Por Maria Augusta Soares*
Introdução
Nas últimas décadas, tem-se observado um acréscimo do número e da percentagem de idosos relativamente à população em geral, como resultado de uma redução de nascimentos e da evolução econômica e médica que favorece a esperança de vida.
Há 100 anos, apenas 2% da população tinham idade superior a 65 anos. Em 1980, nos EUA, 12% dos seus habitantes tinham mais de 65 anos, calculando-se que, no ano 2030, esta porcentagem atinja 21%. A percentagem de pessoas com mais de 85 anos aumentou 40% na última década e pensa-se que duplicará no século XXI.
Os 12% da população dos EUA com mais de 65 anos consomem 20-25% da quantidade total de medicamentos consumidos naquele país. No Reino Unido, para uma percentagem idêntica em idosos, gastam-se 30% das despesas totais em medicamentos.
Cada quatro de cinco idosos possuem uma patologia crônica e crê-se que, com as novas técnicas de diagnóstico, estas patologias serão mais facilmente identificadas. A utilização de técnicas inovadoras, como a que se baseia nas imagens de ressonância magnética nuclear, a tomografia, as técnicas radioimunológicas e as que utilizam os anticorpos monoclonais, permitem chegar à elaboração de diagnósticos que, há alguns anos, não seria possível ou que demorariam muito tempo.
Como em qualquer outro grupo etário, a terapêutica farmacológica no idoso deve ser eficaz, segura e racional. A OMS e o Comitê de Segurança dos Medicamentos no Reino Unido estabeleceram critérios de MEDICAMENTOS DE RISCO PARA O IDOSO, apontando fármacos e situações que aumentam a probabilidade de desenvolvimento de transtornos no doente idoso, tendo de citar, por exemplo, a maior sensibilidade deste grupo etário aos psicotrópicos, a fármacos que são eliminados predominantemente por via renal e que, pela acumulação que pode ocorrer naturalmente, desenvolvem efeitos secundários (ADRs).
No doente idoso, é de se considerar fortemente o desenvolvimento de interações farmacológicas, atendendo principalmente ao fato de existir uma polifarmácia como consequência das patologias múltiplas nestes doentes. Sabe-se que a ocorrência de ADRs* aumenta com a idade, sendo nas décadas dos 80 e 90 duas a três vezes maior do que nas idades inferiores a 50 anos. Este fato é atribuído à terapêutica múltipla, gravidade das patologias e à idade.
ADR/ Interações
-Terapêutica múltipla
-Gravidade das doenças
-Idade avançada
Ao demonstrar o fato, referimos 200 casos consecutivos admitidos na Unidade Geriátrica de Aberdeen, na Escócia, em que 78% dos doentes apresentavam, no mínimo, quatro diagnósticos. Outro estudo demonstrou que doentes ambulatórios com idade superior a 60 anos tomavam pelo menos dois medicamentos. À medida que aumenta o número de medicamentos tomados, verifica- se uma maior incidência de ADRs.
Encontra- se também demonstrado que as ADRs contribuem de maneira significativa para a morbilidade e para a admissão hospitalar. Num estudo realizado num hospital psicogeriátrico, 16% das hospitalizações foram atribuídas a ADRs. Em outro estudo multicêntrico, verificou-se que as ADRs eram responsáveis por 10,5% de hospitalizações de idosos. Dentre as ADRs mais frequentes, podem-se citar a confusão, ataxia, quedas, hipotensão postural, retenção urinária e obstipação.
ADRs frequentes no idoso:
-Confusão
-Ataxia
-Quedas
-Hipotensão postural
-Retenção urinária
-Obstipação
Dentro dos fármacos que são responsáveis mais frequentemente por ADRs, referem-se a anti-hipertensores, antiparkinsônicos,antipsicóticos e os sedativos. O tratamento do doente idoso exige cuidados especiais e uma correta avaliação dos seus objetivos, porque se pode dirigir apenas ao alívio da sintomatologia, à supressão da doença ou à cura. Atendendo à esperança de vida ser atualmente longa, vale a pena dirigir a terapêutica para a cura.
O idoso pode apresentar muitas situações clínicas em que os sintomas nem sempre são devidamente tratados com medicamentos. Por causa do aumento da frequência dos efeitos secundários e de interações, a eficácia da terapêutica deverá ser avaliada continuamente e suspensos os medicamentos desnecessários
II. Determinantes Principais que Alteram a Resposta aos Fármacos no Idoso
Já se referiu o fato da existência de patologias múltiplas no idoso que podem complicar e dificultar o diagnóstico, assim como a escolha de terapêutica adequada. A complexidade terapêutica que obriga a existência de várias doenças associadas conduz ao aparecimento de erros terapêuticos, a má adesão, a uma maior prevalência de ADRs e de interações medicamentosas no idoso. Quando se avalia uma terapêutica em um idoso, há a considerar três peças fundamentais em jogo:
A considerar no tratamento do idoso
- Prescritor
- Doente
- Medicamento
Relativamente ao Prescritor, deve-se ter em atenção às dificuldades por que ele passa na elaboração de um diagnóstico correto, base para a escolha adequada dos medicamentos. O Prescritor não deverá nunca esquecer que o idoso requer cuidados especiais, iniciando-se estes pela dificuldade que o doente tem em compreender as instruções recebidas. O doente idoso, pelo envelhecimento natural, possui características próprias resultantes da deterioração mental e física.
É ele próprio responsável por alguns problemas terapêuticos, nomeadamente os que são condicionados pela necessidade de tomar um grande número de medicamentos, pela fraca adesão, pelo número elevado de erros de medicação que comete, os quais se podem afirmar serem induzidos pela polifarmácia a que está sujeito. A confusão mental, as falhas de memória, as perturbações visuais e auditivas, a destreza manual reduzida são fatores que condicionam também a terapêutica no idoso.
Devemos também considerar alterações sofridas pelos medicamentos neste grupo etário, no âmbito da farmacocinética e da farmacodinâmica, as alterações dos processos homeostáticos e a automedicação. Quando surgem ADRs, torna-se, por vezes, difícil distinguir entre elas e a própria doença. Para o efeito há que conhecer a sintomatologia, com exatidão, todos os medicamentos que o doente está a tomar (não esquecendo os da automedicação) e a relação temporal entre a tomada dos medicamentos e o aparecimento das ADRs.
De um modo geral, os efeitos secundários surgem logo no início da terapêutica até as primeiras semanas; há, no entanto exceções como quando se manifesta um agravamento de uma doença previamente existente: ex.: as insuficiências cardíaca, renal ou hepática, desidratação, hipocaliemia ou disquinesia tardia, casos que surgem geralmente durante terapêuticas prolongadas. Pode ainda suceder que as ADRs surjam após a suspensão da terapêutica, como sucede com os feitos induzidos pela suspensão de psicofármacos. A identificação do medicamento responsável por uma ADR é fundamental e pode ser conseguida pela aplicação de vários processos: suspensão do fármaco suspeito da indução da ADR e monitorização do doente com a avaliação do desaparecimento da ADR e verificação do seu desaparecimento quando da readministração do mesmo.
Esta última fase pode não ser realizável, pelo doente não conseguir suportar os efeitos adversos ou se estes puserem a vida do doente em perigo. Quando as ADRs resultam de uma superdosagem, pode-se proceder à determinação da concentração sérica do fármaco para confirmação. Este método apresenta limitações por ter apenas valor retrospectivo e por só se poder aplicar a fármacos com semividas prolongadas.
Categorias dos Efeitos Secundários (ADRs)
Quer surjam no idoso ou em outro grupo etário, podem ser consideradas em duas classes principais:
Reações Dosedependentes
Podem se manifestar simplesmente como extensão dos efeitos farmacológicos (ex.: hipotensão mais marcada no idoso, hiponatremia pelos diuréticos ou sedação diurna pelos hipnóticos) ou pelo aparecimento de outras propriedades farmacológicas do medicamento (ex.: hipotermia pelas fenotiazinas, sedação e retenção urinária pela mianserina).
Reações Idiossincráticas
Independentes da dose e imprevisíveis. Incluem-se nesta classe as reações alérgicas e a icterícia provocada pela clorpromazina.
Fatores Condicionantes do Aparecimento da ADRs
Passamos a rever os fatores que contribuem para o aparecimento das ADRs no idoso e como proceder para minimizar o seu desenvolvimento. Na figura número 1 esses fatores estão representados esquematicamente e interligados.
Adesão Terapêutica
Na maioria dos casos o idoso não segue com rigor as instruções recebidas. Podem ser várias as causas desta falta de adesão, como o fato de ele ter dificuldade em compreender as instruções dadas pelo médico ou por outros profissionais de saúde. Este fato faz com que os medicamentos não sejam tomados nas doses prescritas ou com os intervalos de tempo recomendados; pode ainda ser alterada a duração da terapêutica ou não serem seguidos os cuidados adicionais recomendados, sem os quais os resultados finais desejados não são seguidos.
A confusão mental está também na origem de muitos erros de terapêutica, que se traduzem por enganos de doses, horário de tomada, troca de medicamentos, etc. O idoso não raramente toma uma dose mais elevada de um medicamento com o objetivo de se curar mais rapidamente ou para que o resultado do tratamento seja melhor. Pode ainda suceder que se esqueça que já tomou um dado medicamento e, passado algum tempo, repita a dose.
Contrariamente, pode-se esquecer de tomar os medicamentos ou volutariamente não os tomar por razões de várias ordens (ex.: não gosta do sabor do xarope, atribui ao medicamento uma reação desagradável, tem dificuldade em engolir a cápsula ou o comprimido, está convencido de que o medicamento não lhe é útil, tem dificuldade em abrir o frasco pela redução de sua destreza manual, etc.)
A visão deficiente pode também ser responsável por enganos, por dificultar a leitura das instruções inscritas na embalagem, por conduzir à troca de um medicamento, principalmente se ambos são comercializados pelo mesmo laboratório e apresentam cartonagens com colorações iguais.
- Má adesão
- Falta de compreensão
- Confusão mental
- Visão deficiente
- Tremor das mãos
- Voluntária
A obrigatoriedade da medição de volumes rigorosos (ex.: 1 colher de chá, gotas,etc.) podem também dificultar a adesão, porque o doente pode não ver cair as gotas; o tremor das mãos pode não permitir manter a colher direita sem verter, etc. Não raramente, o idoso não se apercebe realmente de sua falta de adesão à terapêutica ou então esconde-a dos seus familiares e do médico, pelo que há necessidade de se proceder a uma vigilância para a detecção destas situações.
Dentre as medidas que se podem tomar para verificar se o doente toma os medicamentos, inclui-se a que se baseia na contagem periódica dos comprimidos para a confirmação. É evidente que se a falta de adesão for voluntária e o idoso se apercebe deste controle passará a jogar fora os medicamentos, em vez de os tomar, evitando assim que a sua falta de adesão à terapêutica seja detectada. Em uma situação mais extremista pode-se proceder à pesquisa urinária do fármaco.
De um modo geral, quando uma terapêutica é seguida com rigor, o doente sabe exatamente as instruções que recebeu, pelo que também é possível verificar a adesão, pedindo ao doente informações de como está a tomar o medicamento, avaliando-se o grau de conhecimento que possui.
Alterações Farmacocinéticas
Pelas suas características fisiológicas diferentes, podem surgir, no idoso, modificações farmacocinéticas que vão condicionar uma resposta diferente à ação dos medicamentos e até mesmo o aparecimento de ADRs.
a) Absorção e biodisponibilidade
Com a idade, o pH gástrico eleva-se, há um atraso no esvaziamento gástrico, uma motilidade reduzida e um decréscimo no fluxo sanguíneo intestinal. Apesar das modificações apontadas, não têm sido postas em evidência alterações significativas da biodisponibilidade. Há, no entanto, patologias gastrointestinais que podem alterar a biodisponibilidade farmacológica, como a gastrectomia, estenose pilórica, enterite regional e síndromes de má absorção.
Quando a biodisponibilidade é condicionada por um mecanismo de primeira passagem no fígado, com a idade, a percentagem de fármaco degradado na primeira passagem pode ir reduzindo, aumentando a disponibilidade no idoso o clordiazepóxido, a digoxina e a prazosina.
b) Distribuição
A distribuição dos fármacos é condicionada pela composição corporal, pela ligação às proteínas plasmáticas e pelo fluxo sanguíneo orgânico. No idoso há uma redução do teor de água total corporal, pelo que uma dada dose administrada em um idoso pode determinar uma concentração sérica mais elevada, se o fármaco se distribuir predominantemente na água corporal.
A gordura corporal em relação ao peso aumenta no idoso, até aos 85 anos, reduzindo posteriormente. Este aumento é responsável pelo maior volume de distribuição dos fármacos lipossolúveis (ex: benzodiazepinas), resultando daqui uma redução da concentração e uma maior duração de ação farmacológica.
Apesar de tudo, em termos práticos, estas alterações não são significativas.
Tendo em consideração que o efeito farmacológico depende da distribuição e da ação do medicamento no órgão alvo e que estes parâmetros são dependentes da ligação do fármaco às proteínas plasmáticas, no idoso, pela redução da relação albumina/globulina, os fármacos que se ligam predominantemente à albumina podem apresentar uma fração livre mais elevada (fração farmacologicamente ativa) ou vice- versa, se o fármaco se ligar mais à globulina.
Estas alterações na ligação modificam a distribuição e os processos de eliminação, os quais são condicionados pela fração livre. Dentre os fármacos que podem ser afetados pela alteração da relação entre as proteínas figuram:
Os que ligam à albumina - ex: diazepam, fenitoína, varfarina.
Os que ligam à glicoproteína - ex: antidepressivos, antipsicóticos e bloqueadores beta-adrenérgicos.
c) Eliminação
Os principais processos de eliminação dos fármacos são o metabolismo hepático e a excreção renal. Quando há redução de eliminação, o fármaco apresenta um efeito mais prolongado e a concentração plasmática aumenta, se a dose não é ajustada ao doente. Relativamente aos processos metabólicos hepáticos, sabe-se que a massa e o fluxo sanguíneo hepático se reduzemcom a idade, no entanto, contrariamente ao que se poderia esperar, não háredução das reações metabólicas, em geral, havendo apenas uma diminuição nos processos oxidativos.
No que se refere à excreção renal, sabe- se que o fluxo sanguíneo renal, o índice de filtração glomerular e a função tubular declinam com a idade, sendo a filtração glomerular reduzida 35% em pessoas com 90 anos. Deve-se notar que, por meio da depuração da creatinina, esta modificação não é visível, porque paralelamente o idoso apresenta uma massa muscular menor e uma produção de creatinina inferior, pelo que se mantêm os valores normais de creatinemia. Para o cálculo exato da depuração da creatinina é conveniente utilizar fórmulas que entrem em consideração com a idade, como a seguinte:
Clcr (ml/ min) = (140 - idade) x peso ( kg )
72 x cretinemia (mg / dl )
Clcr - Depuração da cretinina
Para o cálculo da Clcr para mulheres, há que multiplicar pelo fator 0,85.
Atendendo à redução das capacidades de excreção renal, os medicamentos eliminados primariamente pelos rins e que apresentem uma margem terapêutica estreita podem dar origem ao desenvolvimento da toxicidade por acumulação, se não houver o cuidado de adaptar a posologia a este grupo etário ( ex: aminoglicosídeos, digitálicos, tetraciclina, cimetidina,etc.).
Fatores Farmacodinâmicos
Para que um exerça o seu efeito, há que considerar a sua ação em nível de receptor e os processos homeostáticos do doente, que podem estar alterado no idoso:
a) Sensibilidade dos receptores
A resposta dos receptores que, hoje em dia, é melhor estudada no idoso é a função beta- adrenorreceptor,no entanto existem divergências de opinião entre os investigadores, parecendo contudo que neste grupo etário a intensidade da resposta é menor . Relativamente aos receptores das benzodiazepinas, parece que eles apresentam uma maior sensibilidade no idoso.
b) Alterações da homeostase
As alterações da homeostase no idoso são responsáveis frequentemente por ADRs e pelo aumento da sensibilidade dos efeitos farmacológicos.
As alterações homeostáticasdo idoso mais evidentes são as do aparelho cardiovascular, que se traduzem pelo desenvolvimento de uma taquicardia menos marcada do que no jovem, como resposta a certos estímulos, e uma menor adaptação ao efeito dos anti-hipertensores.
O controle dos barorreceptores é menos eficiente, tornando-o mais sensível a variações da pressão arterial provocadas não pelos anti-hipertensores, mas por diuréticos, anti-histamínicos, antidepressivos,fenotiazinas, etc.
Também, os termorreceptores estãomenos sensíveis a variações detemperatura, o que torna as pessoas deste grupo etário mais vulneráveis àhipotermia induzida pelo ambiente ou por ação de medicamentos (ex: antidepressivos, fenotiazinas, narcóticos, barbitúricos, etc.)
As funções intestinal e urinária resistem menos ao "stress" e ao efeito de laxantes, diuréticos, fenotiazidas, benzodiazepinas, anticolinérgicos, etc.
Homeostase alterada por:
- Alterações do aparelho cardiovascular
- Menos sensibilidade dos barorreceptores, termorreceptores
- Alterações das funções intestinais, urinárias
- Estabilidade corporal comprometida
O idoso tem a estabilidade corporal comprometida, o que o torna mais susceptível a desequilíbrios induzidos por medicamentos (ex: nitrazepam). Do mesmo modo também a sensibilidade a fármacos quem elevam a glicemia é maior (ex: glucocorticoides, diuréticos, etc.).
c) Fatores nutricionais
Os aspectos nutricionais do idoso, normalmente deficientes, podem ter repercussões em nível da resposta farmacológica como consequência de modificações da farmacocinética; tivemos já ocasião de referir as implicações da hipoalbuminemia. São também de referir as interações em nível da absorção de medicamentos com demora ou redução do teor absorvido quando os fármacos são tomados com o estômago cheio (ex: propranolol, metroprolol, nitrofurantroina, hidroclorotiazida, etc.).
d) Patologias
Há doenças comuns do idoso que podem ser responsáveis por alterações da resposta farmacológica, como as lesões da mucosa gástrica, obstipação, insuficiências coronária e cardíaca, hipertrofia prostática, doença orgânica cerebral, etc.
Sintomas e Fármacos que mais Frequentemente Determinam ADRs no Idoso
O sistema nervoso central (SNC) é um dos mais sensíveis às ADRs, manifestando- se delírio, confusão, convulsões, pesadelos, sonhos vivos, insônias, sedação, depressão, reações extrapiramidais e até mesmo quedas resultantes da ação dos medicamentos sobre o SNC.
Quadro 1 - Fármacos que provocam frequentemente efeitos secundários nos idosos
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Confusão mental
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Depressão
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Quedas
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Hipnóticos
Tranquilizantes
Antidepressivos
Antipsicóticos
Anticolinérgicos
NSAIDS
Levodopa
Bromocriptina
Antidiabéticos
(por hipoglic.)
Corticoides
Digitálicos
Fenitoína
Cimetidina
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Metidopa
Reserpina
Bloqueadores b
Tranquilizantes
Levodopa
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Hipnóticos
Tranquilizantes
Antidepressivos
Anti-histamínicos
Carbamazepina
Fenitoina
Nitroglicerina
Fármacos que det.
Hipotensão postural
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Há certos grupos farmacológicos que, pela sua margem terapêutica estreita, toxicidade e possibilidade de acumulação, exigem cuidados especiais e adaptação posológica. Dentre eles estão os digitálicos, ansiolíticos, hipnóticos, antidepressivos, fenotiazinas, anti-hipertensores, antidiabéticos orais, anticoagulantes, etc.
Quadro 2- Fármacos que provocam frequentemente efeitos secundários nos idosos (cont.)
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Hipotensão postural
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Obstipação
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Incontinência urinária
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Hipotensores
Diuréticos
Antianginosos
Bloqueadores b
Hipnóticos
Tranquilizantes
Antidepressivos
Antipsicóticos
Anti-histamínicos
Levodopa
Bromocriptina
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Codeína
Dextropropoxifeno
Estupetacientes
Analgésicos
Diuréticos
Anticolinérgicos
Verapamil
Nifedipina
Antipsicóticos
Antidepressivos
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Diuréticos
Hipnóticos
Tranquilizantes
Antipsicóticos
Prazosina
Labetalol
Bloqueadores b
Farm. Obstipantes
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Nos quadros números 1 e 2 apresentamos alguns fármacos que ocasionam hipotensão postural, obstipação, incontinência urinária, confusão mental, depressão e que podem ser responsáveis pelos efeitos secundários mais exacerbados no idoso.
Muitos autores chegam a recomendar fármacos para administração nos idosos e a proibir o uso de outros mais susceptíveis de provocar efeitos secundários graves.
*Maria Augusta Soares - Diretora-técnica do Cedime (Centro de Informações de Medicamentos ) da ANF (Associação Nacional de Farmácia ) de Portugal .
Fonte: Revista Pharmacia Brasileira, Ano III, N o 18, fevereiro de 2000.*
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