Fisioterapia aplicada a Neurologia

Rosana A. Thiesen1, Desanka Dragosavac2, Augusto C. Roquejani3,
Antônio L.E. Falcão4, Sebastião Araujo5, Venâncio P. Dantas Filho6,
Rosmari A.R.A. Oliveira7, Renato G.G. Terzi8

RESUMO - Objetivo: Estudar a influência das manobras de fisioterapia respiratória na pressão intracraniana (PIC) dos pacientes com trauma craniencefálico grave. Método: Trinta e cinco pacientes com trauma craniencefálico grave foram incluídos no estudo, sendo divididos em três grupos: com PIC < 10, 11-20 e 21-30 mmHg. As variáveis monitorizadas foram: PIC e pressão arterial média. A pressão de perfusão cerebral foi
calculada pela diferença de pressão arterial média e PIC. Resultados: A manobra de aspiração traqueal causou aumento de PIC em todos os grupos. A pressão arterial média não teve alterações e a pressão de perfusão cerebral diminuiu pouco, porém mantendo valores normais. Conclusão: As manobras de fisioterapia respiratória podem ser usadas com segurança em pacientes com traumatismo craniencefálico grave,
com PIC abaixo de 30 mmHg.Certo cuidado deve ser tomado durante a aspiração traqueal.
Os pacientes com traumatismo craniencefálico (TCE) grave, com escala de coma de Glasgow igual ou menor que 8, são geralmente submetidos à monitorização
da pressão intracraniana (PIC), e da pressão arterial média (PAM) e tratados de acordo com um protocolo rígido de assistência, que inclui sedação, elevação de cabeceira do leito, ventilação mecânica otimizada, fisioterapia respiratória e motora,
entre outras1,2. A aplicação das manobras cinéticas de fisioterapia respiratória promove aumento momentâneo da pressão intratorácica, diminuindo o
retorno venoso cerebral e elevando a PIC nesses pacientes3- 6.
Sabe-se que as alterações da PIC influenciam diretamente a pressão de perfusão cerebral (PPC), que é calculada como diferença entre a PAM e a PIC. Portanto, aumentos da PIC poderiam acarretar diminuição da PPC, se não houver aumento concomitante da PAM. Existem poucos estudos na literatura avaliando a interação da fisioterapia respiratória com a hemodinâmica cerebral no TCE grave.
O objetivo do presente estudo foi avaliar as a l t erações da PIC, PAM e PPC durante os procedimentos de fisioterapia respiratória em pacientes com TCE grave.

MÉTODO
O estudo foi prospectivo, intervencionista e aberto, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNICAMP (Nº 424/2001). Foram colhidos dados de 35 pacientes com
TCE grave, sendo 8 do feminino e 27 do masculino, com média de idade de 24,9 anos (variando de 17 a 49 anos).
Os critérios de inclusão foram: - Pacientes com TCE grave (pontuação na Escala de Coma de Glasgow - ECG inicial <8); - PIC < 30 mmHg.
Os critérios de exclusão foram: - PIC ≥30 mmHg; - pacientes em morte encefálica.
Foram colhidos os seguintes dados: PAM e PIC; sendo a PPC calculada através da fórmula PPC = PAM - PIC.
Os pacientes foram divididos em três grupos: - Grupo
I : PIC inicial 0 - 10 mmHg (10 pacientes) - Grupo II : PIC inicial 11 - 20 mmHg (15 pacientes); - Grupo III: PIC inicial entre 21-30 mmHg (10 pacientes).
A monitorização da PIC foi feita através do cateter subaracnóide2. A PAM foi monitorizada através de esfigmomanômetro (monitorização da pressão não invasiva
do aparelho multiparamétrico de monitorização hemodinãmica da Philips).
O protocolo de fisioterapia respiratória constituiuse de oito manobras: pressão manual expiratória com vibração manual costal (M1), pressão manual expiratória com vibração manual diafragmática (M2), drenagem postural associada com tapotagem (M3), pressão manual expiratória com descompressão costal (M4), pressão manual expiratória com descompressão diafragmática (M5), respiração contrariada (M6), respiração localizada (M7) e aspiração endotraqueal (M8).
As medidas foram feitas um minuto após cada manobra, um (M9) e 30 minutos (M 10) depois da última manobra.
A análise estatística foi feita através da análise de variância (ANOVA) e teste de contraste de perfil. O nível de significância adotado foi 5%.

RESULTADOS
No grupo 1 (PIC ≤10) houve aumento importante de PIC após a aspiração traqueal (de 6,90±2,33 para 11,40±4,55 mmHg, p=0,016), manobra de pressão manual expiratória com vibração manual diafragmática (de 6,90±2,33 para 7,8±2,49 mmHg, p=0,015) e drenagem postural com tapotagem (de 6,90±2,33 para 9,20±2,57 mmHg, p=0,02). Essa mudança não foi acompanhada com aumento de PAM, e a PPC, apesar de pequena queda se manteve dentro dos valores normais.
No grupo 2 (PIC 11 - 20 mmHg) houve aumento significativo de PIC após manobra de aspiração traqueal (de 13,67±,20 para 18,73±6,30 mmHg, p=0,006), com normalização 1 minuto (16,13±5,46 mmHg, p=0,003) e 30 minutos depois (12,73+3,94 mmHg, p=0,007). Essas mudanças não foram acompanhadas de aumentos de PAM e a PPC mantevese
dentro da limite da normalidade. A PPC apresentou melhora após 30 minutos das manobras de fisioterapia respiratória, quando comparado com Pressão intracraniana (PIC), pressão arterial média (PAM) e pressão de perfusão cerebral (PPC) em pacientes com TCE grave, após as manobras de fisioterapia, no grupo com PIC 0-10 mmHg (*p< 0,05).
Manobra PIC PAM mmHg PPC mmHg
Média ± DP Média ± DP Média ± DP
0 6,90 ± 2,33 97,60 ± 16,87 90,70 ± 16,49
M1 7,30 ± 2,58 97,90 ± 15,92 90,60 ± 15,01
M2 7,80 ± 2,49* 97,30 ± 15,91 89,50 ± 15,33
M3 9,20 ± 2,57* 94,30 ± 12,31 85,10 ± 11,69
M4 8,60 ± 2,50 96,30 ± 17,24 87,70 ± 16,77
M5 7,80 ± 2,39 98,40 ± 18,97 90,60 ± 18,15
M6 8,00 ± 2,67 96,20 ± 20,30 88,20 ± 20,13
M7 8,40 ± 2,72 97,90 ± 20,28 89,50 ± 19,85
M8 11,40 ± 4,55* 102,80 ± 24,33 91,40 ± 23,19
M9 9,70 ± 3,92 103,10 ± 23,66 93,40 ± 22.26
M10 7,20 ± 2,90 98,40 ± 19,20 91,20 ± 18,76
0, antes da fisioterapia; M1-M8, manobras de fisioterapia; M9, um minuto pós-fisioterapia; M10, 30 minutos pós-fisioterapia. Tabela 2. Pressão intracraniana (PIC), pressão arterial média (PAM) e pressão de perfusão cerebral (PPC) em pacientes com
TCE grave, após as manobras de fisioterapia, no grupo com PIC 11 - 20 mmHg (*p< 0,05).
Manobra PIC mmHg PAM mmHg PPC mmHg
Média ± DP Média ± DP Média ± DP
0 13,67 ± 3,20 99,80 ± 10,14 86,80 ± 12,21
M1 13,47 ± 3,27 100,00 ± 10,03 86,53 ± 11,49
M2 13,60 ± 3,66 100,07 ± 11,49 86,47 ± 13,83
M3 14,47 ± 3,98 98,07 ± 9,51 83,60 ± 11,62
M4 14,73 ± 4,80 99,33 ± 8,86 84,60 ± 11,46
M5 15,07 ± 5,06 98,60 ± 9,34 84,20 ± 12,27
M6 14,53 ± 5,33 97,47 ± 9,58 82,27 ± 13,72
M7 14,47 ± 5,83 97,93 ± 9,52 84,13 ± 2,52
M8 18,73 ± 6,30* 101,13 ± 10,55 82,40 ± 13,27
M9 16,13 ± 5,46* 100,73 ± 10,67 84,60 ± 12,60*
M10 12,73 ± 3,94* 99,47 ± 8,91 87,13 ± 10,32
0, antes da fisioterapia; M1- M8, manobras de fisioterapia; M9, um minuto pós-fisioterapia; M10, 30 minutos pós-fisioterapia. 112 do paciente, como a mudança de decúbito, massoterapia de alívio, banho e curativos, podem causar o aumento da PIC durante9-14.
A PIT gerada pela tosse e pela manobra de Valsalva determina repercussões no sistema cardiovascular e sistema venoso central, que podem ser comparadas
às geradas pelo aumento da PIT determinado pela instalação da PEEP (positive end expira - tory pressure). Acredita-se que os efeitos são parecidos.
Vários estudos mostraram que o aumento de PIC nessas situações não compromete de modo significativo a pressão de perfusão cerebral4,6,7. Bruya, no momento da aspiração endotraqueal, observou aumento significativo da PIC, devido à tosse. Após período de repouso, os valores da PIC retornaram à normalidade, fato também encontrado
em nosso estudo12. No presente trabalho, 30 minutos após o final da fisioterapia encontrou-se redução da PIC de 1 a 2 mmHg (p = 0,0072) quando comparado com valores iniciais, provavelmente por melhora de ventilação pulmonar. Durante a a spiração
endotraqueal há aumento de PIC devido ao reflexo de tosse, porém vários trabalhos mostraram aumento de PaCO2 que, por sua vez, pode piorar a PIC por vasodilatação cerebral. A queda da PaCO2 pós a fisioterapia respiratória pode determinar otimização do tônus vascular e, assim, a PPC12,14.
O aumento da PIC pode vir acompanhando de aumento da PAM, principalmente em situações em que a auto-regulação cerebral encontra-se limítrofe ou ausente.
Higiene brônquica, realizada através da instilação endotraqueal de solução salina e ventilação forçada com AMBU, junto com a aspiração endotraqueal, causa aumentos passageiros da PIC.Este aumento não causa conseqüências deletérias para a
PPC quando o equilíbrio entre a PAM e a PIC mantem- se íntegro13-16. Exitem poucos trabalhos na literatura que avaliam esse assunto, porém todos acharam que a fisioterapia causa pequeno e temporário aumento da PIC, sem alteração de PPC. Portanto,
as manobras de fisioterapia podem ser aplicadas em pacientes com TCE com segurança. Como a aspiração endotraqueal causa a tosse e manobra de Valsalva, aumentando significativamente a PIC, na nossa opinião e dos outros autores
deve ser feita com muito cuidado, por tempo curto e somente quando necessário.
Em conclusão, a aspiração endotraqueal alterou a PIC em todos os grupos, com recuperação rápida um minuto após o término do procedimento. As mavalores
iniciais (86,80+12,21 e 87,13+10,32 mmHg, retrospectivamente).
No grupo 3 (PIC 21-30 mm Hg) a PIC aumentou após manobra de aspiração traqueal (de 24,70±4,47 para 28,40±5,42, p=0,0007), sem alteração de PAM e PPC, com normalização 30 minutos depois da manobra (23,10±3,87 mmHg, p=0,0081) (Tabela 3).

DISCUSSÃO
As manobras de fisioterapia respiratória aplicadas sobre a caixa torácica dos pacientes aumentam a pressão intratorácica, com queda do retorno venoso para o coração e diminuição da PAM. Comprometem também o retorno venoso cerebral, o que acarreta aumento da PIC 3- 6. Sabendo que a PPC depende do gradiente de PAM e PIC, e que com as manobras fisioterápicas pode ocorrer simultaneamente a queda da PAM e aumento da PIC, interessou- nos saber se essas alterações poderiam comprometer
a PPC de modo clinicamente significativo.
Em todos os pacientes houve aumento de PIC, sem aumento de PAM, após a aspiração, porém sempre com manutenção de PPC acima de 60mm Hg, voltando aos valores basais um e 30 minutos depois. A pressão intratorácica (PIT) relaciona-se diretamente com a pressão alveolar, que é notadamente alterada pelas compressões torácicas durante as manobras fisioterápicas.
O aumento da PIT poderia ser prejudicial para o retorno venoso cerebral, pois leva a um incremento da pressão no ventrículo direito e grandes vasos, incluindo a veia cava superior.

Pressão intracraniana (PIC), pressão arterial média (PAM) e pressão de perfusão cerebral (PPC) em pacientes com TCE grave, após as manobras de fisioterapia, no grupo com PIC
> 21 mmHg (* p< 0,05).
Manobra PIC mmHg PAM mmHg PPC mmHg
Média ± DP Média ± DP Média ± DP
0 24,70 ± 4,47 93,30 ± 16,75 68,60 ± 18,51
M1 23,40 ± 6,02 94,90 ± 16,22 71,50 ± 16,49
M2 23,00 ± 6,25 96,30 ± 16,04 73,30 ± 15,96
M3 25,40 ± 7,01 96,10 ± 15,50 70.70 ± 17,59
M4 24,80 ± 5,22 94,90 ± 15,21 70,10 ± 18,16
M5 25,00 ± 5,06 94,20 ± 16,98 68,20 ± 18,49
M6 24,00 ± 5,35 92,10 ± 16,89 68,10 ± 19,78
M7 24,30 ± 5,38 94,20 ± 15,24 69.90 ± 17,89
M8 28,40 ± 5,42* 98,10 ± 15,69 69,70 ± 18,46
M9 26,60 ± 4,77 98.80 ± 15,78 69,20 ± 17,32
M10 23,10 ± 3,87* 95,50 ± 15,69 72,40 ± 18,06

Manobras fisioterápicas não afetaram de modo clinicamente significativo a PPC em pacientes com TCE grave, com valores da PIC até 30 mmHg. Dessa forma, manobras de fisioterapia respiratória podem ser usadas com segurança em pacientes portadores
de TCE grave, com PIC menor que 30 mmHg. Certo cuidado deve ser tomado durante a aspiração e n d otraqueal, sendo ela feita por tempo curto e somente quando necessário.
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Fonte: Scielo