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Atuação do Farmacêutico Hospitalar na Equipe Multidisciplinar

Artigo por Colunista Portal - Educação - terça-feira, 1 de janeiro de 2008

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Por Maria Rita Carvalho Garbi Novaes

INTRODUÇÃO

A nutrição parenteral (NP) total ou parcial constitui parte dos cuidados de assistência ao paciente que está impossibilitado de receber os nutrientes em quantidade e qualidade que atendam às suas necessidades metabólicas pelo trato gastrointestinal (TGI). A NP é indicada na profilaxia e tratamento da desnutrição aguda, mediante o fornecimento de energia e proteínas para prevenir o catabolismo protéico do paciente, em regime hospitalar ou domiciliar.(21)

Doenças respiratórias, capacidade gástrica diminuída, retardo do esvaziamento gástrico, incompetência do esfíncter esofágico inferior e diminuição na motilidade intestinal, enterocolite necrosante, erros inatos do metabolismo e prematuridade, pré e pós-operatório, síndromes do intestino curto, fístulas, são algumas das situações clínicas em que está indicada a nutrição parenteral.(19)

A Terapia de Nutricional Parenteral exige o comprometimento e a capacitação de uma equipe multiprofissional, visando à garantia da sua eficácia e segurança. Esta equipe deve ser constituída por profissionais médicos, farmacêuticos, nutricionistas e enfermeiros, psicólogos, microbiologistas, fisiatras, entre outros, resultando em ações mais especializadas ao paciente.(15)

No âmbito de atuação do farmacêutico, o Decreto-Lei 85.878/81 estabeleceu como privativa desta classe a manipulação de medicamentos e afins. Posteriormente, as Resoluções do Conselho Federal de Enfermagem - COFEN 161/93 e do Conselho Federal de Farmácia - CFF 247/93, alterada pela Resolução CFF 292/96, destacaram as responsabilidades e atribuições do farmacêutico no preparo das nutrições parenterais. A Portaria 272/98-SVS/MS normatizou os requisitos estruturais e ambientais na manipulação, armazenamento e transporte da alimentação parenteral manipulada e dos insumos utilizados para este fim.

O profissional farmacêutico tornou-se oficialmente o responsável pela manipulação das formulações nutritivas devido principalmente à sua formação acadêmica, que lhe dáhabilidade de avaliar as características físico-químicas dos componentes, as possíveis interações químicas entre os nutrientes e os fármacos, assegurando uma perfeita estabilidade química e esterilidade do produto elaborado.

O preparo da nutrição parenteral é um processo que utiliza procedimentos padronizados e validados, a fim de assegurar a qualidade dos componentes da nutrição parenteral até a sua administração no paciente. Além das atividades de supervisão na manipulação das formulações e controle de qualidade, o farmacêutico participa do acompanhamento clínico do paciente, juntamente à equipe multidisciplinar, em ambientes hospitalares ou em domicilio.(2)

No Brasil, como entidade congregadora dos profissionais da área, a Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE), de constituição multiprofissional, tem realizado desde 1991 o concurso para obtenção de título de especialista na área, reconhecido pelo Conselho Federal de Farmácia.

Paralelamente ao trabalho daSBNPE, a Sociedade Brasileira de Farmácia Hospitalar (SBRAFH) tem propiciado a participação e valorização dos farmacêuticos hospitalares com a realização de vários cursos de atualização na área. Em 2005, a SBRAFH realizou, durante o V Congresso Brasileiro de Farmácia Hospitalar em São Paulo, a 1ª prova para a obtenção do Título de Especialista em Farmácia Hospitalar, que além de contemplar a terapia nutricional, também abordou outros temas e atividades do farmacêutico hospitalar.

A atuação do farmacêutico em terapia nutricional tem propiciado às instituições uma sensível redução dos custos hospitalares, bem como benefícios terapêuticos ao paciente, muitos destes associados à ausência de contaminação das soluções nutritivas.

ATRIBUIÇÕES DOS FARMACÊUTICOS EM TERAPIA NUTRICIONAL

Aquisição de medicamentos, produtos para a saúde e correlatos
O farmacêutico é responsável pela logística farmacêutica de medicamentos e produtos para saúde, bem como dos equipamentos necessários à manipulação e administração da terapia nutricional, seguindo padrões de qualidade e os aspectos legais.(15)

Os produtos farmacêuticos e correlatos industrialmente preparados, adquiridos para o preparo da NP, devem ser registrados no Ministério da Saúde e acompanhados do Certificado de Análise emitido pelo fabricante, que garantam sua pureza físico-química e microbiológica, bem como o atendimento às especificações estabelecidas (Portaria 272/1998).

Comunicação e aconselhamento ao paciente
A interação entre prescritores, farmacêuticos e pacientes é essencial na obtenção da eficiência do tratamento, que depende não somente de um diagnóstico e indicação corretos da terapia nutricional, mas também da adesão e aceitação do tratamento pelo paciente, estando este hospitalizado ou recebendo a nutrição em domicílio.

O farmacêutico deve manter uma comunicação adequada e respeitosa com os pacientes e seus cuidadores e deve estar seguro de que o paciente recebeu orientação e aconselhamentos apropriados para aquela terapia e verificar se o paciente e a equipe de saúde os entenderam com clareza.

Comunicação com os demais profissionais de saúde
A confiança é fundamental nas relações entre o farmacêutico-paciente e o farmacêutico e os demais profissionais de saúde, não só na condução de uma orientação técnica que traga benefícios à terapia nutricional, como também no manejo adequado do paciente. O farmacêutico é o responsável em fornecer um sumário de todas as informações clínicas relevantes a outros farmacêuticos que possam vir a assumir a responsabilidade daquele paciente.

Seguimento do paciente em terapia nutricional
O médico é o responsável pela prescrição, indicação, método de administração e acompanhamento clínico do paciente. A prescrição deve contemplar o tipo e a qualidade dos nutrientes requeridos pelo paciente, de acordo com seu estado mórbido, estado nutricional e requerimentos nutricionais.

O farmacêutico deve avaliar se as prescrições são adequadas ao paciente e se há, em termos de prognóstico, resultados claros que se busquem alcançar. Estudos de Grymonpre et al. (1994)(9) revelam a importância das ações do farmacêutico sobre o prescritor, ao analisar prescrições de nutrição parenteral de pacientes e discutir sobre possíveis inadequações da prescrição.

O farmacêutico deve exercer a liderança no desenvolvimento de um programa de monitorização e documentação das reações adversas, incluindo os erros de prescrição. O médico titular deve ser notificado sobre os eventos dessa natureza, bem como as entidades governamentais competentes.

Participação na educação continuada dos profissionais de saúde
O farmacêutico deve participar diretamente na educação daqueles envolvidos no suporte nutricional para garantir a competência técnica da equipe de trabalho. Deve prover treinamento àqueles que são responsáveis pela preparação e administração da formulação, demais membros da equipe, para melhorar a qualificação dos profissionais.

Participação em pesquisa clínica
A investigação clínica no hospital exige a constituição de equipes multidisciplinares no desenvolvimento eficaz de ensaios clínicos.

Nesta equipe, o farmacêutico pode avaliar dados científicos observando avanços no cuidado individual do paciente, inspecionar a conduta de serviços, e providenciar educação para o paciente, profissionais da saúde e outros. O profissional deve ainda gerar e analisar dados para avaliar formulações e técnicas de suporte nutricional, serviços, equipamentos e suportes, deve designar e/ou conduzir ciências básicas e/ou clínicas em áreas de suporte nutricional, medicina nutricional, nutrição clínica e nutrição farmacológica, respeitando-se o desejo do paciente participar da pesquisa, o qual deve assinar o termo de consentimento pós-informado(15,4).

Formulações de nutrição parenteral
A formulação de solução de NP é um procedimento que deve ser adaptado às necessidades calórico-protéicas do paciente, metas do suporte nutricional e a via de acesso adequada à situação clínica.

Os pacientes que recebem a NP devem ser submetidos a um rígido controle clinico e laboratorial, antes e durante a administração da NP, para identificar as anormalidades metabólicas que requeiram tratamento.

Preparo intra-hospitalar da nutrição parenteral
A obtenção e manutenção da esterilidade na nutrição parenteral e preparações estéreis são dependentes da qualidade dos componentes aditivados, da técnica de manipulação rigorosamente asséptica e das condições ambientais sob as quais o processo é realizado.

O farmacêutico deve garantir o fornecimento de nutrição parenteral estável, contendo nutrientes quimicamente compatíveis, nas dosagens adequadas, estéreis e apirogênicas. A possibilidade de interação entre componentes é bastante alta na nutrição parenteral devido à sua complexidade e multiplicidade e deve ser avaliada previamente em todas as soluções nutritivas. As interações entre nutrientes podem ocorrer na forma pré-absortivas ou pós-absortivas.
O local utilizado no preparo das alimentações parenterais também deve ser criteriosamente analisado. Deve ser detentor de requisitos estruturais e formais com relação ao piso, teto e parede: em nível, liso, livre de rachaduras, de material impermeável, fácil de limpar e desinfetar, cantos abaulados, iluminação central e difusa com acrílico protetor para facilitar a limpeza.(15)

O farmacêutico deve revisar as prescrições de TNP, analisar sua adequação, concentração e compatibilidade físico-química dos componentes, realizar todas as operações inerentes ao desenvolvimento, manipulação, controle de qualidade, conservação e transporte da NP, atendendo às recomendações das Boas Práticas de Preparação de Nutrição Parenteral - BPPNP, conforme Anexo II da Portaria 272/98-SVS/MS. Qualquer alteração que se fizer necessária na formulação deve ser discutida com o médico responsável.

Os hospitais que não possuam as condições previstas quanto à estrutura física, organizacional e recursos humanos capacitados podem contratar firmas prestadoras de bens e serviços, devidamente licenciadas e atuando em conformidade com a Portaria 272/98/SVS, para o fornecimento da nutrição parenteral e assistência ao paciente. O farmacêutico e a equipe deverão estar habilitados para prestar assistência ao paciente em domicílio.(2)

A manipulação das nutrições parenterais deve ser realizada em capela de fluxo laminar horizontal, classe 100, fornecendo um fluxo de ar estéril, dentro de uma área confinada de trabalho. A manipulação e/ou supervisão da nutrição parenteral é de competência do profissional farmacêutico, que deverá exercê-la com responsabilidade.(15)

MÉTODOS USUALMENTE UTILIZADOS NA MANIPULAÇÃO NO BRASIL E NO EXTERIOR

Manipulação em vidros
Para auxiliar no preparo de soluções de nutrição parenteral estéreis nos hospitais com menor demanda, são comercializados em embalagens contendo o vidro de aminoácidos e frasco de solução glicosada. As soluções são misturadas, sob condições assépticas, em capela de fluxo laminar, mediante a transferência da glicose para o vidro de aminoácidos, com o auxílio de equipo estéril de transferência. Após a aditivação dos macronutrientes são transferidos os micronutrientes, homogeneizando-se bem a solução.

Manipulação em bolsas de PVC
O PVC (cloreto de polivinila) é uma substância dura, frágil e inflexível, e plastificadores como o DEHP (dietilexilftalato) são adicionados para dar flexibilidade. O DEHP é um lipídio solúvel, possível carcinogênico, hepatotóxico e teratogênico em produtos que tenham PVC contendo misturas lipofílicas. Desta forma, é recomendado que não sejam administradas soluções de nutrição parenteral misturadas em bolsas de PVC, principalmente se as soluções permanecerem na bolsa por longo período que antecede a administração.

Misturadores automáticos
Muitos hospitais preparam as nutrições parenterais utilizando aparelhos especialmente desenvolvidos com bombas de transferência. O método com misturadores automáticos tem como vantagem a flexibilidade em fornecer quantidades de glicose, aminoácidos e lipídios, individualmente preparadas para as necessidades de cada paciente, utilizando um tempo de preparo bem inferior quando comparado à quantidade manipulada e o tempo gasto pelos demais métodos, além da eficiência e segurança na manutenção da esterilidade da nutrição parenteral.

Após o preparo da solução básica constituída de macronutrientes são adicionados minerais e vitaminas individualmente.

Barreira de isolamento
Foi proposto o desenvolvimento de uma área para preparação de produtos estéreis que mantivesse a esterilidade com um nível assegurado em conformidade com a "ASHP Technical Assistance Bulletin on Quality Assurance for Pharmacy Prepared Sterile Products".

A tecnologia da barreira de isolamento foi desenvolvida para remover pessoas do ambiente de preparo de produtos intravenosos. Removendo as pessoas do ambiente de preparo, elimina-se a forma primária de contaminação. A barreira de isolamento é constituída pela sua estrutura física, pelo seu ambiente interno, a tecnologia de interação e sistemas de monitoramento de forma a evitar o contato direto com o manipulador.(17)

CONTROLE DE QUALIDADE DA NUTRIÇÃO PARENTERAL

Consiste em um conjunto de normas e procedimentos, incluindo desde a aquisição dos constituintes, qualificação de fornecedores, área física adequada, avaliação dos métodos de desinfecção e limpeza da área física e da superfície externa dos constituintes utilizados nas amostras, validação dos processos de manipulação, esterilização do material, treinamento dos profissionais envolvidos, avaliação periódica das instalações e filtros da capela de fluxo laminar, avaliação de todos os fatores potencialmente interferentes na qualidade final do serviço.(15)

O farmacêutico deve verificar se a dieta foi precisamente formulada no que se refere a adição correta dos componentes, quantidades e embalagem, integridade do material de embalagem, cor e turbidez da solução ou emulsão, presença de material particulado, precipitação, volume e peso final.

Todos estes cuidados são realizados visando à garantia da qualidade da solução final e conseqüentemente o bem-estar do paciente.

NOVOS SUBSTRATOS EM TERAPIA NUTRICIONAL

Novos substratos em terapia nutricional vêm sendo avaliados a fim de minimizar os problemas de incompatibilidades entre os nutrientes, bem como trazer benefícios terapêuticos.

Na tentativa de solucionar o grave problema da incompatibilidade entre fosfato e cálcio nas formulações parenterais de recém-nascidos, foram estudadas fontes alternativas dos dois íons. Destes estudos, os melhores resultados foram obtidos com o uso de sais orgânicos de fósforo, os quais são solúveis com sais de cálcio em qualquer concentração, tornando estável a nutrição parenteral.(10,20)

Outros substratos, como a arginina, glutamina, ácidos graxos 3 e 6, ácidos graxos de cadeia longa (PUFA), nucleotídeos, fitoterápicos (Agaricus sylvaticus) vêm sendo utilizados como suplementos dietéticos no suporte nutricional de portadores de câncer, síndrome do intestino curto, entre outros usos terapêuticos.(16,14)

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A atuação do farmacêutico na equipe multidisciplinar melhora a qualidade do atendimento nutricional, ao identificar corretamente os pacientes que requerem suporte nutricional, reduzindo as complicações metabólicas e infecciosas relacionadas aos procedimentos utilizados na nutrição parenteral e/ou enteral e também ao favorecer um melhor gerenciamento dos recursos humanos e materiais.

O profissional deve manter a ética da profissão farmacêutica, mantendo uma comunicação adequada, técnica e respeitosa com os pacientes, seus cuidadores e equipe de terapia nutricional, lembrando-se que o paciente é o objetivo de nossas ações enquanto profissionais de saúde e do aprimoramento contínuo do nosso trabalho.

REFERÊNCIAS

1. A.S.P.E.N. Board of Directors. Definitions of terms used in A.S.P.E.N. Guidelines and standards. NCP 1995;10(1):1B3.
2. ASHP. Guidelines on the pharmacist's role in home care. Am J Health-Sys Pharm 2000;57:1250-1255.
3. BRASIL. Decreto-lei 85878 de 07 de outubro de 1981.
4. BRASIL. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Comissão Nacional de Ética em Pesquisa. Resolução 196/96.
5. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 272, de 08 de abril de 1998. Diário oficial da União de 15 de abril de 1999.
6. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução número 161 de 14 de maio de 1993.
7. Conselho Federal de Farmácia. Resolução número 247 de 08 de março de 1993.
8. Conselho Federal de Farmácia. Resolução número 292 de 21 de junho de 1996.
9. Grymonpre, R.E.et al. Community-based pharmaceutical care model for the elderly: Report on a pilot project. Intern. J. Pharm. Pract., v.2, p.229-234, 1994.
10. Hanning H and co. Efficacy of calcium glycerophosphate vs conventional mineral salts for total parenteral nutrition in low-birth-weight infants: a randomized clinical trial. Am J Clin Nutr 1991;54:903.
11. Novaes MRCG, Lima LAM, Novaes LCG, Sousa MV. The clinical effect of dietery arginine supplementation on the immunologic system in cancer. Anais of Nutrition and Metabolism 2004;48(6):404-408.
12. Novaes MRCG & Negreiros R. Suplementação nutricional com glutamina: uma terapêutica coadjuvante em portadores da síndrome do intestino curto. Revista de Metabolismo e Nutrição 2003;13(1/2):69-74.
13. Novaes MRCG, Novaes LCG, Melo A, Recova V. Effects of the administration of Agaricus sylvaticus on the haematological and immunological functions of rats with Walker tumor. Fundamental & Clinical Pharmacological 2004;18(Suppl 1) 2004;125-126.
14. Novaes MRCG & Pantaleão C. Efeitos farmacológicos da suplementação nutricional de arginina em pacientes com câncer gastrointestinal. Revista Brasileira de Nutrição Clínica 2004;2:12-16.
15. Novaes MRCG. Terapia nutricional parenteral. In: Gomes MJVM, Reis AMM. Ciências farmacêuticas - uma abordagem em farmácia hospitalar. Ed. Atheneu, 2001;(25):449-469.
16. Novaes MRCG, Lima LAM, Souza MV. Maillard's reaction in parenteral solutions supplemented with arginine. Arch Latinoamer Nutr 2001;5:265.
17. Pilong AL, Moore M. Conversion to isolator in a sterile preparation area. Am J Health Syst Pharm 1999;56;1978-80.
18. Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral. Comitê de Farmácia. Recomendações no preparo de soluções estéreis. Revista Brasileira de Nutrição Clínica 1997;12(3):S1-S33.
19. Riella MC. Suporte nutricional parenteral e enteral. 2ª Edição, Editora Guanabara Koogan; 1993.
20. Ronchera CL and co. Parenteral nutrition admixtures containing organic phosphates are stable for at least 3 days. Clin.Nutr 1993;12(suppl):59.
21. Waitzberg DL. Nutrição parenteral e enteral na prática clínica. Rio de Janeiro, São Paulo: Livraria Atheneu editora, 1990.

Profa. Dra. Maria Rita Carvalho Garbi Novaes
Presidente da Sociedade Brasileira de Farmácia Hospitalar (2004-2007). Docente da Faculdade de Medicina, Governo do Distrito Federal. Docente nos Programas de Mestrado e Doutorado em Nutrição Humana e Ciências da Saúde (UNB). Doutorado em Ciências da Saúde. Área: Terapia Nutricional (UNB, 1999). Pós-Graduada em Terapia Nutricional Parenteral e Enteral pela SBNPE (1991). Farmácia Clínica na Universidade do Chile (1997).

Fonte: http://www.praticahospitalar.com.br/pratica%2040/pgs/materia%2010-40.html

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