Fibroma de célula gigante

Luis Gustavo de Oliveira Tonin
Aluno de graduação da Faculdade de Odontologia do Centro Universitário de Rio Preto

Introdução

O fibroma de células gigantes (FCG) representa uma lesão dos tecidos moles orais descritas pela primeira vez por WEATHERS & CALLIHAN. Estava, anteriormente, enquadrada no grupo de lesões fibrosas reacionais.

De acordo com WEATHERS & CALLIHAN e HOUSTON, o fibroma de células gigantes se mostra mais freqüente na segunda década de vida, com uma discreta predileção pelo sexo feminino. MAGNUSSON & RASMUSSON relata ainda que, apesar do FCG já Ter sido descrito em todas as regiões da cavidade oral, o sítio anatômico preferido é a gengiva.

HOUSTON revisou 474 casos de fibroma de células gigantes e inferiu que esses se apresentaram, clinicamente, como lesões papilíferas ou lobulares, pedunculadas, usualmente com menos de 1 cm de diâmetro e assintomática.

A natureza da população celular, que compõe o FCG, tem sido amplamente discutida na literatura pertinente, segundo WEATHERS & COMPBELL, REGEZI et al., BAKOS, ODELL et al., MAGNUSSON & RASMUSSON.

Analisando uma série de 116 casos de FCG, BAKOS descreveu que as principais características histomorfológicas da entidade estão representadas por proliferação de células fusiformes e estreladas às vezes bi ou multinucleadas, exibindo prolongamentos citoplasmáticos amplos e dendríticos, imersa numa matriz de tecido conjuntivo fibroso frouxa e delicada. O epitélio de revestimento usualmente exibe projeções capilares delgadas para o interior do conjuntivo.

Pesquisas realizadas por Weathers & Campbell demonstraram que as células estreladas e gigantes do FCG exibiam, ultra – estruturalmente, grande quantidade de retículo endoplasmástico rugoso, polissomos e ribossomos livres, a semelhança de células jovens de linhagem fibroplasmática.
Em adição, estudos imuno – histoquímicos efetuados por SAVAGE & MONSOUR, BAKOS, ODELL et al. e MAGNUSSON & RASMUSSON também apontam para uma provável natureza fibroplástica das células parenquimatosas do FCG.

As investigações de MIGHELL et al. e MIGHELL et al. também contribuem acerca da expressão imuno – histoquímica de determinados componentes da matriz extracelular (MEC), como a tenascina e o sistema de fibras elásticas no estroma do FCG, diferenciando-o de outras lesões fibrosas da mucosa bucal.

Autores como REIBEL, ANNEROTH & SIGURDSON E REGEZI ET AL. alertam que células gigantes estreladas podem ser um achado ocasional em várias outras fibrosas orais, como a hiperplasia fibrosa e fibroma.

O tratamento convencional para o FCG consiste na excisão cirúrgica da lesão sem relatos de recidiva, para SHAFER et al., NEVILLE et al.

Revisão de literatura

O fibroma de células gigantes é um tumor bucal que foi descrito pela primeira vez em 1974, como entidade distinta, por Wearthers e Callihan. Devido à semelhança de terminologia, é preciso cuidado para não confundi-los com o granuloma de células gigantes, periférico ou central, com o qual não tem qualquer relação.

O fibroma de células gigantes pode ocorrer em qualquer idade. Contudo, na série 464 casos relatados por Houston, quase 60% dos pacientes tinham menos de trinta anos de idade, idade de distribuição idêntica àquela observada nos 108 casos relatados por Weathers e Callihan. Não há predileção apreciável de sexo. A localização mais comum é a gengiva, seguida da língua, palato, mucosa jugal e lábios.

O aspecto clínico da lesão é geralmente de uma lesão pequena, elevada, pedunculada, papilar, com menos de 1cm de diâmetro. É assintomático e pode estar presente há vários anos.

O traço característico dessa lesão é a presença de numerosos fibroblastos gigantes multinucleados, e de fibroblastos grandes e estrelados, no tecido conjuntivo que constitui a maior parte da lesão. As células estreladas têm núcleos vesiculares grandes, enquanto o citoplasma é bem delimitado, e as células têm freqüentemente prolongamentos semelhantes a dendritos. As células multinucleadas têm morfologia semelhante e, ocasionalmente, parecem células gigantes de Langhans. Algumas células podem conter grânulos de melanina.

Existem várias lesões contendo células multinucleadas e estreladas semelhantes, como a pápula fibrosa do nariz e o fibroma unguel.

Os estudos com microscópio eletrônico do fibroma de células gigantes feitos por Weathers e Campbell sugerem que as células características são fibroblastos atípicos. Os autores citados não conseguiram detectar partículas virais nas lesões.

Foi realizada uma análise epidemiológica e histomorfológica de 21 casos de FCG diagnosticados no Serviço de Anatomia Patológica da Disciplina Oral do Departamento de Odontologia da UFRN.

Para o estudo epidemiológico, foram analisadas as fichas clínicas de requisitos de biópsia arquivados, no referido serviço, e os dados coletados foram distribuídos de acordo com as variáveis de idade, sexo e raça dos pacientes e localização anatômica da lesão.

Na análise histomorfológica, os tecidos epiteliais e conjuntivos das lesões foram analisados separadamente, para constatação das seguintes variações:
Tecido epitelial: hiperplasia e acantose focal; atrofia; presença de papilas epiteliais filiformes; espongiose; degeneração hidrópica; hiperorto ou hiperparaceratose; úlcera.
Tecido conjuntivo: grau de colagenização e vascularização; presença de células estreladas mono ou multinucleadas; retração do espaço pericitoplasmático das células parenquimatosas (estreladas).

Dos 21 casos analisados, verificou-se que 71,4% aconteceram no sexo feminino e 28,6%, o sexo masculino. A raça branca foi afetada (66,6%) e a gengiva revelou o sítio anatômico preferencial (28,6%).

Com relação a análise histomorfológica do tecido epitelial, observou-se que atrofia, papilas epiteliais delgadas e longas (filiformes), espongiose e alteração vacuolar, por degeneração hidrópica, foram achados presentes em 100% dos casos. Hiperplasia epitelial focal e acantose foram identificadas em 7 casos. As demais alterações não foram constatadas.

A análise microscópica do tecido conjuntivo revelou que a lâmina própria papilar das lesões estudadas exibia tecido conjuntivo frouxo, com escassa colagenização e moderado grau de vascularização, bem como presença de abundante quantidade de células estreladas mono ou multinucleadas. A retração do espaço pericitoplasmático das células parenquimatosas foi detectada em 16 casos correspondendo a 76,2%.

A lâmina própria reticular exibiu escassa cologenização em 9 casos (42,8%), moderada em 7 casos (33,3) e intensa em 5 casos (23,8). O grau de vascularização apresentou moderado em 25 casos (71,4%) e escasso em 6 casos (28,6). Em 11 casos, correspondentes a 52,4% das lesões, observou-se grande quantidade de células estreladas mono e multinucleadas e, nos dez casos restantes, verificamos moderada celularidade. A retração do espaço pericitoplasmático das células parenquimatosas foi detectada em 13 casos (62%).

Discussão

Desde a primeira descrição como entidade nosológica definida, várias hipóteses histogenéticas têm sido postulas para o FCG.

Alguns autores, a exemplo de WEATHERS & CALLIHAN e HOUSTON, afirmam que determinadas características morfológicas das células gigantes estreladas que compõe essa lesão, como a presença de prolongamentos citoplasmáticos dendritos e a identificação de granulomas citoplasmáticos acastanhados compatíveis com melanina, bem como a distribuição mais evidente em situação justaepitelial, sugerem uma provável derivação melanocítica. Outros pesquisadores, como BAKOS, ODELL et al. e MAGNUSSON & RASMUSSON, discordam desta opinião, tendo em vista que tal população celular mostra-se amplamente negativa à marcação imuno – histoquímica pela proteína S-100, proteína esta usualmente expressa em melanócitos.

A não reatividade desta lesão a anticorpos específicos para a identificação de linhagens celulares endoteliais, como o fator VIII, lectina de ligação endotelial inespecífica e CD31, tem sido demonstrada por diversas pesquisas – SAVAGE & MONSOUR, BAKOS, ODELL et al., o que leva à exclusão da célula epitelial como provável fonte histogênica desta entidade.

Da mesma forma uma provável origem neural ou neuroectodérmica mostra-se inconsistente como os achados observados por REGESI et al., que demonstraram a negatividade destas lesões em coloração pela prata. Em adição, BAKOS, ODELL et al. e MAGNUSSON & RASMUSSON revelaram que estas entidades se mostraram não reativas a marcadores fenotípicos de células de linhagem neural, como a proteína S-100, a enolase neuro - específica (NSE), a proteína fibrilar ácido glial (GFAP) e neurofilamentos.

Estudos realizados por REGEZI et al. demonstraram que as células gigantes estreladas observadas no FCG apresentam positividade, embora variável para HLA-Dr e antiquimiotripsina (a-1 ACT), sugerindo, pois, que essas poderiam representar células mesenquimais primitivas com potencial de diferenciação fenotípica macrofágica. No entanto, ODELL et al. e MAGNUSSON & RASMUSSOM discordam desta opinião uma vez que os mesmos identificaram, nestas lesões, a inexpressão imuno – histoquímica dos marcadores CD68 e o antígeno leucocitário comum (LCA), respectivamente, antígenos comumente expressos em células da linhagem monocítica macrofágica.

A possibilidade de uma histogênese, a partir de células de Langerhans, foi afastado por BAKOS, que não identificou ultra – estrutura a presença de granulos de Birbeck nas células parenquimatosas destas lesões.

Uma origem a partir de dendrócitos e miofibroblastos foi descartada pelos estudos realizados por ODELL et al., que demonstraram ser as células estreladas do FCG negativas para o fator XIII e a actina de músculo liso (a-SMA), respectivamente.

Por outro lado, MAGNUSSON & RASMUSSON demonstraram franca positividade das células estreladas à vimentina, um marcador de linhagem de células mesenquimais. Além disso, ODEL et al. identificaram a positividade destes elementos celulares ao anticorpo 5B5, um marcador imuno – histoquímico da proteína prolina 4 – hidroxilase, que representa uma enzima intimamente associada à síntese de colágeno. Tais achados sugerem, fortemente, que as células estreladas do FCG seriam, portanto, fibroblastos e que esta linhagem celular representaria, em última análise, a mais provável fonte histogénica desta lesão.

Também tem sido amplamente discutido se o FCG se o fibroma representa uma entidade nosológica distinta ou apenas um espectro morfológico dos pólipos e hiperplasias fibro – epiteliais, segundo REGEZI et al., REIBEL, SAVAGE & MONSOUR.

MIGHELL et al. analisaram o padrão de expressão imuno – histoquímico da tenascina – C, em uma série de fibromas dos tecidos moles orais, não encontrado diferenças significativas deste na matriz extracelular (MEC) dos FCG, pólipos e hiperplasias fibro – epiteliais.

No entanto, MIGHELL et al. demonstraram, por intermédio do uso de técnicas histoquímicas e imuno – histoquímicas, a ausência de fibras elásticas na MEC dos FCG, em contraste com sua abundância em pólipos, hiperplasias fibrosas e fibro – epiteliais orais. Estes resultados vêm sugerir que tal diversidade representaria as diferenças existentes na organização e turnover do tecido conjuntivo estromal, bem como a histogênese e biologia destas duas lesões. Infere-se, ainda, que essas lesões representariam, pois, entidades nosológicas distintas.

Considerando os dados demográficos obtidos no presente trabalho, verificou-se que o FCG mostrou-se mais comum no sexo feminino (71,4%), acontecendo com maior freqüência na raça branca (66,6%). Estes dados vêm corroborar àqueles relatados por HOUSTON e BAKOS. Ressalta-se que MAGNUSSON & RASMUSSON, em desacordo com HOUSTON e BAKOS, não encontraram predileção por sexo em uma análise de 103 casos. Salienta-se, ainda, que ANNEROTH & GURDSON afirmam serem os FCG lesões extremamente raras na Suíça , haja vista não terem sido encontradas nenhuma ocorrência na análise de 175 casos de lesões fibrosas orais realizadas por esses autores. Na verdade este dado apenas reflete um perfil epidemiológico peculiar da população suíça.

Conforme relatam WEARTHERS & CALLIHAN, HOUSTON, REIBELL e MAGNUSSON & RASMUSSON, os FCG apresentam um pico de ocorrência na s segundo década de vida. Os resultados, contudo, apontam para uma maior freqüência na Quarta etapa de vida. Estes dados discordantes poderiam refletir tão somente um retardo quanto ao tempo/período de diagnóstico destas lesões, muitas vezes em resposta a uma maior demora do paciente em procurar o profissional da área, haja vista s mesmas se apresentarem como alterações patológicas indolores e de crescimento bastante lento. Por outro lado, esta discordância poderia ser reflexo da amostra reduzida de casos utilizados nesses estudos, quando comparada com às grandes séries analisados por HOUSTON E MAGNUSSON & RASMUSSON.

Esta série avaliada, verificou-se que 8 dos 21 casos (38,1%) tiveram sede na gengiva e/ ou rebordo alveolar, o que vem corroborar aos relatos de WEATHERS & CALLIHAN, HOUSTON, REIBELL E BAKOS. No entanto, o fato de que seis casos não traziam informações pertinentes à localização das lesões (28,6%) dificulta a interpretação dos dados.

No presente trabalho foi realizado uma análise histopatológica dos 21 casos de FCG, avaliando as características morfológicas do tecido epitelial e conjuntivo destas lesões.

No que tange os aspectos microscópicos referentes ao tecido epitelial, verificou-se que sete casos , correspondendo a 33,3% das lesões, foi identificada a presente hiperplasia epitelial com acantose. Apesar desta característica não ser citada como parte do quadro histopatológico clássico do FCG, de acordo com WEATHERS & CALLIHAN, sua presença foi identificada por vários outros autores, HOUSTON, BAKOS, MAGNUSSON & RASMSSON, em um grande número de lesões. Desta forma, sugere-se que a observação de hiperplasia e acantose epitelial refletiria um maior tunover deste tecido em reposta aos traumatismos crônicos comumente presentes na cavidade oral.

Por outro lado, atrofia epitelial intercalada com projeções papilares endofíticas de aspecto filiforme foram características estudadas em 100% das lesões. Estes dados estão de acordo com diversos estudiosos, WEATHERS & CALLIHAN, HOUSTON, ODELL et al., MAGNUSSON & RASMUSSON, quando afirmam que essas características morfológicas do tecido epitelial aparecem tipicamente no FCG.

Espongiose focal e vacuolar por degeneração hidrópica também constituíram achados freqüentes em 100% dos casos estudados. No entanto, ressaltamos que essas alterações celulares parecem inerentes ao tecido epitelial de revestimento oral, posto que as mesmas são observadas em epitélio normal, não apresentando, portanto, qualquer valor de diagnóstico.

Hiperorto ou hiperparaceratose, bem como áreas de úlceras não foram observadas em nem um dos casos analisados. Isto vem corroborar os estudos de WEATHERS & CALLIHAN, HOUSTON e MAGNUSSON & RASMUSSON, que não incluem tais características morfológicas como parte do quadro histopatológico do FCG.

No tocante à análise microscópica do tecido conjuntivo destas lesões, verificou-se que, na lâmina própria, o teor de colagenização apresentou-se escasso e vascularização moderada em 100% dos casos. Células gigantes multinucleadas e células estreladas de aspecto dendríticos se fizeram presente em grande quantidade, também na totalidade da amostra. Estes achados estão de acordo com aqueles descritos por WEARTHERS & CALLIHAN, HOUSTON E MAGNUSSON & RAASMUSSON.

Por sua vez a lâmina própria reticular, correspondendo à porção mais profunda da lesão, apresentou um grau de colagenização variável, de escasso a intenso. Estes aspectos são similares aos relatos de WEATHERS & CALLIHAN, HOUSTON e MAGNUSSON & RASMUSSON. Sugere-se que tais lesões apresentem um índice de deposição colagênica variável e que esta posse estar na dependência do seu grau de maturação. A vascularização também se mostrou variável, tendendo a tornar mais escassa á medida que aumentava a colagenização.

Foi claramente observado que a celularidade na lâmina própria papilar mostrou-se mais intensa que na lâmina própria reticular e que, no caso desta última, a quantidade de células estreladas e multinucleadas tendia a diminuir à medida que aumentava a colagenização. Tais achados concordam com os relatos de WEATHERS & CALLIHAN, HOUSTON.

A retração pericelular foi relatada por WEATHERS & CALLIHAN, como uma característica presente no FCG, sendo que, nessa amostra, foi identificada células parenquimatosas da lâmina própria papilar (76,2% dos casos) e da lâmina reticular (61,9%). Na opinião de HOUSTON e MAGNUSSON & RASMUSSON, este halo claro ao redor da célula parece representar um processo exacerbado de vacuolização citoplasmática.

Constitui uma unanimidade, entre os autores pesquisados, a opinião de que células estreladas, com o citoplasma de aspecto dendrítico, em geral, mono, bi ou multinucleado, representem o achado básico que conduz o diagnóstico do FCG, segundo WEATHERS & CALLIHAN, WEARTHERS & CAMPBELL, HOUSTON, SAVAGE & MONSOUR, BAKOS, ODELL et al., MAGNUSSON & RASMUSSON.

No entanto, segundo REGEZI et al., é ressaltado que tal população celular também pode ser classicamente observada em outras lesões com localização extra – oral, como os pólipos fibrosos nasais, fibromas ungueais, angiofibromas acrais fibroceratomas acrais. Em situação intra – oral, para REGEZI et al., esta população celular citada acima foi previamente descrita na papila retrocuspídea e, em menor quantidade, em hiperplasias fibrosas.

Tais relatos levam-nos a sugerir que apenas a identificação de uma população celular, composta por células estreladas e multinucleadas, por si só, não fornece subsídios suficientes para conduzir ao diagnóstico do FCG. Para a identificação segura desta lesão, a presença dessas células peculiares deve ser um achado predominante no quadro histológico, com maior condensação das mesmas na lâmina própria papilar.

Conclusão

Dentre as características clínicas observadas nesse estudo, verificou-se maior ocorrência em pacientes do sexo feminino, raça branca, sendo a gengiva o sítio anatômico preferencial.

Quanto às características histopatológicas, foi evidenciado, em todos os casos, a presença de papilas epiteliais delgadas e longas, intercaladas com atrofia epitelial, além de espongiose e degeneração hidrópica. No tecido conjuntivo papilar predominou o achado de grande número de células estreladas mono ou multinucleadas, além de retração de espaço pericitoplasmático das células parenquimatosas.

Referências bibliográficas

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