não tenha sido detectado comprometimento cognitivo no estudo de caso em questão, a persistência do distúrbio do sono pode vir a prejudicar o desempenho acadêmico da criança. Desse modo, esse trabalho mostra a importância da atuação da equipe multidisciplinar não só no tratamento de patologias e seqüelas, mas também na prevenção de problemas futuros.

Bibliografia

1. Albertini, Rosana; Reimão, Rubens. “Tratamento Interativo Bruxismo Ronco, Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono com Aparelho intra-oral e em conjunto com afastador de asas do nariz”.Avanços em Medicina do Sono org. Dr. Rubens Reimão Pág.335-341- 2001
2. Albertini, Rosana; Reimão, Rubens. Modificando a Retropostura Lingual e Espaço Retrolingual. In: Distúrbios do Sono, org. Rubens Reimão; editora APM apoio CNPQ; pág.201-05; 2003.
3. Enlow, Donald H. Ph.D. – “Crescimento Facial” 3.ed.Artes Médicas 1993.
4. Gouveia, Márcia M.; Ranger de Dentes Durante o Sono – cap. 36 – Sono Estudo Abrangente – Org. Dr. Rubens Reimão – 1996.
5. Pinto, José Antonio – “Fisiopatologia da Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono. Ronco e Apnéia do Sono – org. José Antonio Pinto edit. RevinteR 2000.
6. Planas, Pedro. Reabilitação Neuroclusal. Editora.........1997
7. Barbosa, José Lázaro. Reabilitação Neuroclusal in: Simões, Wilma Ortopedia Funcional dos Maxilares. Vol. Edit.artes médicas.2003
8. Piaget, Jean: Seis estudos de Psicologia. Forense Universitária, 23a. edição, 1998.
9. Mello, Cláudia Berlin: Estratégias categóricas de recordação e formação de conceitos em crianças de sete a catorze anos de idade. Tese de Doutorado apresentada ao Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo (USP), 2003.