Pobreza, desnutrição e obesidade: inter-relação de estados nutricionais de indiv

RESUMO

A desnutrição crônica na infância e a obesidade associada à baixa estatura na fase adulta podem ter determinantes comuns de natureza biológica e socioambiental. Tendo em vista o fornecimento de subsídios para o entendimento dessa relação, é objetivo deste trabalho verificar a distribuição intrafamiliar de estados nutricionais em famílias pauperizadas e os fatores de natureza social e biológica envolvidos. Trata–se de um estudo realizado em população pauperizada, com renda mensal familiar inferior a 70 dólares, em dois municípios do Estado de São Paulo, Monteiro Lobato e Santo Antônio do Pinhal. Foram estudadas 215 crianças entre 6 e 71,11 meses, suas mães (197), pais (167) e irmãos entre 6 e 18 anos (560). A metodologia constou de uma análise de regressão logística múltipla hierarquizada. A escolaridade materna, o número de cômodos do domicílio, a idade menor dos 24 meses, os problemas ao nascer, associaram–se ao déficit estatural das crianças; da mesma forma, a baixa estatura da mãe, principalmente quando acompanhada de obesidade. Verificou–se, também, forte associação entre o déficit estatural das crianças com a desnutrição crônica nos irmãos escolares/adolescentes (6 a 18 anos). Os indivíduos com idade menor ou igual a 24 meses apresentaram maior risco de atraso no crescimento.

ABSTRACT

Chronic malnutrition in infancy and obesity associated with short stature in adulthood may share common biological and socio–environmental determinants. An analysis of intra–family nutrition status distribution patterns may provide elements for understanding the risk factors common to these physiological conditions. The purpose of this study is to ascertain how the intra–family distribution of nutritional conditions in pauperized families occurs, examining related social, environmental and biological factors. An impoverished population (income less than US$ 70) was studied in two rural areas of São Paulo State, Brazil: Monteiro Lobato and Santo Antônio do Pinhal. The sample consisted of members of these families, with 215 children younger than 71.11 months; mothers (197), fathers (167) and siblings (6 to 18 years of age). A hierarchical logistic regression analysis model was prepared. The mothers' educational levels, the number of rooms in the home, age below 24 months and problems at birth, were all associated with height deficits in children, together with short maternal stature, especially when associated with obesity. Additionally, a marked association was noted between height deficits in these children and chronic malnutrition among their older siblings (6 to 18 years old). Children aged 24 months or less presented more severe risks of delayed growth.

Introdução

Desnutrição infantil: importância em Saúde Pública

A desnutrição infantil continua a ser um dos problemas mais importantes de saúde pública no mundo atual, devido a sua magnitude e conseqüências desastrosas para o crescimento, desenvolvimento e sobrevivência das crianças, relacionando–se com cerca de 50% das mortes infantis mundiais ¹.

A esse respeito, pode–se dizer que a desnutrição é, sem dúvida, um problema latente no contexto latino–americano, que atinge principalmente a população menor de cinco anos². No Brasil, entre 1975 e 1989, como resultado dos ganhos econômicos e da grande expansão de serviço e programas de saúde, a prevalência da desnutrição infantil foi reduzida em cerca de 60%, representando mais de 1 milhão de crianças. No entanto, a forma mais comum de desnutrição, o déficit de altura por idade, está concentrado nas regiões mais pobres do País, evidenciando que o problema não está de todo controlado^1,3.

É reconhecido que a existência de casos de desnutrição grave, mesmo que em pequeno número, representa, apenas, a ponta de um iceberg. Para cada caso grave há muitos outros que são menos graves, às vezes sem sinais clínicos típicos da desnutrição. A desnutrição moderada e leve muitas vezes se expressa apenas em termos de falha de crescimento, mas, mesmo assim, é, nos dias de hoje, a principal causa de morte entre as crianças menores de cinco anos¹.

Diante do fato de que atualmente há menos crianças gravemente desnutridas, passou–se a minimizar a importância do problema e até a ignorar a existência da epidemia silenciosa de fome oculta e de desnutrição que se expressa através do contingente de crianças com desnutrição moderada e leve, esses menos evidentes¹ .

A nutrição e o crescimento estão intrinsecamente associados, uma vez que as crianças não atingem seus potenciais genéticos de crescimento, se não tiverem atendidas suas necessidades nutricionais básicas, acarretando déficits estaturais para sua idade. Ressalta–se que a baixa estatura é um importante indicador de agravo nutricional de longa duração^4,5. De acordo com Sigulem⁶, os déficits de altura são mais comuns nos países em desenvolvimento como um todo, atingindo 43% dos pré–escolares .

O crescimento, a saúde e o desenvolvimento geral, principalmente no que diz respeito às crianças de 0 a 5 anos de idade, relacionam–se estreitamente com a disponibilidade de alimentos, com a salubridade do ambiente e por fim, com a adequação dos cuidados dispensados à criança ^3,7. Salubridade ambiental, disponibilidade de alimentos bem como os cuidados destinados às crianças são modulados pelo nível de renda, que por sua vez pode ter sua influencia atenuada ou intensificada por outros fatores como: ofertas de serviços públicos de saúde, saneamento, educação e auxílios governamentais de subsídios ou doação de alimentos^3,8 .

Sendo assim, do ponto de vista de Saúde Pública, pesquisadores e clínicos estão interessados na avaliação do crescimento e estado nutricional de crianças de até 5 anos, pois é essa a faixa etária crítica no tocante à mortalidade causada pela desnutrição protéico–energética. Nos países em desenvolvimento, a maioria dos problemas de saúde e nutrição durante a infância está relacionada com o consumo alimentar inadequado e infecções repetitivas, sendo que essas duas condições estão intimamente relacionadas com o padrão de vida da população^1,6,8.

Associação do estado nutricional de indivíduos de uma mesma família

A Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição ⁹ registra, na população brasileira, a partir da década de 80, dois problemas nutricionais de natureza diversa: a obesidade em adultos (principalmente mulheres) e a desnutrição (caracterizada por déficit estatural) em crianças e adolescentes^5,10,11.

Portanto, a desnutrição em crianças continua a ser problema, principalmente, nas localidades pobres; porém, há aumento da prevalência de doenças crônicas como obesidade entre os adultos¹² .

A obesidade em adultos e sua relação com a desnutrição em crianças e adolescentes vêm sendo pouco investigadas no Brasil. Sendo assim, buscando compreender a relação entre essas patologias, é importante estudar a distribuição intrafamiliar dos estados nutricionais, considerando as diferentes fases da vida.

Por isso, destaca–se a necessidade de realização de estudos com abordagens que contemplem o "curso da vida", para que se possam avaliar os efeitos acumulativos dos fatores de risco nutricional de uma geração para outra. A WHO¹³ enfatiza os estudos que permitam captar a imperceptível progressão dos riscos de um período a outro, definindo cinco estágios: fetal, pré–infância, infância, adolescência, maturidade e velhice.

Os estudos relacionando o estado nutricional de indivíduos de uma mesma família correspondem, na maioria das vezes, à análise da nutrição de mãe e filho. Geralmente concentram–se no período perinatal, sendo reconhecido que o estado nutricional materno durante a gestação e as condições do ambiente intra–uterino têm importância fundamental no estado nutricional do recém–nascido. Algumas pesquisas realizadas em países não desenvolvidos mostraram correlação positiva entre o baixo peso materno e desnutrição nas crianças nos primeiros anos de vida. Entretanto, um estudo com dados de demanda de um Serviço Universitário em São Paulo, Brasil, não encontrou associação direta entre o estado nutricional de mães e filhos, uma vez que a maioria das crianças desnutridas tinha mães com sobrepeso ou obesidade⁴.

Ainda quanto à análise intrafamiliar dos estados nutricionais, alguns trabalhos têm relacionado o crescimento de adolescentes à estatura dos pais (como Proxy de potencial genético) e às condições ambientais. Alguns autores afirmam que em populações com precárias condições de vida, os fatores genéticos (estatura dos pais) são menos influentes, enquanto outros encontraram associação entre estatura de adolescentes e pais em qualquer status socioeconômico⁵.

Deve–se considerar que, de certa forma, a estatura dos pais não é uma variável genética pura, dado que também foi influenciada pelo ambiente. Pode–se esperar que haja correlação intrafamiliar positiva quanto ao estado nutricional diagnosticado pelo indicador altura/idade de pais e filhos, por compartilharem tanto informações genéticas quanto condições socioeconômicas e ambientais⁴. Ou seja, a associação entre estatura de pais e filhos pode indicar além de uma correspondência genética, a manutenção, ao longo de gerações, de condições socioeconômicas e ambientais.

Cabe enfatizar que a baixa estatura é resultado, principalmente, de privações de longa duração, que se iniciam na infância e se estendem durante a adolescência e vida adulta. Além disso, muitas evidências sugerem que a circunstância de vida na infância tem forte relação com o aparecimento de obesidade e outras doenças crônicas na vida futura. Embora a etiologia dessa relação ainda esteja em debate, pesquisas sugerem que se relacionam a milhares de fatores: nutrição, exposição a doenças infecciosas, ambiente tóxico, ambiente intra–uterino inadequado e de privações econômicas e sociais^14,15.

A esse respeito, vale ressaltar que, segundo Barker¹⁶, crianças com déficit de crescimento apresentam incremento nas taxas de doença cardiovascular, obesidade e diabetes não–insulino–dependente. Adaptações metabólicas de fetos desnutridos são associadas a mudanças na concentração hormonal no feto e na placenta. A persistência na mudança dos níveis de secreção hormonal e a sensibilidade dos tecidos aos hormônios pode ser o elo entre a desnutrição infantil e a obesidade na fase adulta.

Em alguns trabalhos, tem–se evidenciado a influência de um processo acumulativo no surgimento da obesidade na fase adulta, ou seja, esta resultaria não apenas da depauperação na infância, mas de uma melhora ao menos quantitativa do padrão alimentar, tornando possível o aumento de peso ao longo da vida^16,17.

Os estudos que têm investigado a relação entre estatura e morbidade em adultos concluem que indivíduos mais baixos são sujeitos a maiores taxas de mortalidade na vida adulta^18,19. Muitas dessas investigações analisaram o efeito da altura na mortalidade por doenças cardiovasculares. Brunner e colaboradores¹⁸ observaram que a medida da altura dos adultos é inversamente associada ao fibrinogênio plasmático, que é um fator de risco cardiovascular. Enfatizaram que algumas doenças crônicas são muito mais comuns entre os jovens adultos de baixa estatura. Velásquez–Meléndez e colaboradores²⁰ encontraram associação entre baixa estatura e obesidade, principalmente em mulheres.

Dessa forma, tendo em vista a elucidação das causas dos problemas nutricionais que acometem crianças, adolescentes e adultos pertencentes às famílias pauperizadas, propõe–se o presente estudo. Tem por objetivo associar o estado nutricional de indivíduos de uma mesma família nos municípios de Monteiro Lobato e Santo Antônio do Pinhal, São Paulo, para verificar se há associação entre a pobreza e a alteração do estado nutricional do indivíduo, em diferentes fases da vida. Pressupõe–se que a obesidade em adultos possa ser resultante das condições adversas a que esses indivíduos foram submetidos na infância.

A perpetuação da miséria entre os indivíduos pauperizados seria determinante do estado nutricional de diferentes gerações, caracterizado pela desnutrição em crianças e adolescentes e a baixa estatura somada à obesidade em adultos.

Objetivos

Caracterizar o estado nutricional de crianças 6 a 71,11 meses, isto é, antes de completar 6 anos, residentes nos municípios de Monteiro Lobato e Santo Antônio do Pinhal, cuja renda mensal familiar é igual ou menor a 70 dólares, e respectivas relações entre os estados nutricionais dos maiores de 6 anos, adolescentes e adultos da mesma família.

Material e métodos

Delineamento

Este trabalho fez parte de um projeto de delineamento transversal, realizado entre julho de 1997 e dezembro de 1999, que teve como objetivo investigar a situação de saúde, educação e trabalho, em populações pauperizadas, bem como propiciar subsídios a outros programas de intervenção, esses voltados à geração de empregos nos municípios integrantes do Programa Comunidade Solidária do Governo Federal. Os dados utilizados neste artigo foram colhidos em 1997.

Local e população de estudo

Os critérios do Programa Comunidade Solidária do Governo Federal na escolha dos municípios a serem contemplados com distribuição de alimentos eram o de ter até 40.000 habitantes, cerca de 30% da população com renda familiar menor ou igual a dois salários mínimos e baixo índice de desenvolvimento humano. No Estado de São Paulo, 144 municípios apresentavam tais condições²¹. Foram escolhidos dois municípios, Monteiro Lobato e Santo Antônio do Pinhal, para o estudo, utilizando o universo das famílias cadastradas no programa. Ressalte–se que a escolha das cidades e das famílias contempladas com cesta de alimentos deu–se, unicamente, porque o objetivo da pesquisa era atingir a população pauperizada. Foram abordadas 390 famílias, compostas por 769 adultos, 560 adolescentes/escolares (6 a 18 anos) e 215 crianças. Estão incluídos, neste estudo, as mulheres com filhos de 6 a 71,11 meses (197), os respectivos pais (167) e irmãos escolares e adolescentes (560). A média de crianças com idade até 71,11 meses foi de aproximadamente uma criança por domicílio.

Aspectos éticos da pesquisa

Quanto aos aspectos éticos da pesquisa, nenhum dos exames ou entrevistas realizados apresentou riscos físicos ou morais ao grupo estudado. Além disso, todos os resultados obtidos foram encaminhados e discutidos com os dirigentes dos municípios, na busca de propostas que representassem possibilidades de melhorias à população.

Levantamento de dados

A pesquisa de campo foi realizada em duas fases:

Primeira fase: cadastramento

O cadastramento dos indivíduos integrantes das famílias (n= 390) foi realizado através de contatos com os responsáveis pelo recebimento da cesta básica, que após serem esclarecidos sobre os objetivos da pesquisa, forneciam as informações necessárias nesta fase do projeto.

Obtiveram–se dados sobre: 1– as características da família: número de indivíduos, escolaridade, idade e ocupação de cada membro; 2– localização do domicílio: urbano ou rural e município de moradia; 3 – condições gerais da residência: tipo de residência (alvenaria ou outros), tipo de instalações sanitárias (vaso sanitário ou outros) e origem da água e destino do esgoto.

Segunda fase: exames e entrevistas individuais

Todos os indivíduos pertencentes às famílias cadastradas foram convocados para realização de exames e entrevistas, feitos em postos de atendimento montados pela equipe de pesquisa. Aqueles que, por alguma razão, não podiam ou não desejavam se locomover até os postos de atendimento foram examinados na própria residência. Foram elaborados três diferentes protocolos de pesquisa: para crianças (0–5 anos), para escolares/adolescentes (6–18 anos) e para adultos (19 anos e mais).

No protocolo das crianças obteve–se informações referentes à ocorrência de problemas no parto, de problemas de saúde, aleitamento materno, peso e estatura.

O peso e a estatura foram coletados por meio dos métodos sugeridos por Frisancho²². Os demais dados foram colhidos através de informações fornecidas pela mãe ou responsável.

No protocolo dos adolescentes/escolares e adultos, entre outras questões, levantaram–se dados sobre peso, altura e hábitos comportamentais etilismo, tabagismo e sedentarismo .

O etilismo nas crianças e adolescentes foi avaliado através de perguntas diretas se já haviam provado bebida alcoólica e com que freqüência faziam uso dela. Para os adultos foi aplicado o questionário CAGE – teste para detecção precoce do alcoolismo²³.

As informações sobre o tabagismo foram obtidas por meio de três perguntas: se o indivíduo fumava diariamente, o número de cigarros consumidos por dia e desde que idade mantinha o hábito.

O nível de atividade física foi estimado pela soma dos gastos energéticos diários no trabalho, no lar e no lazer. Foram estabelecidas três categorias de atividade física: leve, moderada e intensa²⁴.

Para classificar o estado nutricional de crianças, utilizou–se o indicador Altura por Idade (A/I), com ponto de corte 1 Zscore da referência do NCHS–2000²⁵. Apesar deste ponto de corte apresentar menor especificidade, foi escolhido em função do tamanho da amostra, para se poder contar com um maior número de casos.

O estado nutricional de adolescentes, também foi classificado pelo indicador A/I; porém o ponto de corte utilizado foi 2 Zscore, buscando nesse caso maior especificidade.

Para a altura dos adultos, foram utilizados os pontos de corte 155,0 cm e 165,0cm, para mulheres e homens, respectivamente. Esse valores correspondem ao percentil 5 da relação altura para idade, onde idade é igual a 20 anos do NCHS–2000²⁵.

A avaliação do estado nutricional dos adultos foi feita através do índice de massa corpórea (IMC), utilizando o ponto de corte o IMC >30 Kg/m^2, indicado pela OMS–1995²⁶.

Na análise univariada, foram estimados os valores de Odds Ratio brutas (ORb), com intervalo de confiança de 95% (< 5%) com o uso do programa EPIINFO versão 6.04. Por meio do programa MULTLR, fez–se a análise de regressão logística múltipla hierarquizada, utilizando–se em cada bloco o método de "stepwise forward". Foram testadas no modelo todas as variáveis que, na análise univariada, apresentaram p < 0.20. Permaneceram em cada bloco as variáveis que apresentavam p < 0.05 ou que "ajustaram" melhor o modelo. Para a análise hierarquizada deste estudo utilizou–se uma adaptação do modelo proposto por Guimarães e colaboradores²⁷ (Figura 1).

Modelo hierarquizado

A variável dependente analisada foi a estatura da criança, representada por uma variável dicotômica onde os indivíduos com indicadores Altura por Idade com valores até 1 Zscore foram considerados com atraso no crescimento.

O primeiro bloco (nível socioeconômico) foi composto pelas variáveis:

• Local de moradia: urbano=0 e rural=1;

• Escolaridade da mãe: mais de 4 anos=0 e até 4 anos=1;

• Escolaridade do pai: mais 4 anos=0 e até 4 anos=1 e dados não disponíveis=9.

Vale lembrar que a variável "renda" não foi analisada, pois o banco de dados é composto apenas por famílias com renda mensal de até dois salários mínimos.

O nível 2 (bloco2) – características do domicílio e da família– foi formado por:

• Tipo de residência: alvenaria=0 e outros=1;

• Origem da água: rede pública=0 e outros=1;

• Número de cômodos: 4 ou mais=0 e até 3=1;

• Destino do esgoto: rede pública=0 e outros=1;

• Presença do pai no domicílio: Sim=0 e Não=1;

• Presença de alcoólatra no domicílio: Não=0 e Sim=1;

• Número de indivíduos por domicílio: até 6=0 e 6 ou mais=1.

O bloco 3.1 refere–se às características das crianças e foi composto por:

• Sexo: masculino=0 e feminino=1;

• Idade: mais de 24 meses=0 e até 24 meses=1.

O bloco 3.2 representa as condições gerais das crianças:

• Recebimento de aleitamento materno: Sim=0 e Não=1.

• Ocorrência de problemas no parto: Não=0 e Sim=1.

• Ocorrência de problemas crônicos de saúde: Não=0 e Sim=1.

O bloco 4 refere–se às condições dos demais membros da família:

• Presença de pelo menos um escolar ou adolescente – ou seja, indivíduos com idade entre 6 e 18 anos – com déficit estatural (Zscore <–2.00) na mesma residência: Não=0 e Sim=1;

• Estatura da mãe: maior do que 155,0=0 e até 155,0=1;

• Estatura do pai: maior que 165,0=0, até 165,0=1 e dados não disponíveis=9;

• Idade da mãe: menos 30 anos=0; 30–40 =1 e mais do que 40 anos=2;

• Idade do pai = menos 30 anos=0; 30–40 =1; mais do que 40 anos=2; dados não disponíveis =9;

• IMC da mãe: menor do que 30 kg/m2=0 e maior ou igual a 30 kg/m2=1.

O IMC dos pais não foi analisado, pois em outros trabalhos, realizados com a mesma população, a prevalência de obesidade entre os homens apontada foi irrisória²⁸.

Tratamento estatístico e variáveis de estudo

Foi construído um modelo hierárquico de regressão logística múltipla, com as variáveis distais e proximais que se associam ao estado nutricional de crianças de 6 a 71,11 meses.

Antes da elaboração do modelo acima referido, foram feitas análises univariadas, através das quais foram estimados os valores das Odds Ratio brutas (ORb), com intervalo de confiança de 95% (> 5%) com o uso do programa EPIINFO versão 6.04. Por meio do programa MULTLR, foram feitas as análises de regressão múltipla, utilizando–se a cada bloco o método de stepwise forward. Foram testadas nos modelos todas as variáveis que na análise univariada apresentaram p < 0,20. Permaneceram, em cada bloco, as variáveis que apresentaram p < 0,05, ou que "ajustaram" melhor o modelo.

Critérios de inclusão e exclusão referentes ao modelo de crianças

• Inclusão: Foram incluídas na análise todas as crianças com idade entre 0 e 5.

• Exclusão: Todas as crianças que não possuíam dados referentes à estatura, ou que tinham pais com idade inferior a 20 anos.