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A Busca do Prontuário Ideal

Artigo por Colunista Portal - Educação - terça-feira, 1 de janeiro de 2008

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MAURÍCIO PINTO MÜLLER


Trabalho de conclusão apresentado como parte dos requisitos obrigatórios para a obtenção do título de especialista em Odontologia do Trabalho.
Orientador: Prof. Cizino Risso Rocha
Associação Brasileira de Odontologia
Escola de Aperfeiçoamento Profissional
Curso de Especialização em Odontologia do Trabalho
Porto Alegre – RS
2006

RESUMO

Este trabalho buscou referencias na literatura médica e odontológica a respeito do prontuário, desde seu surgimento, suas evoluções, chegando até os dias atuais. Além de referir os aspectos legais assim como sua utilização nas empresas.

É importante ressaltar que um dos aspectos mais encontrados nos artigos da literatura a cerca do prontuário trata da falta de informações coletadas sobre o paciente, seja em relação a sua vida pessoal/ profissional seja a respeito de seu histórico médico. Além deste aspecto também é importante salientar que os índices encontrados na literatura em relação ao preenchimento dos prontuários pelos profissionais da área da saúde são altos quando é considerado o não preenchimento do mesmo.

Atualmente a evolução a cerca dos prontuários está baseada no desenvolvimento do prontuário eletrônico, que já vem sendo utilizado por redes hospitalares do mundo todo, o que faz com que este prontuário esteja disponível para os profissionais da saúde e assim acompanhem a evolução e o histórico da saúde de qualquer paciente.

Baseado nestes fatos, dev emos considerar a necessidade de um prontuário mais abrangente para toda área da saúde. Seja utilizando-o em consultórios particulares seja em empresas, possibilitando o completo acompanhamento da saúde do paciente.

ABSTRACT

This work reviewed the medical and odontological literature regarding the patient’s record, since the first registers, its evolutions, arriving until the current days. Besides relating the legal aspects as well as its use in the companies.

It is important to stand out that one of the most common aspect found in the reviwed literature about the record deals with the lack of information collected on the patient, either in relation its personal/ professional life either its medical history. Beyond this aspects it is also important to point out that the indices found in the literature in relation to the fulfilling of the records for the health professionals are high when it’s considered.

Currently the evolution about records is based on the development of the electronic record, that already it comes all being used for hospital nets of the world, what it makes with that this record is available for the health professionals and thus they follow the evolution and the description of any patient’s health.
Based on these facts, we must consider the necessity of a more including medical and odontological record for all area of health. Either using it in particular clinicals either in companies , making possible the complete attendance of the patient’s health.

1. INTRODUÇÃO

O objetivo deste trabalho é o de, através de uma revisão de literatura, apresentar a necessidade da criação de um prontuário do paciente mais completo. Prontuário este que envolva os aspectos de saúde geral e bucal assim como dados referentes à vida profissional do paciente, regressa e atual, para que, desta forma, seja possível diagnosticar e prevenir possíveis lesões conseqüentes da atividade profissional.

Assim como, através do desenvolvimento de um prontuário completo, torna possível a criação de um banco de dados que sirva para futuros levantamentos epidemiológicos.
Serão apresentados os fatos encontrados na revisão de literatura sobre o surgimento dos prontuários, assim como sua evolução, definição e seu valor jurídico. Bem como sua utilização nas empresas, e a relação do prontuário com a saúde ocupacional.

A presença de um prontuário completo, tanto em consultório particular quanto em empresas, trará benefícios ao profissional da saúde que desempenha seu papel da mesma forma ao paciente, que estará tendo um acompanhamento de sua saúde geral, melhorando sua qualidade de vida pessoal e profissional.

Além de abordarmos a utilização do prontuário eletrônico, que, atualmente é visto como o substituto direto do prontuário de papel e que, deverá estar sendo utilizado por todos os profissionais da saúde dentro desta década.

2. REVISÃO DE LITERATURA

2.1 Definição de prontuário

Na presente revisão de literatura realizada, vários autores apresentaram inúmeras definições para o prontuário. Para LEAL e ZIMMERMANN (2002) a Ficha Clínica é o documento onde deverão constar dados referentes à identificação do paciente, sua história médica e odontológica.

O Prontuário do Paciente é chamado, ainda hoje, de Prontuário Médico, no entanto, em nível internacional esta abordagem está se modificando para uma visão que parte do usuário, provedor de todas as informações constantes no prontuário e principal beneficiário destas. Segundo NOVAES (1987) e LAWLOR e STONE (2001) o adjetivo ‘Médico’ empregado para os Prontuários não parece refletir adequadamente a situação e, por este motivo, está sendo progressivamente substituído por ‘Paciente’.

Temos na literatura ainda as seguintes definições, segundo TOMMASI (1989) e GENOVESE (1992), quanto ao termo prontuário: “...é necessário um exame sistemático, ordenado e completo, através de um prontuário bem elaborado,[...] cada profissional ou instituição utiliza um prontuário ou ficha clínica que julgar conveniente, não sendo obrigado uma padronização...”; “...o prontuário odontológico faz parte hoje, de forma irrefutável, do arsenal diagnóstico dos dentistas, enfatizando que fotografias, modelos, radiografias e outros elementos também devem compor esse prontuário”.

Não há consenso na literatura sobre qual o formulário ideal, aquele que pode contribuir para, e não prejudicar, a boa dinâmica da consulta e maior precisão nos diagnósticos formulados. Para MASSAD, MARIN, AZEVEDO NETO (2003) será apenas um elemento acessório e conseqüente nesse processo, que depende fundamentalmente do compromisso com a qualidade da atenção ao paciente no serviço e a competência profissional, tanto para o generalista quanto para o especialista.

2.2 Primeiros registros de prontuário

O prontuário de papel vem sendo usado há vários anos segundo GINNEKEN (1995) e BEMMEL (1997), desde o século V, quando Hipócrates estimulou os médicos a fazerem seus registros por escrito.

Na revisão bibliográfica realizada, SLEE, SLEE, SCHMIDT (2000) relatam que o prontuário foi desenvolvido por médicos e enfermeiros para garantir que se lembrasse de forma sistemática dos fatos e eventos clínicos sobre cada indivíduo de forma que todos os demais profissionais envolvidos no processo de atenção de saúde poderiam também ter as mesmas informações.

Florence Nightingale (1820-1910), precursora da Enfermagem Moderna, durante a Guerra da Criméia (1853-1856) já relatava que a documentação das informações relativas aos doentes era de fundamental importância para a continuidade dos cuidados ao paciente. Os dados, a partir de então, passam a ser as observações descritas pelos médicos, não mais apenas os sintomas relatados pelo paciente (NIGHTINGALE, 1989). Segundo GINNEKEN (1995) em 1907, Plummer introduz o registro por paciente, assim como em 1920, os médicos se preocupam com a metodologia do registro e com uma padronização para as observações.

Segundo MASSAD, MARIN, AZEVEDO NETO (2003) em 1969 Lawrence Weed introduz a idéia de prontuário orientado pelo problema, onde se identificam os problemas de saúde do paciente e as anotações são registradas e seguidas de acordo com uma estrutura sistemática de registro de dados.

2.3 Necessidades legais do prontuário

Dentre os aspectos legais a respeito do prontuário levantados nesta revisão de literatura, SILVA (1999) diz que o prontuário é passível de ser realizado por todo e qualquer profissional, podendo ser modificado ou adaptado à sua administração do consultório, desde que atenda às exigências legais para poder ser reconhecido judicialmente.

MASSAD, MARIN, AZEVEDO NETO (2003) relatam em seu trabalho que persiste uma omissão de todas as categorias não médicas, exceto a de cirurgião-dentista, coberta por Lei, quanto à definição clara, precisa e publicada dos diagnósticos e procedimentos passíveis de serem realizados pelos profissionais, o que tem contribuído para questionamentos e demandas judiciais.

Em relação à área odontológica, segundo o Código de Ética Odontológico, pelo Conselho Federal de Odontologia, é importante sabermos que:

art. 5 Constituem deveres fundamentais dos profissionais e entidades odontológicas:

VIII – elaborar e manter atualizados os prontuários de pacientes, conservando-os em arquivo próprio.

XVI – garantir ao paciente ou seu responsável legal, acesso a seu prontuário, sempre que for expressamente solicitado, podendo conceder cópia do documento, mediante recibo de entrega.

Segundo KLEIN (1995), juridicamente o prontuário, designa toda a espécie de fichário ou livro de apontamentos, onde devidamente classificada e em certa ordem, tem-se disposta uma série de informações que devam ser de pronto encontradas.

2.4 O prontuário odontológico nas empresas

ESTEVES (1982) e ARAÚJO (1988) concluem em seus trabalhos, que as condições de trabalho interferem na qualidade de saúde bucal dos trabalhadores e que a presença do trabalhador em ambientes com a existência de agentes patogênicos pode levar ao aparecimento de dermatoses ocupacionais com conseqüentes manifestações bucais.

A prática, hoje, em relação à saúde bucal do trabalhador, se refere a exames admissionais, processados por odontologia de grupos ou empresariais, de acordo com determinações padrões encomendados pelos empregadores, selecionando, desta forma, o operário conforme normas estabelecidas pelo contratante, o que foi confirmado nesta revisão de literatura.

De acordo com GUIMARÃES (2004) não existe um prontuário específico odontológico para abordar os exames admissionais, periódicos e demissionais. Com a intenção de coletar diversas informações fidedignas sobre a saúde oral do indivíduo, que se habilita a um cargo, em qualquer empresa e, além disso, a controlar a saúde oral do trabalhador, através de exames odontológicos periódicos e, quando desta, por algum motivo, tenha que se desligar.

Nas empresas, a realização de cinco diferentes exames médicos:

admissional, periódico, de retorno ao trabalho, de mudança de função e demissional estão entre as ações do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional - PCMSO - obedecendo a seguinte periodicidade: anual ou bianual, de acordo com a exposição a riscos e conseqüente desencadeamento ou agravamento de doenças ocupacionais.

ARAÚJO e JÚNIOR (1999) reforçam a idéia de que, através da inclusão da odontologia no Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional, - PCMSO - pela Norma Regulamentadora 7 (NR7), adotada pelo ministério do trabalho, além de atestar a saúde oral dentro do sistema de saúde ocupacional, criaria-se um banco de dados para a área odontológica. Segundo estes mesmos autores, utilizaria-se inicialmente uma ficha simplificada da Organização Mundial da Saúde (OMS), onde constam exames de dentes, mucosa e articulações.

Os dados obtidos nos exames médicos, incluindo avaliação clínica e exames complementares, as conclusões e as medidas aplicadas, deverão ser registrados em prontuário clínico individual, que ficará sob responsabilidade do médico coordenador do PCMSO (ou seu sucessor), sendo que os registros deverão ser mantidos por período mínimo de vinte anos após o desligamento do trabalhador.

Segundo ARAÚJO e JÚNIOR (1999), com a criação de um prontuário odontológico para a área de saúde ocupacional, este seria anexado ao prontuário médico, favorecendo o cruzamento de informações pessoais e do local de trabalho, auxiliando no desenvolvimento de uma lista de verificação de possíveis doenças por função.

2.5 Prontuário como base de levantamento epidemiológico

Hoje não se faz uma odontologia do trabalho voltada para a identificação epidemiológica, catalogação ou prevenção das doenças, e sim de maneira usual, simplesmente curativa, o que é confirmado por vários autores nesta revisão de literatura.

Segundo MENDES (1996), é competência específica da medicina do trabalho, dirigir o foco de sua atenção sobre o trabalhador – o hospedeiro.

Devendo-se fazer uma abordagem sobre 3 aspectos: clínico, laboratorial e epidemiológico. No primeiro, além dos fatores chamados modificadores, temos a história profissional, descrevendo minuciosamente a ocupação atual e anterior do indivíduo. Na seqüência, temos o caráter complementar da investigação, com vistas a quantificar uma possível exposição e conseqüente absorção de um agente patogênico e por fim temos a abordagem epidemiológica, encarando a saúde ocupacional com caráter comunitário, permitindo uma análise mais profunda das possíveis causas de uma patologia instalada.

Conforme NOVAES (1987) o papel dos prontuários dos pacientes como depositários de informações e importantíssima fonte de dados para pesquisa, uma das suas funções primordiais, na sua origem, vem sendo frequentemente prejudicado pela falta de compromisso institucional e profissional com a produção de informações sobre a atenção prestada aos pacientes.

Com a criação da RIPSA (Rede Integrada de Informações para Saúde) em 1996, existem diversos grupos e comissões trabalhando para o estabelecimento de padrões comum que possibilitem a intercomunicação de sistemas de dados para a efetiva integração da informação em saúde. http://www.saude.gov.br.

Segundo KEDY (2002) os dados que compõem o prontuário do paciente são coletados ao longo do tempo, em cada evento, devendo-se especificar sempre o tipo de evento, a data, o local, os profissionais envolvidos e os responsáveis pelo registro de dados. A padronização e estruturação deste conjunto de dados são fundamentais, pois, o prontuário do paciente, quando bem organizado, torna-se uma fonte importante de dados para a avaliação dos resultados da organização, em especial, em relação à sua atividade fim, rumo à construção de um sistema de saúde eficiente e eficaz.

Conforme MOEHR (1995) é fácil prever que os prontuários do futuro serão baseados em sistemas de informações conectados em rede, resultando em um “prontuário virtual”. Um sistema de informações integrado deve ter a capacidade para a comunicação e integração de todos os dados do paciente durante sua vida.

Segundo COLLEN (1988), um dos fundamentos para melhorar a qualidade e a eficiência da assistência ao paciente é o de “estabelecer e manter arquivos para funções administrativas e gerenciais, incluindo registro de pacientes, controle de admissões, marcação de consultas entre outros”.

É importante não só levantar os problemas bucais que podem afetar diretamente os trabalhadores, sem analisar concretamente a epidemiologia e patologia desses problemas, como também estudar o impacto que possam ocasionar em suas qualidades de vida, trazendo à tona novos elementos na análise da casualidade das doenças e dos porquês da sua maior ocorrência e manutenção em determinados segmentos da sociedade.

2.6 Prontuário Eletrônico

Conforme encontrado nesta revisão de literatura e abordado anteriormente, a maior evolução, a cerca do prontuário, é o desenvolvimento do prontuário eletrônico, melhor organizado, com acesso e distribuição rápidos.

Enquanto os prontuários de papel são de conteúdo livre, muitas vezes ilegíveis e incompletos, além de conterem informações ambíguas.

O Institute of Medicine (IOM, 1997) define o prontuário eletrônico do paciente como “um registro eletrônico que reside em um sistema especificamente desenhado para apoiar os usuários fornecendo acesso a um completo conjunto de dados, alertas e outros recursos”. Unindo, desta forma, todos os diferentes tipos de dados produzidos, em épocas diferentes, feitos por diferentes profissionais da equipe da saúde em distintos locais.

Nesta revisão de literatura foi consenso que com o prontuário eletrônico todas as informações do paciente são trazidas de forma organizada, rápida e precisa. Podendo o mesmo ser acessado pelo setor de internação, de pronto socorro, de ambulatório e marcação de consultas, da farmácia e almoxarifado, de faturamento, centro cirúrgico, laboratório, de imagens ou pelo corpo clínico, ao mesmo tempo, em uma unidade hospitalar.

Segundo o Departamento de Informática em Saúde da Universidade Federal de São Paulo, no que diz respeito às informações de cada paciente, a utilização da informática pode abranger, desde um nível básico de banco de dados de exames laboratoriais, até níveis mais complexos de intercâmbio e armazenamento de informações e armazenamento de informações de diferentes departamentos ou em diferentes organizações.

No trabalho de MASSAD, MARIN, AZEVEDO NETO (2003) os principais bloqueios para o uso do prontuário eletrônico seriam a falta de legislação que regulamente o uso do meio eletrônico como meio de armazenar o prontuário sem papel e o uso da assinatura digital.

Em relação aos aspectos legais e de segurança do prontuário eletrônico, sabe-se que não existe sistema impossível de ser violado, desta forma além da importância de se estabelecer mecanismos de segurança para acesso aos dados armazenados, como quem, quando e como pode ter acesso ao prontuário eletrônico do paciente, é fundamental dispor, além de sistemas de controle e monitorização, de um sistema que permita saber quem, quando e de que local foi acessado o prontuário.

2.7 Prontuário Ideal

O desenvolvimento de um prontuário ideal deve abranger e conter todos os dados relevantes em relação a informações pessoais, história de saúde geral e bucal, passada e atual, além de anotações a cerca de observações feita pelo profissional da saúde assim como exames físicos realizados.

A elaboração do prontuário ideal deveria partir de um questionamento:

quais informações relevantes e necessárias devem ser armazenadas no prontuário de maneira a atender a assistência ao paciente, além da pesquisa e em algumas situações o apoio administrativo e as exigências legais?

O roteiro da elaboração do prontuário, deve iniciar com o preenchimento das informações básicas do paciente; nome, endereço, telefone, data de nascimento, estado civil. Segue-se com as informações relativas à área profissional do paciente; profissão, função, empresa, tempo de empresa, uso de equipamento de proteção individual – EPI – qual(is), emprego anterior, função anterior, tempo de empresa. O levantamento destes dados é importante tanto para o aspecto de saúde geral como de saúde bucal para, em algumas situações, estabelecer nexo causal, quando do diagnóstico estabelecido. A continuação do preenchimento do prontuário deve seguir com a anotação dos dados de história de saúde e familiar do paciente. É fundamental o preenchimento de dados relativos a problemas cardíacos, pressão arterial, diabetes, SIDA, uso de medicação, alergia a medicações, outras alergias, procedimentos anestésicos, para que desta forma sejam coletados dados completos relativos a saúde geral, atual e passada, do paciente. Toda essa parte relacionada a anamnese do paciente.

A segunda etapa do preenchimento do prontuário é o exame físico. No caso do prontuário odontológico ideal, inicialmente deverá ser feito o exame extra-oral, com todas as informações quanto a olhar, palpar, auscultar, anotadas. Em relação ao exame bucal é importante a presença de dois odontogramas para que conste o estado inicial e o estado final da saúde bucal, assim como os registros dos tecidos moles intra-orais.

Todos os exames auxiliares ao diagnóstico, sejam exames de imagem ou laboratoriais, quando solicitados, devem estar anexados ao prontuário.

Deve-se incluir no prontuário espaço reservado para anotações como orçamento, formas de pagamento, pagamentos realizados e para área administrativa, quando se tratando de clínicas ou hospitais privados.

Este prontuário além de registrar o acompanhamento completo da saúde, geral e bucal, do paciente, fornecerá dados para estudo epidemiológico.
O fato de ser utilizado na forma eletrônica possibilitará o acesso por profissionais da área da saúde mesmo em outros consultórios, clínicas, hospitais ou empresas, quando necessário.

3. CONCLUSÃO

O papel do prontuário tem se mostrado de fundamental importância há séculos, seja como acompanhamento da saúde do paciente, seja como documento com importância legal. Desta forma, o prontuário deve ser o mais completo possível, abrangendo aspectos pessoais e da saúde do paciente, seja em consultório particular, seja no setor de saúde de empresas, mas a realidade é a de que a grande maioria dos prontuários permanece incompleta, também não abrangendo uma série de dados de importantes, e devido a isso se pesquisou trabalhos onde vários autores confirmam esta preocupação, a de que é necessária a criação de um prontuário completo, que acompanhe a saúde, a profissão, suas relações, quando houver.

Assim como é de grande importância a inclusão do prontuário odontológico para a área de saúde ocupacional e a obrigatoriedade destes exames junto ao Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional – PCMSO – agregando qualidade à saúde dos trabalhadores.

4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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