Farmacovigilância

Antes de um medicamento ser lançado no mercado, ele passa por testes em um número limitado de pacientes e voluntários que obedecem a critérios internacionalmente adotados e aceitos. Mesmo assim, não conseguem prever todos os efeitos adversos e colaterais decorrentes do uso dos remédios ou o uso concomitante com outros remédios ou produtos. Somente o uso em maior escala durante a comercialização, permite que os efeitos adversos sejam observados e relatados para que se possa reavaliar o uso e os riscos da administração do produto em questão.

A Farmacovigilância é uma atividade que permite, durante a etapa de uso comercial em larga escala, uma observação da segurança real do medicamento e assim, detectar efeitos adversos não previstos nas etapas previas ao seu lançamento no mercado. A Farmacovigilância nos auxilia assim a ter medicamentos mais seguros no mercado, detectando precocemente reações adversas (indesejáveis) conhecidas, mal uso dos mesmos e interações medicamentosas, assim como seus aumentos de frequência, além de identificar fatores de risco.

Desde 1994, o CEATOX/HC/USP/SP tem analisado os casos de notificações de reações adversas a medicamentos. Além disso, participa ativamente das reuniões da Organização Mundial de Saúde (O.M.S.) a convite como observador e como participante, relator e conferencista, além de participar de cursos de treinamento sobre reações adversas a medicamentos no Centro de Monitoramento de Medicamentos da O.M.S em Uppsala, Suécia.

Desde fevereiro de 1998, o CEATOX é o Centro de Referência para Desenvolvimento e Promoção da Farmacovigilância no Brasil, nomeado pela Organização Mundial de Saúde, participando do Programa Internacional de Monitoramento de Medicamentos da O.M.S, que atualmente conta com a participação de 56 países Apenas um centro por país pode participar deste programa como um Centro Nacional.

Assim, se você usou ou prescreveu algum medicamento e acha que ele provocou uma reação diferente, descrita ou não na bula ou na literatura, entre em contato com o CEATOX para analise do caso. Para isso é importante que você tenha em mãos as seguintes informações:

a) dados do paciente: nome, idade, sexo, peso
b) dados do medicamento suspeito: razão do uso (indicação terapêutica), posologia, tempo de uso (início e término do tratamento); uso de outros medicamentos
c) sintomas: início do aparecimento destes
d) tratamento: tratamento realizado, se for o caso
e) outras informações: doenças concomitantes e condições médicas relevantes (alergias, etilismo, insuficiência renal, etc)

Casos de rabdomiólise com statinas relatados ao FDA
Data: 21/5/2002

A rabdomiólise tem sido relatada mais frequentemente com a simvastatina e a cerivastatina, do que com outras statinas inibidoras da HMG-CoA redutase, de acordo com pesquisadores dos E.U.A.. Eles conduziram uma análise retrospectiva de todos os relatos presentes no banco de dados de eventos adversos do FDA, entre novembro de 1997 e março de 2000, no qual o uso da statina era primária ou secundariamente suspeito de estar associado com rabdomiólise. Haviam 871 relatos, sendo 601 casos onde foram usadas somete as statinas, e que foram associadas a rabdomiólise, durante aquele período. Os resultados da análise são demostrados nas tabelas abaixo: Statinas inibidoras da HMG-CoA redutase associadas com 601 casos de rabdomiólise nos E.U.A. (Banco de dados de eventos adversos do FDA) Statinas associadas com rabdomiólise Droga Número de casos únicos Simvastatina 215 Cerivastatina 192 Atorvastatina 73 Pravastatina 71 Lovastatina 40 Fluvastatina 10 Total 601 Drogas que potencializam os efeitos miotóxicos das statinas Droga Número de relatos Mibefradil 99 Fibratos 80 Ciclosporina 51 Antibióticos Macrolídeos 42 Warfarina 33 Digoxina 26 Antifúngicos azoles 12 Total Dentre os relatos, 38 tiveram evolução fatal (6.3%). Além disso, na maioria dos casos a interrupção do uso da statina resultou em melhora da rabdomiólise. Adicionalmente, os pesquisadores encontraram que 982 casos de outras alterações musculares do banco de dados de eventos adversos do FDA eram associadas ao uso das statinas. Os pesquisadores concluíram que os dados obtidos não refetem as relativas taxas de incidência, contudo, eles concluíram que "apesar da limitações inerentes de se utilizar os eventos adversos do banco de dados de eventos adversos do FDA para tais análises, este tipo de pesquisa tem um papel importante na geração de hipóteses".

FARMACOVIGILÂNCIA

Erva de São João (Hypericum perforatum) - interações medicamentosas
Data: 4/4/2002

Interações com a erva de São Jõao - Hypericum perforatum DROGA EFEITO DA INTERAÇÃO O QUE FAZER Indinavir, nelfinavir, ritonavir, saquinavir Redução dos níveis sanguíneos com possível perda da supressão HIV Medir a carga de HIV RNA viral e interromper o uso da erva Efavirenz, nevirapina, delavirdina Redução dos níveis sanguíneos com possível perda da supressão HIV Medir a carga de HIV RNA viral e interromper o uso da erva Ciclosporina, tacrolimus Reduz os níveis sanguíneos com possibilidade de rejeição do transplante Checar os níveis de ciclosporina e tacrolimus e interromper o uso da erva; os níveis podem aumentar com a interrupção do uso da erva, portanto a dose poderá ser ajustada Warfarina Redução do efeito anticoagulante e a necessidade de aumento da dose da warfarina Checar INR e interromper o uso da erva; Digoxina Redução dos níveis sanguíneos e perda do controle do rítmo cardíaco ou falência cardíaca Checar os níveis de digoxina e interromper o uso da erva; os níveis podem aumentar com a interrupção do uso da erva, portanto a dose poderá ser ajustada Teofilina Redução dos níveis sanguíneos e perda do do efeito broncodilatador Checar os níveis de teofilina e interromper o uso da erva; os níveis podem aumentar com a interrupção do uso da erva, portanto a dose poderá ser ajustada Anticonvulsivantes (carbamazepina, fenobarbitona, fenitoína) Redução dos níveis sanguíneos com risco de convulsão Checar os níveis dos anticonvulsivantes e interromper o uso da erva; os níveis podem aumentar com a interrupção do uso da erva, portanto a dose poderá ser ajustada Contraceptivos orais Redução dos níveis sanguíneos com risco de sangramento. Possível falha do medicamento. Avaliar os benefícios da continuidade do uso da erva contra a possibilidade da eficácia reduzida do contraceptivo Citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina,, nefazodona Aumento dos efeitos serotonérgicos com aumento da chance do aparecimento de reações adversas Avaliar os benefícios da continuidade do uso da erva contra a possibilidade do aumento de reações adversas Sumatriptano, naratriptano, rizatriptano, zolmitriptano Aumento dos efeitos serotonérgicos com aumento da chance do aparecimento de reações adversas Avaliar os benefícios da continuidade do uso da erva contra a possibilidade do aumento de reações adversas.

  FARMACOVIGILÂNCIA  

FENILPROPANOLAMINA retirado do mercado: CERTO ou ERRADO?
Data: 27/11/2000

Fenilpropanolamina é uma substância utilizada como descongestionante nasal, e em doses mais altas, como inibidor do apetite.
Um trabalho epidemiológico indicou que o uso de fenilpropanolamina poderia aumentar o risco de sangramento intracerebral.
O trabalho aponta que o risco potencial ocorre principalmente em mulheres que usavam fenilpropanolamina para controle do peso. Apesar disto, os homens também têm risco, porém muito menor, de apresentarem estas reações adversas.
Baseado nestas conclusões, o FDA resolveu suspender a comercialização de medicamentos contendo fenilpropalamina, apesar do estudo ser muito restrito.
A ANVISA determinou também a proibição no Brasil, baseando-se única e exclusivamente na resolução do FDA. Nenhum outro país acatou esta resolução, adotando uma postura cautelosa e determinando no entanto que haveria necessidade de estudos mais conclusivos e bem conduzidos para uma posição definitiva. Em reunião realizada na Tunísia, os Centros Nacionais de Farmacovigilância foram unânimes em afirmar que a posição do FDA fora precipitada. Esta posição poderia causar, desnecessariamente, uma extrema inquietação entre os consumidores, principalmente nos pais de crianças e entre os idosos.
A posição do CEATOX é de que a população mantenha-se tranqüila quanto ao uso anterior de medicamentos contendo fenilpropanolamina, pois não apresentam risco tardio nem cumulativo. Ademais, em mais de 30 anos de uso no Brasil, não houve um único registro de acidente vascular cerebral associado ao uso de fenilpropanolamina

  FARMACOVIGILÂNCIA  

Inibidores Seletivos da Recaptura de serotonina & aumento de sangramentos gastrointestinais
Data: 5/11/2000

Inibidores seletivos da recaptura de serotonina (SSRIs).
(fluoxetina-Prozac, paroxetina-Seroxat, citalopram-Cipramil,
fluvoxamina-Faverin, sertralina-Lustral) Uma recente reportagem de British Medical Journal (BMJ 1999; 319:
1106-1109) relatava sobre a relação entre os inibidores seletivos da recaptura de serotonina e o aumento de sangramentos gastrointestinais. O efeito total é moderado e praticamente equivalente a doses baixas de ibuprofeno. O uso concomitante de AINEs ou aspirina com estes inibidores aumenta consideravelmente o risco de sangramentos digestivos altos. Os médicos devem ficar alerta com os pacientes que utilizam SSRIs e já apresentaram episódios de sangramentos anormais, e também com aqueles que fazem uso terapêutico concomitante com anticoagulantes, drogas que atuam sobre a função plaquetária (por exemplo, AINEs, ácido acetilsalicílico e ticlopidina) ou outras drogas que podem causar risco de sangramento. Grepafloxacina (Raxar) é retirada do mercado. Grepafloxacina (não disponível no Brasil) é um antibiótico fluroquinolônico indicado para o tratamento de infecções causadas por bactérias que podem causar quadros como pneumonia; exacerbação bacteriana aguda na bronquite crônica; gonorréia não complicada (uretrite e cervicite); uretrite e cervicite causadas pela Chlamydia pneumoniae. A companhia, Glaxo Welcome, desenvolveu uma retirada voluntária desse produto após revisão de relatos da segurança da grepafloxacina. Conclui-se que, devido ao efeito da droga durante a repolarização cardíaca, havia prolongamento do intervalo QT e alguns pacientes poderiam apresentar uma rara, mas grave, arritmia ventricular conhecida como Torsades de Pointes quando tratados com a droga.

  FARMACOVIGILÂNCIA  

CISAPRIDA & arritmias cardiacas
Data: 25/10/2000

A cisaprida tem sido implicada em mais de uma centena de casos de morte por arritmia cardíaca relatados desde 1992. Apesar destas evidências relatadas pelo Centro de Monitoramento de Medicamentos da Organização Mundial de Saúde, em Uppsala, Suécia, o fabricante tem reiteradamente negado tal associação.
Em face do seu alto risco e a apresentação no mercado de outras alternativas, foi determinada sua retirada em diversos países, como demonstramos abaixo. Após coletar e analisar as decisões tomadas em outros países, o CEATOX apresenta um resumo da situação mundial:

A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) resolveu não retirar a cisaprida do mercado brasileiro, mas através da Resolução RE nº 611, de 13 de julho de 2000, a cisaprida passou a fazer parte da lista de substâncias sujeitas a controle especial (lista C1), dentro da Portaria SVS/MS nº 344/98. O CEATOX não concorda com esta medida, e defende sua retirada do mercado, uma vez que as reações adversas provocadas pela cisaprida são graves e potencialmente fatais, ocasionando inclusive a morte de vários pacientes

FARMACOVIGILÂNCIA

Doxiciclina e lesões esofágicas
Data: 15/10/2000

Foi relatada a ocorrência de distúrbios esofágicas associados com hidrocloridrato de doxiciclina. Esse efeito está relacionado com uso de todas as preparações de doxiciclina, mas atualmente tem se aumentado o risco dessas lesões, particularmente, com formulações que contém hidrocloridrato de doxiciclina. O mecanismo desta lesão parece ser uma conseqüência direta do contato prolongado de medicamentos irritantes em altas concentrações. É recomendado a ingestão destes produtos juntamente com quantidades apropriadas, até elevadas, de líquidos, para assim reduzir o risco de danos esofágicos. Além disso, o paciente deve permanecer em pé por pelo menos 30 minutos após a ingestão. Portanto, os médicos devem alertar seus pacientes a aderirem à dose recomendada e reportarem qualquer caso de reação adversa.

FARMACOVIGILÂNCIA

 Agentes Anestésicos Halogenados & arritmias cardiacas
Data: 10/10/2000

Recentemente foi publicada na revista Lancet a ocorrência de arritmias cardíacas em crianças que foram tratadas com halotano durante anestesia geral em procedimentos dentários. Esse estudo, em crianças com idade entre 3 a 15 anos, identificou arritmias em 48% dos pacientes anestesiados com halotano, comparado com 8% que receberam sevoflurano em doses progressivas e 16% em pacientes que receberam sevoflurano a 8%.As arritmias associadas ao halotano são principalmente ventriculares e seis crianças deste grupo apresentaram taquicardia ventricular. Os métodos de administração do sevoflurano não afetaram significativamente a freqüência das arritmias, que eram, principalmente, extrassístoles supraventriculares isoladas. Assim, recomenda-se que os anestésicos halogenados sejam usados em cirurgias dentárias somente em hospitais

FARMACOVIGILÂNCIA

 Erva de São João ou Hypericum perforatum: segura ou não?
Data: 15/9/2000

O uso cada vez maior e até indiscriminado, de medicamentos fitoterápicos podem provocar efeitos imprevisíveis. Estudos estão indicando que a prescrição destas ervas deve ser controlada . O uso da erva de São João com medicamentos alopáticos, em especial, os medicamentos antiretrovirais tem as seguintes recomendações:

1. A Erva de São João tem sido utilizada para tratamento da depressão e sintomas relacionados à esta doença. Seu mecanismo de ação antidepressiva ainda não é totalmente claro, assim como seus efeitos. Vale lembrar que a depressão pode ser um quadro médico sério. Logo, o auto-diagnóstico e tratamento pode ser arriscado.
2. Também tem sido reportado a indução metabólica da Erva de São João sobre medicamentos, tais como: antidepressivos ,contraceptivos orais, warfarin, teofilina, digoxina, indinavir, ciclosporina, agentes anestésicos, assim como pode interferir na ação de certos medicamentos OTC (medicamentos isentos de prescrição médica). O efeito no metabolismo destes fármacos é a redução da concentração plasmática com a conseqüente redução da eficácia clínica dos mesmos. Além disso, o uso concomitante da Erva e de inibidores da recaptura de serotonina tem resultado em sintomas característicos da síndrome serotoninérgica central.
3. Tem se afirmado que a Erva não apresenta efeitos adversos; no entanto, tem sido relatado sintomas, tais como: fotossensibilidade, distúrbios gastrointestinais, fadiga e nervosismo.

4. A erva é um fármaco e não um suplemento alimentar, como tem sido sugerido na mídia. Portanto é necessário regulamentar este produto como um produto médico para garantir segurança e uso apropriado, como outras ervas medicinais.

Em geral, os fitoterápicos e outros complementos medicinais tem sido largamente usados, mesmo com a falta de informações em relação a sua farmacologia, farmacocinética e interações com outras drogas. Com isso, médicos e farmacêuticos devem questionar e alertar seus pacientes sobre o uso de ervas medicinais em geral, e em especial com a erva de São João. Devido ao seu alto poder de interação, nenhum fitoterápico deve ser administrado com outros medicamentos sem orientação médica.

  Revista Brasileira de Toxicologia, 14(2), 49-54, 2001

Analgésicos, antipiréticos e antiinflamatórios não esteroidais: Dados epidemiológicos em seis centros de controle de intoxicações do Brasil

Herling G. A. Alonzo, Cristiana L. Corrêa, Flávio A. D. Zambrone

Resumo

Estudos e registros sobre intoxicações e reações adversas de vários países, incluindo o Brasil, demonstram que os medicamentos são responsáveis por grande parte dos atendimentos nos Centros de Controle de Intoxicações e em especial, os analgésicos, com destaque para dipirona, salicilatos e paracetamol. Com isso, o objetivo foi traçar o perfil epidemiológico das ocorrências envolvendo analgésicos, antipiréticos e antiinflamatórios não esteroidais no período de 1994 a 1997, e consequentemente, fornecer subsídios para a avaliação deste quadro no país. Foram consideradas as consultas envolvendo medicamentos, registradas no período do estudo, pelo Grupo de Estudos Epidemiológicos em Toxicologia (GEET) composto por seis Centros de Toxicologia ligados a Hospitais Universitários, das cidades de Campinas (SP), Belo Horizonte (MG), Londrina (PR), Maringá (PR), Ribeirão Preto (SP) e Florianópolis (SC). Dos 75.717 casos registrados, os medicamentos aparecem como a segunda maior causa de notificação, com 22.165, sendo que deste total, 2263 referem-se aos analgésicos. Nas crianças de 1 a 5 anos, os acidentes com antiinflamatórios e salicilatos são os mais freqüentes e nos adultos, as tentativas de suicídio com dipirona, especialmente no sexo feminino.

Unitermos: Epidemiologia, paracetamol, dipirona, salicilatos, analgésicos, antiinflamatórios não esteroidais.

Psicofármacos em Crianças

Os psicofármacos estão sendo prescritos para pacientes pediátricos sem justificativas palpáveis ou sem adequado acompanhamento terapêutico. Estes agentes são indicados com freqüência, por médicos não especializados em psiquiatria como: pediatras, médicos de família ou neurologistas, muitos dos quais carecem, às vezes, de adequada formação ou experiência em psicopatologia ou em psicofarmacologia. Em conseqüência, tem-se verificado um uso inadequado desses medicamentos em pacientes infantis, assim como ocasionais abusos. Quando esses agentes são usados de forma idônea e são administrados adequadamente a crianças ou a adolescentes, podem melhorar os sintomas de angústia dos transtornos psiquiátricos (1).
Um estudo publicado na revista da Associação Médica dos EUA revelou que a prescrição de medicamentos psicofármacos às crianças na idade pré-escolar (2-4 anos) aumentou drasticamente entre 1991 e 1995. Os autores examinaram os registros de prescrições ambulatoriais de dois programas de saúde Medicaid (governamental) e serviços de medicina privada em vários Estados americanos, nos anos de 1991, 1993 e 1995. Foi avaliada a prevalência do uso de três dos principais grupos de psicofármacos: estimulantes, antidepressivos e antipsicóticos.
Além disso foram avaliados dois medicamentos específicos: metilfenidato e clonidina; este último é usado para tratar a hipertensão em adultos e, cada vez mais empregado no tratamento de crianças com transtornos por déficit da atenção com hiperatividade. Durante o período de estudo os investigadores observaram aumentos significativos na prevalência da prescrição de clonidina, estimulantes e antidepressivos; houve um aumento leve da prescrição de antipsicóticos.
O número de antidepressivos dobrou em ambos os grupos estudados (Medicaid e serviço privado). O metilfenidato foi o psicofármaco mais prescrito, sua indicação para crianças com idade entre 2 e 4 anos aumentou significativamente nos três programas em estudo, triplicando-se em dois deles. O uso de clonidina é particularmente preocupante dado o fato que sua prescrição elevada ocorreu na ausência de dados que justificasse o seu uso (como seguro e efetivo) no tratamento de desordem da atenção. Foram verificados alterações no ritmo cardíaco e esmorecimento/desânimo nas crianças tratadas com clonidina associada com outros medicamentos para transtornos por déficit da atenção com hiperatividade (2).
O editorial que acompanhou este estudo publicado enfatiza que a maioria dos medicamentos foram prescritos de modo impróprio, já que a eficácia dos psicofármacos até o momento não foi demonstrada em crianças com a faixa etária mencionada. Além do mais, questionou-se a validade e a confiabilidade dos diagnósticos de transtornos por déficit de atenção com hiperatividade, transtornos do humor e esquizofrenia. Os estudos atuais indicam que a essa idade as crianças experimentam enormes alterações no cérebro. Os processos visuais, de linguagem e das habilidades motoras são adquiridas durante este período. A densidade sináptica do córtex cerebral alcança seu desenvolvimento máximo na idade dos 3 anos e se modifica substancialmente durante os próximos 7 anos. Ao mesmo tempo, a taxa metabólica cerebral alcança seu pico entre os 3 e 4 anos. Não existem evidências empíricas que justifiquem o tratamento com psicofármacos em crianças menores de 06 anos (exceto nos casos de controle de transtornos convulsivos-epiléticos e psicopatias com intensa agressividade) e existe grande preocupação de que estes medicamentos possam produzir sérios danos ao cérebro em franco desenvolvimento. Sendo assim, é necessário a realização de maiores estudos para se determinar as conseqüências a longo prazo do uso de psicofármacos em pediatria (3).

Referências Bibliográficas

1.OPS. Psicofarmacologia em niños y adolescentes: un manual para el clinico. Washington, DC: OPS, 1990.

2.Zito JM, Safer DJ, dos Reis S, Gardner JF, Boles M, Lynch F. trends in the prescribing of psychotropic medication to preschoolers. JAMA 2000; 283: 1025-1030.

3.Coyle JT. Psychotropic drug use in very young children (editorial). JAMA 2000; 283.

DIPIRONA: SEGURA ou PERIGOSA ???

1. As indicações de uso aprovadas na Alemanha não mudaram desde 1986. Não há evidência científica recente que influa quanto ao conhecimento. As indicações regulamentadas na Alemanha são:
        a) dor aguda grave em razão de trauma ou cirurgia.
        b) dor em cólica.
        c) dor relacionada ao câncer ou dor aguda ou crônica grave, mas apenas se outras intervenções terapêuticas falharam ou estão contra-indicadas.
        d) hiperpirexia grave, quando a aplicação de outras medidas tenham falhado.
    Assim, a dipirona não está aprovada para dor como enxaqueca, uma vez que outros analgésicos não opióides (ácido acetilsalicílico, paracetamol ou naproxeno) são igualmente efetivos e outros medicamentos sejam até superiores, como sumatriptano ou ergotamina. A dipirona não é também considerada um substituto para o ácido acetilsalicílico, paracetamol ou diclofenaco nas diretrizes da Organização Mundial da Saúde para o controle da dor pois ela tem um risco mais alto para o paciente que outros medicamentos, em doses com igual efetividade.
    As regulamentações da lei de medicamentos da Alemanha não são invalidadas por alegações de "liberdade terapêutica" feitas pela profissão médica. O médico assistente que usou dipirona fora das indicações de uso aprovado é legalmente responsável nos casos de suspeita de dano induzido por medicamento. O ônus recai sobre o médico, não sobre o paciente, para que prove que a escolha terapêutica foi adequada. É difícil concluir, especialmente se existem poucos dados para mostrar que a dipirona é mais efetiva ou mais segura que outros analgésicos não opióides.
    2. O fabricante de dipirona e alguns conselheiros científicos tem reiteradamente afirmado que o risco de desenvolver agranulocitose em razão do emprego de dipirona é tão baixo quanto 1:1.000.000. Isso é enganoso e falso. Os resultados apresentados pelo IAAAS (International Agranulocytosis and Aplastic Anemia Study)5 dão como dimensão do denominador "uma semana de uso", enquanto a freqüência de agranulocitose é usualmente dada como casos por ano. Assim, tem de se multiplicar a freqüência de agranulocitose induzida por dipirona segundo a IAAAS (1:1.000.000) por 52 (semanas) a fim de obter a unidade correta (ano). Isto dá o número de um caso de agranulocitose por 20.000 usuários de dipirona por ano (1:20.000), um valor realístico.
    Em 1985, o IAAAS documentou cerca de 100 casos de agranulocitose induzida por dipirona na República Federal da Alemanha. O uso de dipirona esteve próximo de 10 milhões de caixas prescritas para cerca de 3 milhões de pacientes no mesmo ano. Isto dá um caso de agranulocitose em 30.000 usuários (1:30.000). Este valor está de acordo com os dados calculados provenientes da literatura internacional, feitos pelo Federal Health Office em 19821. Ambos os cálculos mostram que o risco de agranulocitose induzida pela dipirona é na verdade 50 vezes mais elevado que a magnitude do risco "semanal" de 1:1.000.000 descrito pelo IAAAS5 e amplamente propagada pelo produtor.
    3. A dipirona tem um componente imunogênico muito alto. Ela não só causa reações alérgicas na medula óssea mas também o inteiro espectro das doenças imunogênicas graves incluindo nefrite intersticial, hepatite, alveolite e pneumonite tanto quanto doenças cutâneas graves como a síndrome de Stevens-Johnson ou a de Lyell2. A dipirona muitas vezes causa vasculite que clinicamente se apresenta como síndrome de choque com início agudo ou demorado. Dados provenientes de nosso sistema hospitalar de vigilância de reações adversas medicamentosas sugerem que as reações de choque do tipo vasculite induzidas pela dipirona ocorrem dez vezes mais freqüentemente que a agranulocitose.
    A mortalidade desta reação parece ser de 30% a 50% em nossos pacientes: tanto a reposição de volume quanto as medidas vasopressoras falham na elevação da pressão arterial em razão da destruição das células endoteliais vasculares pela vasculite de hipersensibilidade induzida pela dipirona. Esta dimensão dos riscos induzida pela dipirona não é publicada nem discutida por produtores ou usuários4, ainda que esteja disponível a informação sobre os elevados riscos de se contrair muitas doenças imunogênicas em acréscimo à agranulocitose2.
    4. Não pode ser argumentado que a dipirona foi licenciada de novo na Suécia, uma vez que as autoridades suecas querem revisar uma falsa avaliação dos riscos do produto feita em 19933. O clínico que descreve o risco especial de agranulocitose por dipirona não é mais profissional ativo. De outro lado, o chefe do departamento de segurança de medicamentos na agência sueca de medicamentos parece ter interesses semelhantes aos da Hoechst, principal produtor de dipirona, o que pode ser inferido de sua participação na IAAAS.
Parece estranho que seja permitido a um representante oficial de uma agência regulamentadora de medicamentos participar de projetos patrocinados pela indústria farmacêutica e tirar proveitos na sua carreira científica deste patrocínio.
    Atividades similares suspeitas causaram até pedido de demissão do presidente da Agência de Saúde da Alemanha Federal (BGA) em meados dos anos 80.

Comentários da Sociedade Brasileira de Vigilância de Medicamentos (Sobravime)
    1) Porcentagem de vendas de produtos com base em dipirona - 30,88%; paracetamol - 16,33%; ácido acetilsalicílico - 11,55%; ácido mefenâmico - 3,09%.
    2) Todas as associações da tabela (dois ou mais princípios ativos) são irracionais.
    3) O ácido mefenâmico não é analgésico comum. É usado para o tratamento da dor na artrite reumatóide e na dismenorréia e menorragia, unicamente sob prescrição médica, nos países desenvolvidos.
    4) Nenhum dos produtos com base em dipirona como único princípio ativo está comercializado na maioria dos países desenvolvidos (Austrália, Canadá, Dinamarca, EUA, Noruega, Reino Unido, Suécia etc). Em poucos países desenvolvidos (p.ex. Alemanha) a dipirona é utilizada, sob prescrição médica, nas seguintes situações clínicas: dor aguda grave em razão de trauma ou cirurgia; dor em cólica; dor relacionada ao câncer ou dor aguda ou crônica grave, mas apenas se outras intervenções terapêuticas falharam ou estão contra-indicadas; hiperpirexia grave quando a aplicação de outras medidas tenham fracassado. Na Alemanha, há alguns anos, foi retirado do mercado todas as associações contendo dipirona.
    5) O uso do ácido acetilsalicílico só é aconselhado para maiores de 12 anos por causa da possibilidade de síndrome de Reye (distúrbio cerebral grave que se verifica após doença febril aguda, geralmente influenza ou varicela).
    6) O único princípio ativo que consta da Lista Modelo de Medicamentos Essenciais da Organização Mundial da Saúde e da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename-2000) é o paracetamol.
    7) Qualquer produto farmacêutico que pode ser adquirido sem prescrição médica ou odontológica não deveria ser consumido sem orientação de médico, dentista ou de farmacêutico.

Referências
1. Anonymous. Dipyrone Hearing of the German Drug Authority. Lancet 1986; II: 737.
2. A.T.I. Arzneimittelinformation: Vom Verdacht zur Diagnose, 2. Aufl.,S. 5-14. Berlin 1998.
3. Boettiger LE, Westerholm B. Drug-induced blood dyscrasia in Sweden. Br.med. J. 1973;III:339-343.
4. Gericke D. Editorial: Eindrucksvolles Comeback. Munch.med.Wschr. 1997; 139:110.
5. Kaufmann DW et al. The Drug Epidemiology of Agranulocytosis and Aplastic Anemia. Monographs in Epidemiology and Statistics, Vol.18. Oxford University Press 1991.

Prof Dr. P.S. Schonhofer
Institute of Clinical Pharmacology
ZKH Sankt-Jorgen-Strasse
D-28205 Bremen, GERMANY
e-mail: klin.pharm@zkhstjuergen.bremen.de

Tradução de José Ruben de Alcântara Bonfim

    Relação de países em que houve retirada de dipirona do mercado farmacêutico, ou se estabeleceram restrições de uso.

    Fontes: Banned products. Consolidated List of Products Whose Consumption and/or Sale Have Been Banned, Withdrawn, Severely Restricted or not Approved by Governments. Sixth Issue. Pharmaceuticals. New York: United Nations/ Department for Policy Coordination and Sustainable Develpment; 1997. p. 111-2.  

Colaborador desta matéria:  Adam Macedo Adami - Farmacêutico Bioquímico - Hospital Regional/MS