Maprotilina

LUDIOMIL

Informações

O tratamento com Maprotilina não deve ser interrompido sem o conhecimento do médico. Os efeitos indesejáveis de Maprotilina são leves e transitórios e, normalmente, desaparecem durante o tratamento ou após a redução da dose. Pacientes idosos são mais sensíveis. Ocasionalmente podem ocorrer tontura, dor de cabeça, vertigem, cansaço transitório, sonolência, secura da boca, vermelhidão de pele, urticária (às vezes acompanhada de febre), náuseas, vômitos, alterações da pressão arterial, aumento da freqüência cardíaca, transpiração, aumento de peso.Informe ao seu médico caso ocorra qualquer reação; ele lhe dará a orientação adequada. Antes de iniciar o tratamento, informe ao médico sobre qualquer outro medicamento que você esteja tomando. Enquanto estiver em tratamento, o paciente não deve ingerir bebidas alcoólicas.

Farmacodinâmica

Maprotilina é um antidepressivo tetracíclico que exibe uma série de propriedades terapêuticas comuns aos antidepressivos tricíclicos. Apresenta um espectro de ação bem equilibrado, melhorando o humor e aliviando a ansiedade, a agitação e o retardamento psicomotor. Maprotilina influencia favoravelmente os sintomas somáticos dos quadros de depressão mascarada. A Maprotilina difere estrutural e farmacologicamente dos antidepressivos tricíclicos. Possui efeito inibidor potente e seletivo sobre a recaptação da noradrenalina nos neurônios pré-sinápticos, nas estruturas corticais do sistema nervoso central, mas quase não exerce efeito inibidor na recaptação da serotonina. A Maprotilina apresenta afinidade de fraca a moderada pelos adrenoceptores alfa-1 centrais, acentuada atividade inibitória com os receptores H1 de histamina e um efeito anticolinérgico moderado.O envolvimento durante tratamento a longo prazo de alterações na reatividade funcional do sistema neuroendócrino (hormônio de crescimento, melatonina, sistema endorfinérgico) e/ou neurotransmissores (noradrenalina, serotonina, GABA) é também considerado no mecanismo de ação.

Farmacocinética.

Absorção e concentrações sangüíneas: após a administração oral dos comprimidos revestidos, o cloridrato de Maprotilina é lenta, porém completamente absorvido. A biodisponibilidade absoluta média é de 66-70%. Em 8 horas, após uma dose oral de 50mg, são obtidos os picos de concentração plasmática de 48-150nmol/litro (13-47ng/ml). A aplicação intravenosa em bolus de uma dose de 50mg de Maprotilina produziu, após uma hora, concentrações de 54-182nmol/litro (17-57ng/ml). Após administração oral ou intravenosa repetida diária de 150mg de Maprotilina são atingidas, durante a segunda semana de tratamento, concentrações plasmáticas de steady-state de 320-1.270nmol/litro (100-400ng/ml), independente da dose diária ter sido administrada em forma única ou em três frações.As concentrações no steady-state são linearmente proporcionais à dose, embora as concentrações variem muito de uma pessoa para outra. Distribuição: o coeficiente de partição da Maprotilina entre o sangue e o plasma é 1,7. O volume médio de distribuição aparente é de 23-27 litros/kg. A Maprotilina liga-se a proteínas plasmáticas em 88 a 90%, independentemente da idade ou enfermidade do paciente. As concentrações no fluido cerebrospinhal são de 2-13% das concentrações séricas. Biotransformação: Maprotilina é amplamente metabolizado; apenas 2 a 4% da dose são eliminados de forma inalterada através da urina. O principal metabólito é o desmetil derivado, farmacologicamente ativo. Há muitos metabólitos hidroxilados e/ou metoxilados, de menor importância, que são excretados como conjugados através dos rins.Eliminação: a Maprotilina é eliminada do sangue com meia-vida média de 43-45 horas. O clearance sistêmico médio encontra-se entre 510 e 570ml/min. Em 21 dias cerca de dois terços de uma dose única são excretados através da urina, predominantemente como metabólitos livres e conjugados, e cerca de um terço nas fezes. Características em pacientes: as concentrações no steady-state em pacientes idosos (idade acima de 60 anos) apresentam-se mais altas do que em pacientes mais jovens, quando recebem as mesmas doses; a meia-vida de eliminação aparente é mais longa e a dose deve ser reduzida à metade. Na insuficiência renal (clearance de creatinina entre 24-37ml/min), desde que a função hepática ainda esteja normal, a meia-vida de eliminação e excreção renal da Maprotilina é pouco afetada.A eliminação dos metabólitos pela urina é reduzida, mas isso é compensado pela maior eliminação via bile.
Indicações.
Depressão: endógena e depressão de início tardio (involutiva). Depressão psicogênica, reativa e neurótica, depressão por exaustão. Depressão somatogênica. Depressão mascarada. Depressão na menopausa. Outros transtornos depressivos: caracterizados por ansiedade, disforia ou irritabilidade; estados apáticos (especialmente nos idosos); sintomas psicossomáticos e somáticos com depressão e/ou ansiedade subjacentes.

Dose.

Em pacientes que respondam inadequadamente à medicação oral ou em casos refratários de depressão, Maprotilina deve ser aplicado em injeção IV. Comprimidos: determinar o esquema de tratamento individualmente e adaptar às condições e à resposta do paciente, por exemplo, pela elevação da dose noturna e ao mesmo tempo diminuindo-se as doses administradas durante o dia ou, alternativamente, pela administração de apenas uma dose diária. Após considerável melhora dos sintomas pode-se tentar reduzir a dose. Se os sintomas piorarem novamente a dose deve ser imediatamente elevada ao nível original. Os comprimidos de Maprotilina devem ser ingeridos inteiros, com líquido suficiente. Não exceder a dose diária de 150mg. Depressão leve a moderada (especialmente em pacientes de ambulatório): doses de 25mg 1-3 vezes ao dia ou 25-75mg uma vez ao dia, dependendo da gravidade dos sintomas e da resposta do paciente. Depressão grave (especialmente em pacientes hospitalizados): doses de 25mg três vezes ao dia ou 75mg uma vez ao dia. Se necessário, a dose diária pode ser elevada gradualmente até um máximo de 150mg, a serem administrados tanto em doses fracionadas quanto em dose única, dependendo da tolerância da resposta do paciente. Outros transtornos depressivos. Crianças e adolescentes: inicialmente recomendam-se 10mg três vezes ao dia ou 25mg uma vez ao dia.
Pacientes idosos: em geral são recomendadas doses mais baixas. Inicialmente 10mg três vezes ao dia ou 25mg uma vez ao dia. Se necessário, a dose diária pode ser elevada gradualmente, em pequenos incrementos, até a 25mg três vezes ao dia ou a 75mg uma vez ao dia, dependendo da tolerância e da resposta.Injetável: em pacientes que não respondam adequadamente à medicação oral ou em casos refratários de depressão, Maprotilina pode ser administrado por via intravenosa. Determinar o esquema de tratamento individualmente e adaptá-lo às condições e à resposta do paciente.
São recomendadas doses diárias de 25-100mg por infusão intravenosa. Os conteúdos de 1-2 ampolas (25-50mg) devem ser diluídos com 250ml de solução salina isotônica ou solução de glicose e infundidas durante um período de 1,5-2 horas.Quando for indicada uma dose mais alta, infundir 75-150mg (3-6 ampolas) em 500ml em uma das soluções mencionadas acima, durante um período de 2-3 horas. Assim que se obtenha resposta terapêutica efetiva (usualmente em 1 a 2 semanas), a medicação deve ser continuada com doses orais. Não há experiência clínica suficiente para amparar o uso intravenoso de Maprotilina em crianças.

Contra-indicações.

Hipersensibilidade à Maprotilina ou sensibilidade cruzada com antidepressivos tricíclicos. Transtornos convulsivos ou limiar convulsivo diminuído (ex.: danos cerebrais de etiologia variada, alcoolismo). Estágio inicial de infarto do miocárdio ou distúrbios da condução cardíaca. Insuficiência hepática ou renal grave. Glaucoma de ângulo fechado ou retenção urinária (ex.: causadas por doença prostática). Tratamento concomitante com inibidor da MAO (vide Interações). Intoxicação aguda com álcool, hipnóticos, ou fármacos psicotrópicos (vide Interações).

Reações adversas.

Os efeitos indesejados são geralmente leves e transitórios, desaparecendo durante o curso do tratamento ou após a diminuição da dose. As reações adversas não estão sempre correlacionadas com os níveis plasmáticos do fármaco ou com a dose. Freqüentemente é difícil distinguir-se certos efeitos adversos dos sintomas da depressão, tais como fadiga, distúrbios do sono, agitação, ansiedade, constipação e boca seca. Se ocorrerem reações adversas graves, ex.: de natureza neurológica ou psiquiátrica, a administração de Maprotilina deverá ser suspensa. As reações adversas indicadas a seguir foram relatadas tanto com Maprotilina como com antidepressivos tricíclicos.
Sistema nervoso central. Efeitos psíquicos. Freqüentes: sonolência, fadiga. Ocasionais: aumento de apetite, inquietação, sedação diurna, ansiedade, agitação, mania, hipomania, agressividade, alteração da memória diminuída, perturbações do sono, insônia, pesadelos, agravamento da depressão, concentração prejudicada. Raros: delírios, confusão, alucinações (particularmente em pacientes idosos), nervosismo. Casos isolados: ativação de sintomas psicóticos, despersonalização. Efeitos neurológicos. Freqüentes: sensação de cabeça leve, cefaléia, tremor leve, mioclonia. Ocasionais: tontura, disartria, parestesias (dormência, formigamento), fraqueza muscular.Raras: convulsões, ataxia, acatisia. Casos isolados: alterações do ECG, discinesia, falta de coordenação, dislalia.
Efeitos anticolinérgicos. Freqüente: boca seca. Ocasionais: constipação, sudorese, ondas de calor, visão borrada, distúrbios da acomodação visual, distúrbios na micção. Casos isolados: estomatite, cáries dentárias.
Sistema cardiovascular. Ocasionais: taquicardia sinusal, palpitações, hipotensão postural, alterações do ECG clinicamente irrelevantes em pacientes com as condições cardíacas normais (ex.: alterações da onda T e do segmento ST). Raros: arritmias, elevação da pressão arterial. Casos isolados: distúrbios da condução (ampliação do complexo QRS, bloqueio do feixe atrioventricular, alterações PQ), síncope.
Trato gastrintestinal. Ocasionais: náusea, vômito, distúrbios abdominais. Raros: diarréia, elevação de enzimas hepáticas (transaminases, fosfatase alcalina). Casos isolados: hepatite, com ou sem icterícia.
Pele. Ocasionais: reações alérgicas na pele (rash, urticária), algumas vezes com febre, fotossensibilidade. Casos isolados: prurido, púrpura, edema (local ou generalizado), vasculite cutânea, perda de pêlos, alopecia, eritema multiforme.
Sistema endócrino e metabolismo. Ocasionais: ganho de peso, distúrbios da libido e da potência. Casos isolados: aumento do volume das mamas, galactorréia, síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético (SIHAD).
Trato respiratório. Casos isolados: alveolite alérgica com ou sem eosinofilia, broncoespasmo.
Sangue. Casos isolados: leucopenia, agranulocitose, eosinofilia, trombocitopenia.
Órgãos dos sentidos. Casos isolados: zumbido, distúrbios do paladar, congestão nasal. Outras. Embora não haja indicativos de dependência, os sintomas a seguir ocorrem ocasionalmente após a interrupção abrupta do tratamento ou da redução da dose: náusea, vômito, dor abdominal, diarréia, insônia, cefaléia, nervosismo, ansiedade e piora da depressão subjacente ou do humor depressivo.

Precauções.

O risco de suicídio é inerente à depressão grave e pode persistir até que ocorra remissão significativa. Há relatos de que os antidepressivos, em raras ocasiões, exacerbam tendências suicidas. Um estudo em que Maprotilina foi administrado como tratamento profilático para depressão unipolar sugeriu um aumento no comportamento suicida do grupo tratado. Relatou-se que Maprotilina é comparável a outros antidepressivos, em termos de associação à superdose fatal. Os pacientes devem ser supervisionados cuidadosamente, durante todos os estágios do tratamento.
Embora tenham sido relatados apenas casos isolados de alterações na contagem de leucócitos com Maprotilina, recomenda-se a contagem periódica das células sangüíneas e a monitorização de sintomas, tais como febre e faringoamigdalites, especialmente nos primeiros meses de tratamento. Isso também se recomenda durante terapia prolongada. Durante tratamento prolongado, é recomendável controlar-se as funções hepática e renal. Utilizar com cautela em pacientes com história de pressão intra-ocular elevada, constipação crônica grave ou com história de retenção urinária, especialmente na presença de hipertrofia prostática.Os antidepressivos tricíclicos podem causar íleo paralítico, particularmente em pacientes idosos e em pacientes hospitalizados.
Em tratamento de longo prazo com antidepressivos tem sido relatado aumento de cáries dentárias. São portanto recomendáveis inspeções dentárias regulares, durante tratamentos de longa duração. O lacrimejamento reduzido e o relativo acúmulo de secreções mucóides, causados por propriedades anticolinérgicas dos antidepressivos tricíclicos, podem originar danos ao epitélio da córnea em pacientes que utilizam lentes de contato.Antes de anestesia geral ou local informar ao anestesista que o paciente faz uso de Maprotilina. É mais seguro continuar o tratamento do que expor-se aos riscos de uma interrupção do medicamento antes da cirurgia. Efeitos sobre a habilidade de dirigir veículos e/ou operar máquinas: pacientes em tratamento com Maprotilina devem ser alertados sobre a possível ocorrência de visão embaçada, sonolência e outros sintomas do SNC (vide Reações adversas); nesses casos, eles não devem dirigir, operar máquinas ou se envolver em qualquer atividade potencialmente perigosa.

Gravidez e lactação

Experimentos conduzidos em animais demonstraram não haver potencial teratogênico ou efeitos mutagênicos e nenhuma evidência de prejuízo à fertilidade ou dano ao feto. Entretanto, o uso seguro durante a gravidez não está estabelecido. Foram relatados casos isolados que sugeriam a possível associação entre Maprotilina e reações adversas sobre o feto humano. Maprotilina não deve ser administrado durante a gravidez, a menos que os benefícios ao feto sejam evidentemente mais importantes do que seus riscos. Maprotilina deve ser descontinuado ao menos sete semanas antes da data prevista para o parto, desde que o estado clínico da paciente assim o permita, para se evitar que o recém-nascido apresente possíveis sintomas, tais como dispnéia, letargia, irritabilidade, taquicardia, hipotonia, convulsões, tremor e hipotermia.
A Maprotilina passa para o leite materno. Após a administração diária de 150mg por 5 dias, as concentrações no leite materno excederam às do sangue por um fator de 1,3-1,5. Embora os relatos não demonstrem efeitos colaterais no recém-nascido, se a paciente estiver amamentando, Maprotilina deve ser descontinuado ou deve-se interromper a amamentação.

Advertências.

Existem relatos raros sobre a ocorrência de convulsões em pacientes que recebiam doses terapêuticas de Maprotilina e sem história prévia de convulsão. Em alguns casos, outros fatores complicadores estavam também presentes, tais como medicação concomitante, com conhecido potencial de diminuir o limiar de convulsão. O risco de convulsão pode ser aumentado em co-medicação com fenotiazinas (vide Interações), com a retirada abrupta de benzodiazepínicos, ou quando se excede a dose recomendada. Enquanto não se tenha estabelecido uma relação causal, o risco de convulsões deve ser reduzido pelo início da terapia com baixa dose; mantendo-se a dose inicial por duas semanas, para então elevá-la gradualmente em pequenos incrementos; conservando-se a dose de manutenção no nível mínimo efetivo; alteração cuidadosa ou abstenção de co-medicação com fármacos que diminuam o limiar de convulsão (ex.: fenotiazinas), ou redução rápida do uso de benzodiazepínicos.

Interações.

Inibidores da MAO: não administrar Maprotilina pelo menos por 14 dias após a interrupção de tratamento com inibidores da MAO (há risco de interações graves, tais como hipertermia, tremores, convulsões clônicas generalizadas, delírio e possível óbito). O mesmo se aplica quando da administração de um inibidor da MAO após tratamento prévio com Maprotilina.
Bloqueadores adrenérgicos: Maprotilina pode diminuir ou anular o efeito anti-hipertensivo da guanetidina, da betanidina, da reserpina, da clonidina e da alfa-metildopa. Os pacientes que necessitem de co-medicação para hipertensão deverão, portanto, ser tratados com anti-hipertensivos de mecanismo de ação diferente (ex.: diuréticos, vasodilatadores ou betabloqueadores, que não sofram acentuada biotransformação).A descontinuação brusca de Maprotilina pode também resultar em hipotensão grave.
Drogas simpatomiméticas: Maprotilina pode potencializar os efeitos cardiovasculares da adrenalina, da noradrenalina, da isoprenalina, da efedrina e da fenilefrina, assim como os das gotas nasais e dos anestésicos locais (ex.: em odontologia). Acompanhamento rigoroso (pressão arterial, ritmo cardíaco) e ajuste cuidadoso de dose são portanto necessários.
Agentes anticolinérgicos: Maprotilina pode potencializar os efeitos desses fármacos (ex.: fenotiazina, agentes antiparkinsonianos, atropina, biperideno, anti-histamínicos) na pupila ocular, no sistema nervoso central, no intestino e na bexiga.
Quinidina: Maprotilina não pode ser administrado em combinação com agentes antiarrítmicos do tipo quinidina.Os efeitos anticolinérgicos da quinidina podem causar sinergismo relacionado à dose com Maprotilina. Neurolépticos: a co-medicação com esses pode resultar em aumento dos níveis plasmáticos de Maprotilina, em redução no limiar da convulsão e em crises.
Os níveis plasmáticos de fenitoína e carbamazepina podem também aumentar, com os efeitos adversos correspondentes.Pode ser necessário ajustar-se a dose desses fármacos em tais casos. Metilfenidato: a concentração plasmática dos antidepressivos tricíclicos pode aumentar e, portanto, ter intensificados seus efeitos. Propranolol: as concentrações plasmáticas de Maprotilina podem elevar-se quando o fármaco é administrado concomitantemente com os beta-bloqueadores que sofrem biotransformação substancial, como o propranolol. Em tais casos, deve-se monitorizar os níveis plasmáticos e ajustar-se adequadamente a dose.
Anticoagulantes: Maprotilina pode potencializar o efeito anticoagulante de fármacos, cumarínicos pela inibição de seu metabolismo no fígado. É recomendada a monitorização cuidadosa da protrombina plasmática.Se necessário, deve-se reduzir a dose do anticoagulante. Sulfoniluréias orais e insulina: a co-medicação com tais fármacos pode potencializar seu efeito hipoglicêmico. Os pacientes diabéticos devem monitorizar sua glicose sangüínea quando do início ou descontinuação do tratamento com Maprotilina. Inibidores seletivos da recaptação de serotonina: a co-medicação com fluoxetina ou fluvoxamina pode resultar em aumento acentuado da concentração plasmática de Maprotilina, com os efeitos adversos correspondentes.
Cimetidina: embora não relatado com relação a Maprotilina, a cimetidina demonstra inibir o metabolismo de vários antidepressivos tricíclicos, resultando em aumento da concentração plasmática dos mesmos e no aumento dos efeitos colaterais (boca seca, distúrbios da visão). Pode ser necessário, portanto, reduzir-se a dose de Maprotilina, quando administrado concomitantemente com a cimetidina.

Superdose.

Não foram relatados casos de superdose com ampolas. As informações a seguir referem-se a superdose com comprimidos revestidos de Maprotilina. Os sinais e sintomas de superdose com Maprotilina são similares aos relatados com antidepressivos tricíclicos. As anormalidades cardíacas e os distúrbios neurológicos são as principais complicações. A ingestão acidental de qualquer quantidade por crianças deve ser tratada como séria e potencialmente fatal.
Sinais e sintomas: os sintomas geralmente aparecem dentro de 4 horas após a ingestão e atingem a severidade máxima em 24 horas. Em virtude da absorção retardada (efeito anticolinérgico), de meia-vida longa e reciclagem entero-hepática, o paciente estará em risco por até 4-6 dias.Os seguintes sinais e sintomas podem ser observados: sistema nervoso central: sonolência, estupor, coma, ataxia, inquietação, agitação, reflexos alterados, rigidez muscular e movimentos coreoatetóides, convulsões. Sistema cardiovascular: hipotensão, taquicardia, arritmia, distúrbios de condução, choque, insuficiência cardíaca e, em casos muito raros, parada cardíaca. Além disso, podem ocorrer depressão respiratória, cianose, vômitos, febre, midríase, sudorese e oligúria ou anúria. Tratamento: não existe antídoto específico e o tratamento é essencialmente sintomático e de suporte.
LUDIOMIL - (NOVARTIS)
Composição: Cada comprimido contém cloridrato de Maprotilina 25mg ou 75mg. Cada ampola de 5ml contém metanossulfonato de Maprotilina 25mg.

        Fonte: Dr Geraldo José Ballone (site PsiqWeb)