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Atualização em Úlcera Péptica

Artigo por Colunista Portal - Educação - terça-feira, 1 de janeiro de 2008

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INTRODUÇÃO
O que é uma úlcera?
Durante a digestão normal, o alimento movimenta-se através do esôfago para o estômago, onde é produzido o ácido hidroclorídrico e uma enzima chamada pepsina para digerir o alimento. Do estômago o alimento vai para a parte superior do intestino delgado, chamado duodeno, onde a digestão e a absorção de nutrientes continua.
Uma úlcera é uma lesão que ocorre na parede do estômago ou do duodeno, onde o ácido e a pepsina estão presentes. Úlcera no estômago é chamada gástrica ou úlcera estomacal. As que ocorrem no duodeno são chamadas úlceras duodenais. Em geral referem-se aos dois tipos como úlceras pépticas.
Quem tem úlcera?
Nos EUA cerca de 20 milhões de pessoas desenvolvem pelo menos uma úlcera durante a vida. Úlceras pépticas afetam quatro milhões de pessoas de maneira crônica. Mais de 40.000 americanos submetem-se à cirurgia anualmente devido a problemas e sintomas decorrentes e cerca de 6.000 pessoas morrem de complicações relacionadas à úlcera péptica.
Úlceras podem acontecer em qualquer faixa etária, mas são relativamente raras entre adolescentes e ainda menos encontradas entre crianças. Ocorrem usualmente pela primeira vez entre 30 e 50 anos. Úlceras gástricas são mais frequentes acima dos 60 anos de idade. Úlceras no duodeno ocorrem mais nos homens que nas mulheres ao contrário das gástricas que acometem mais as mulheres.
O que causa úlceras?
Por mais de um século a etiopatogenia da úlcera permanecia obscura e controversa, atribuindo-se principalmente ao "estilo de vida" os fatores desencadeantes. Principalmente estresse e tipo de dieta. As pesquisas indicavam um desequilíbrio entre os fluídos gástricos (ácido hidroclorídrico e pepsina) e a capacidade do estômago e duodeno de defender-se destas poderosas substâncias digestivas, resultando numa erosão das paredes. Recentemente descobriu-se que a maioria das úlceras desenvolve-se como resultado de uma infecção de uma bactéria chamada Helicobacter pylori (H. pylori). Infecção esta que passou a ser considerada a causa primária, além dos outros fatores: estilo de vida, ácido e pepsina.
Estilo de vida
Enquanto evidências científicas refutam a velha crença de que o estresse e ou a dieta podem causar úlceras, muitos fatores continuam suspeitos de serem desencadeantes ou tomarem parte do processo etiopatogênico. Neles incluem-se: os cigarros, alimentos e bebidas que contém cafeína, álcool e estresse físico.
Tabaco - estudos mostram que fumar aumenta a chance de contrair úlcera. Dificultam a cura de úlceras existentes e também contribuem para sua recorrência.
Cafeína - café, chá, bebidas do tipo colas, e alimentos que contêm cafeína estimulam a secreção ácida do estômago, agravando a dor de uma úlcera existente. Entretanto, o aumento da secreção ácida que ocorre após a ingestão de café descafeinado é equivalente ao que acontece depois de ingerir-se o café regular. Então a estimulação da secreção ácida estomacal não pode ser somente atribuída à cafeína.
Álcool - Pesquisas não encontram uma ligação entre o consumo de álcool e úlceras pépticas. Evidenciou-se, no entanto, uma frequência maior em pessoas que têm cirrose hepática, doença associada ao consumo excessivo de álcool.
Estresse - Apesar do estresse emocional há muito não ser considerado como causador de úlceras, pessoas frequentemente relatam o aumento da dor desencadeado pelo estresse emocional. Já o estresse físico aumenta o risco de desenvolvimento de úlceras, particularmente as estomacais. Pessoas com traumas como queimaduras severas e aquelas que vão submeter-se a grandes cirurgias frequentemente requerem tratamento para preveni-las.
Ácido e pepsina - Pesquisadores acreditam que a inabilidade do estômago defender-se contra os poderosos líquidos digestivos, ácido hidroclorídrico e pepsina, contribui para a formação de úlceras. O estômago defende-se destes fluídos de diversas maneiras. Uma delas é por meio da produção do muco – uma espécie de lubrificante que serve de proteção para o tecido. Outra é produzindo bicarbonato, que neutraliza e transforma os fluídos digestivos em substâncias menos danosas às paredes do aparelho digestivo. Finalmente a circulação sanguínea, a renovação e a reparação celular contribuem no processo de proteção.
Anti-inflamatórios não esteroides - Drogas anti-inflamatórias não esteroides (NSAIDs), como aspirina, ibuprofeno e naproxen sódio presentes em medicamentos que dispensam prescrições, usados para febre, dor de cabeça, etc., tornam o estômago e o duodeno vulneráveis ao efeito abrasivo do ácido e da pepsina. Assim como os prescritos para o tratamento de artrites interferem na capacidade de produção de muco e bicarbonato pelo estômago e afetam a circulação sanguínea para o mesmo, dificultando a autorreparação celular. Na maioria dos casos essas úlceras desaparecem com a interrupção da ingestão destes medicamentos: NSDAIs.
Helicobacter pylori
H. Pylori é uma bactéria de forma espiral encontrada no estômago. Pesquisas mostram que esta (associada à secreção ácida) danifica os tecidos do estômago e duodeno, causando inflamação e úlceras. Cientistas acreditam que os danos ocorrem devido à forma e característica da H. Pylori, produtora de enzimas urease, que gera substâncias neutralizadoras do ácido estomacal, habilitando-a para sobreviver.
Devido à sua forma e maneira de mover-se, a bactéria pode penetrar no revestimento mucoso protetor das paredes, onde podem produzir substâncias que enfraquecem esta proteção e deixam as células mais suscetíveis aos efeitos danosos do ácido e da pepsina. A bactéria pode também afetar as células, enfraquecendo seu mecanismo de defesa e causar inflamação local. Por razões não complemente conhecidas, H. Pylori pode também estimular a produção gástrica de ácido. Excesso de produção gástrica e outros fatores de irritação podem causar inflamação no bulbo duodenal; em algumas pessoas, depois de longo tempo, esta inflamação produz no local células assemelhadas às do estômago: é a denominada metaplasmo gastroduodenal H. Pylori, que então ataca estas células metaplásicas causando danos e inflamação no tecido que podem resultar em uma ulceração.
Com algumas semanas de infecção pela Helicobacter pylori, a maioria das pessoas desenvolve gastrite – inflamação na parede do estômago. No entanto, a maioria das pessoas não apresenta sintomas ou problemas relacionados à infecção. Os cientistas ainda não sabem o que diferencia estas pessoas daquelas que desenvolveram sintomas ou úlceras. Talvez fatores hereditários e ou comportamentais ainda não identificados causem diferenças individuais no aparecimento das manifestações patológicas. Por outro lado, sintomas e úlceras podem resultar de infecções por cepas mais virulentas da bactéria. Respostas para estas questões estão sendo objeto de extensas pesquisas.
Estudos mostram que a infecção por H. Pylori, nos Estados Unidos, varia com a idade, grupo étnico e classe socioeconômica. A bactéria é mais comum em idosos, negros e em grupos socioeconômicos baixos. O organismo parece transmitir-se pela via fecal-oral (quando fezes infectadas entram em contato com as mãos, alimentos ou água). Muitos indivíduos são contaminados durante a infância e sua infecção permanece a sua vida inteira.
TRATAMENTO CLÍNICO DA ÚLCERA PÉPTICA (UP)
O tratamento da úlcera péptica visa aliviar a dor, promover e acelerar a cicatrização das úlceras gástricas e duodenais, prevenir as recorrências e complicações. Baseia-se fudamentalmente na elevação do pH gástrico, na eliminação do Helicobacter Pilory, no afastamento dos fatores de risco ou precipitantes e no reforço medicamentoso da mucosa do estômago. Os medicamentos atualmente empregados a estas finalidades são eficazes e determinam alívio dos sintomas e cicatrização das úlceras. A eliminação do Hp e a terapia de manutenção eliminam ou reduzem as recorrências da doença ulcerosa péptica.
Orientação Geral
Os pacientes ulcerosos devem evitar todo e qualquer alimento que provoque dor, devem comer mais amiúde e evitar bebidas como álcool, café e chás. Excepcionalmente é necessária a psicoterapia ou o emprego de tranquilizantes. O fumo deve ser abandonado, bem como certos medicamentos como ácido acetil salicílico, esteroides, anti-inflamatórios não hormonal, e corticoides.
Tratamento Farmacológico
Na atualidade o tratamento dos portadores da UP envolve a diminuição da acidez, agentes que tentam eliminar o Hp (quando presente) e aqueles que aumentam a defesa da mucosa gastroduodenal.
A - Os antiácidos (AA) foram os principais agentes terapêuticos da Doença Úlcera Péptica (DUP) nos anos 70. Os mais utilizados sob forma de pastilhas ou líquido são os hidróxido de magnésio e/ou alumínio, trissilicato de magnésio, carbonato de cálcio e o magaldrato. Os critérios de escolha do AA são hábito intestinal da paciente, conteúdo de sódio e presença de insuficiência renal. O efeito colateral mais frequente é alteração do ritmo intestinal. Atualmente os AA são usados quatro vezes ao dia (uma hora após as refeições e ao deitar) ou quando o paciente sentir dor ou azia.
B - Os bloqueadores dos receptores da Histamina 2 (BH2), da célula parietal, atuando por antagonismo competitivo seletivo o reversível são potentes inibidores da secreção clorídrica e não afetam a secreção de fator intrínseco ou a mobilidade gástrica. Vários bloqueadores estão presentes no mercado (imetidina, ramitidina e famotidina) e são igualmente eficazes na aceleração de cicatrização do UP os BH2. Apresentam resultados de cicatrização de 80% a 90% em quatro semanas. São bem tolerados, com poucos efeitos colaterais, e devem ser administrados em duas doses ou ao deitar.
C - Os inibidores de bomba protônica (IBP) constituem os antissecretores mais potentes na atualidade. Os IBP correspondem ao grupo de medicamentos padrão no tratamento da UP, uma vez que são superiores aos BH2, tem índice de cicatrização entre 75% e 90% das UP em duas ou quatro semanas respectivamente, e determinam alívios dos sintomas mais rapidamente. Devem ser administrados em dose única diária, preferencialmente de manhã, e durante quatro semanas. Os mais receitados são o omeprazol na dose de 20 mg (para adulto), lansoprazol (30mg) e pantoprazol (40mg).
D - O tratamento clínico antiulceroso é eficaz na cicatrização, todavia o índice de recidiva, quando não há erradicação do Hp (em casos de ser detectado) é de 90% a 100% em um ano e independe do medicamento empregado. A eliminação do Hp reverte a secreção de gastrina ao normal e associa-se à resolução da gastrite crônica ativa. Os portadores de UP, cuja bactéria foi erradicada, são considerados curados, uma vez que a recidiva é excepcional (inferior a 5%). Por esses motivos deve-se procurar erradicar a Hp em todos os portadores de UP, independente do estágio da úlcera, ativa ou cicatrizada.
Inicialmente, empregou-se exclusivamente antimicrobianos, sendo necessária a associação de três deles (esquema tríplice) para que se obtivesse a erradicação. Os melhores resultados foram obtidos com as associações de bismuto, metronidazol e tetraciclina ou amoxiclina. Outros esquemas de antibioticoterapia estão sendo estudados com a entrada no mercado de novos e mais específicos medicamentos como a claritomicina. O tempo de tratamento varia de 7 a 21 dias e recomenda-se incluir um dos inibidores da bomba protônica, como o omeprazol na dose de 20mg em uma única tomada de manhã.
Em decorrência de dificuldades de adesão e dos efeitos colaterais dos esquemas com os antimicrobianos, a comunidade científica continuar a pesquisar novos antibióticos e com menos efeitos colaterais. Como dissemos anteriormente, o diagnóstico da presença do Hp pode ser feito por biópsia gástrica ou pelo teste respiratório (urease), e para comprovarmos a eficácia do tratamento com a erradicação do Hp teremos que repetir após o tratamento farmacológico, o método de diagnóstico inicialmente utilizado para realmente avaliarmos o critério de cura.
Resumo
Uma vez diagnosticado como portador de DUP, o paciente deve iniciar um planejamento nutricional específico, fazer uso de antiácidos quando sentir dor e se for comprovado a presença do Hp, o tratamento deverá incluir inibidores da bomba protônica e um dos esquemas antimicrobianos de comprovada eficiência existente no mercado.
Fonte: http://hfalcao.sites.uol.com.br/artigossaude/ulcera.htm*
 
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