Perfil de lipoproteínas, triglicérides e glicose plasmáticos de pac...

Revista de Nutrição

ISSN 1415-5273 versão impressa

Rev. Nutr. v.19 n.2 Campinas mar./abr. 2006

doi: 10.1590/S1415-52732006000200015 

NOTA CIENTÍFICA RESEARCH NOTE

Perfil de lipoproteínas, triglicérides e glicose plasmáticos de pacientes com câncer durante o transplante de medula óssea

Plasma lipoproteins, triglycerides and glucose profile of cancer patients during bone marrow transplantation

Adriana Garófolo¹; Patrícia Cláudia Modesto; Letícia Navarro Gordan; Antonio Sérgio Petrilli; Adriana Seber

Instituto de Oncologia Pediátrica, Serviço de Nutrição e Metabolismo, Departamento de Pediatria, Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina. R. Botucatu, 743, 04023-062, São Paulo, SP, Brasil

RESUMO

O objetivo deste estudo foi avaliar a evolução do perfil metabólico-nutricional de crianças e adolescentes com câncer que realizaram transplante de medula óssea. Dezoito pacientes submetidos a transplante de medula óssea foram avaliados prospectivamente de outubro de 2003 a agosto de 2004. A avaliação foi realizada por meio da análise bioquímica de sangue para albumina, lipídeos e glicose em três momentos: antes da infusão da medula óssea, após sete dias e após catorze dias do transplante de medula óssea. O teste de Friedman foi aplicado para comparar as distribuições nos períodos e o teste de Mann'Whitney para comparar as diferenças na evolução entre os grupos de transplante de medula óssea autólogo versus alogênico. Quinze dos dezoito pacientes foram elegíveis: sete portadores de leucemia, quatro de linfomas e quatro de tumores de células germinativas. Os quinze pacientes apresentaram em média 10,7±7,1 anos. Nove realizaram transplante de medula óssea autólogo e seis alogênico aparentado; dois utilizaram ciclosporina A como imunossupressor e três receberam irradiação corporal total como parte da terapia de condicionamento. Treze de quinze usaram nutrição parenteral. A média de internação foi 33±14 dias. As prevalências nos déficits de albumina e HDL-C aumentaram progressivamente durante o acompanhamento: 15%, 31% e 46% e 54%, 69% e 85%, respectivamente. O mesmo ocorreu com os níveis de glicose e triglicérides, com aumento progressivo nas prevalências de anormalidades no decorrer do transplante de medula óssea, que foram de 7%, 43% e 50% e de 31%, 69% e 77%, respectivamente. Níveis de colesterol total e de LDL-C acima do normal foram observados somente em um paciente no primeiro momento (antes da infusão da medula óssea). A análise da evolução das variáveis no decorrer dos três períodos demonstrou que os níveis de HDL-C, glicemia e triglicérides se modificaram significantemente. Quando se compararam pacientes que realizaram transplante de medula óssea alogênico versus autólogo, não foi possível detectar diferença estatisticamente significante. Porém os níveis de HDL-C e de triglicérides apresentaram alterações mais acentuadas nos pacientes que realizaram transplante de medula óssea alogênico. Os resultados sugerem que alterações metabólicas e bioquímicas ocorrem durante o período do transplante. Tais alterações, possivelmente, são multifatoriais, podendo estar associadas com o déficit nutricional, catabolismo protéico e distúrbios no metabolismo energético. Provavelmente, a desnutrição, o uso de nutrição parenteral, bem como a resposta inflamatória e as toxicidades dos medicamentos estejam implicadas como fatores causais desses distúrbios.

Termos de indexação: criança; adolescente; lipoproteínas; triglicérides; transplante de medula óssea.

ABSTRACT

The objective was to evaluate the nutritional metabolic profiles in children and adolescents with cancer undergoing bone marrow transplants. Eighteen bone marrow transplantation patients were prospectively evaluated from October 2003 to August 2004. The assessment was based on the biochemical blood analyses of albumin, lipids and glucose at 3 different moments: before the bone marrow transplant, 7 days after the bone marrow transplant and 14 days after the bone marrow transplant. The Friedman test was performed to compare the distributions between the periods and the Mann' Whitney test to compare differences in the evolution between the bone marrow transplant groups: autologous versus allogeneic. Fifteen of the 18 patients were eligible: seven had leukemia, four lymphoma and four germ cell tumors. The mean age of the 15 patients was 10.7±7.1 years. Nine received autologous and six allogeneic-related bone marrow transplants; two used cyclosporin A as an immunosuppressor and three total body irradiation as part of the conditioning regimen. Thirteen of the 15 received parenteral nutrition. The length of stay was 33±14 days. The prevalence of albumin and HDL-C deficits increased progressively during follow up: 15%, 31% and 46% and 54%, 69% and 85%, respectively. The same result was observed with the glucose and triglyceride levels, showing a progressive increase in the prevalence of abnormalities during bone marrow transplantation, with values of 7%, 43% and 50% and 31%, 69% and 77%, respectively. Total cholesterol and LDL-C levels above the normal were only observed in one patient at the first moment (before the bone marrow transplant). The analysis of the evolution of the variables during the three periods demonstrated that the HDL-C, glucose and triglyceride levels changed significantly. No statistically significant differences were observed when comparing patients submitted to allogeneic and autologous bone marrow transplants. However, changes in the HDL-C and triglyceride levels were more accentuated in patients submitted to allogeneic bone marrow transplants. The results suggested that metabolic and biochemical changes occur during the period of bone marrow transplantation. These changes are probably multi-factorial, being associated with nutritional deficits, protein catabolism and disturbances in the energy metabolism. It is probable that malnutrition, the use of parenteral nutrition, as well as the inflammatory response to and toxicity of the drugs applied are implicated as causal factors of these abnormalities.

Indexing terms: child; adolescent; lipoproteins; triglycerides; bone marrow transplantation.

INTRODUÇÃO

Transplante de medula óssea (TMO) ou transplante de células progenitoras hematopoiéticas é uma terapia reconhecida para uma variedade de doenças hematológicas, anormalidades genéticas e neoplasias. O procedimento é utilizado para restaurar a função da medula em pacientes que recebem quimioterapia e irradiação intensas, por meio da infusão de células progenitoras ou células-tronco (stem cells), com capacidade de multiplicação e diferenciação em todos os tipos de células sangüíneas maduras: eritrócitos, leucócitos e plaquetas¹.

Quanto à origem das células, os transplantes podem ser autólogos - quando as células são originárias do próprio paciente - ou alogênicos - quando as células são doadas por um outro indivíduo. Caso o doador seja um gêmeo idêntico, o transplante é denominado singênico^1,2.

As complicações do TMO podem ser agudas ou crônicas e dependem da doença de base e sua condição inicial antes do procedimento, do tipo de transplante, da quimioterapia preparatória e do regime de radioterapia. As principais complicações pós-transplantes incluem hemorragia, infecções, falência orgânica, doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH), falha ou rejeição do enxerto e doença recorrente².

Além dessas complicações, o estado nutricional é fortemente afetado pelo processo do TMO. A oferta protéica reduzida, por exemplo, pode influenciar negativamente a função imunológica no período de estresse metabólico. Assim, estudos demonstraram a importância de ajustar as necessidades de energia para manter um balanço nitrogenado igual a zero^3-5.

Pacientes que recebem TMO freqüentemente necessitam de nutrição parenteral, devido à redução da ingestão alimentar oral, associada às toxicidades do regime de condicionamento, principalmente em trato gastrintestinal^5,6.

Pacientes receptores de TMO alogênico recebem regimes de condicionamento com altas doses de quimioterapia, podendo ser combinada com irradiação corporal total para induzir imunossupressão profunda. A irradiação corporal é extremamente tóxica, induzindo à mucosite grave e prolongada⁷. Por isso, a nutrição parenteral total (NPT) tem sido a via mais utilizada para fornecer nutrientes durante a fase do TMO. Porém algumas circunstâncias podem limitar seu uso nesses pacientes. Entre elas, risco de infecção e distúrbios no metabolismo de lipídios e glicose. Dislipidemia e diabetes por uso de agentes imunossupressores, como a ciclosporina, são complicações freqüentes⁸, sendo que alguns autores acreditam que o seu uso é o fator mais importante associado à alta incidência de hipertrigliceridemia em pacientes receptores de TMO alogênico. Esse fator pode representar uma dificuldade no momento da decisão da oferta de lipídios e glicose endovenosos, pois níveis de triglicérides ou glicose significativamente elevados predispõem pacientes graves à falência ou disfunção orgânica, além do aumento do risco de infecção⁹.

O excesso de lipídio reduz a habilidade do sistema retículo-endotelial hepático de clarear bactérias durante o estado de estresse agudo, o que provoca aumento da fagocitose pelos macrófagos alveolares e aumento de infecção pulmonar em animais. Essa resposta se associa ao fato de que com o aumento da disponibilidade de triglicérides, os macrófagos tendem a fagocitá-los, em detrimento à fagocitose de bactérias^10,11. Apesar disso, Lessen et al.¹² não observaram aumento na incidência de infecções bacterianas ou fúngicas em pacientes TMO que receberam quantidades moderadas de lipídios endovenosos.

Aumento dos níveis de glicose circulante também pode prejudicar o sistema imune, pois inibe a atividade de monócitos. Em adultos, estudos demonstraram que níveis constantes acima de 220mg/dl prejudicam elementos leucocitários fundamentais, reduzindo a aderência dos granulócitos, quimiotaxia, fagocitose e, conseqüentemente, a atividade microbicida⁹. Alterações desses mecanismos durante o estado crítico da doença têm sido associadas ao aumento de complicações orgânicas e infecciosas. Entretanto, a literatura é escassa quanto a informações referentes aos níveis plasmáticos de proteínas, lipídios e glicose em pacientes TMO. Por isso, o objetivo do estudo foi avaliar a evolução do perfil metabólico-nutricional (lipídios, glicídios e albumina) de pacientes com câncer durante o período do TMO.