A resistência antimicrobiana constitui-se, neste milênio, a despeito dos avanços da Medicina, num dos maiores problemas de saúde pública. Conter a resistência, especialmente no ambiente hospitalar, tem sido preocupação constante da comunidade científica e dos órgãos governamentais de vários países(1).
É um problema presente em todas as áreas da infectologia e inclui as infecções virais, bacterianas, fúngicas e parasitárias. Contudo, nosso enfoque será a prevenção da resistência bacteriana por meio da restrição do uso de antimicrobianos, impedindo suas conseqüências no ambiente hospitalar: aumento da morbidade, mortalidadee elevação dos custos do tratamento(2). Em geral, pacientes infectados com bactérias resistentes permane permanecem no hospital por tempo mais prolongado e têm pior prognóstico.
Alguns encaram a situação de forma pessimista, acreditando que há poucas possibilidades de sucesso em conter a disseminação da resistência no ambiente hospitalar. Fundamentam-se no fato de que os antimicrobianos são recursos esgotáveis. A duração do seu benefício e da sua disponibilidade, isto é, da sua eficácia em eliminar microrganismos seria limitada(3). Além disso, observa-se que a indústria farmacêutica tem, nas últimas décadas, dispensado poucos recursos para a descoberta de novos antimicrobianos, especialmente contra bactérias(1). A aprovação pelo United States Food and Drug Administration (FDA) de novas drogas antibacterianas foi reduzida em 56% nos últimos 20 anos (comparando 1998-2002 a 1983-1987)(4). Pouco mais otimistas são os estudos que apontam a emergência da resistência aos antimicrobianos como indesejável sob a perspectiva da evolução das espécies. Para a maioria dos microrganismos, o custo de desenvolver mecanismos de resistência poderá reduzir a sua disseminação e seu impacto clínico(3).
Portanto, não sabemos quem será o ganhador desta batalha. Mas conhecemos a realidade de diversas instituições de saúde e estas vivenciam hoje o aumento significativo das infecções por bactérias resistentes, contra as quais há poucos recursos terapêuticos(5) e antigas drogas têm sido recuperadas para uso clínico, tais como as polimixinas.
A etiologia da resistência é multifatorial e complexa. Embora sejam necessários estudos futuros para elucidar a contribuição de alguns aspectos, o uso de antimicrobianos e, sobretudo, o seu uso abusivo, é considerado como um dos fatores mais importantes para o desenvolvimento da resistência. Portanto, considera-se que o controle da resistência requer a implementação de dois processos fundamentais(6): as medidas de controle para limitar a disseminação dos microrganismos resistentes, isto é, impedir a transmissão cruzada destes microrganismos, e o desenvolvimento de uma política para promover o uso racional de antimicrobianos(7).
O objetivo primário de um programa de racionalização do uso de antiicrobianos deve ser a otimização dos efeitos terapêuticos clínicos, minimizando as conseqüências indesejáveis do uso dessas drogas, tais como
a toxicidade, a seleção de microrganismos patogênicos (como o Clostridium difficile) e o desenvolvimento de resistência(8-10). O uso adequado de antimicrobianos deve ser encarado como parte essencial da segurança do paciente, e este merece orientação. O objetivo secundário é reduzir custos, sem prejudicar a qualidade do cuidado. Infelizmente, em muitas instituições de saúde no Brasil esse objetivo secundário torna-se primário e o controle do uso de antimicrobianos é encarado como uma forma eficiente de reduzir custos, especialmente quando se considera que esses fármacos são responsáveis por mais de 30% dos gastos da farmácia(9-10).
De forma geral, considera-se que aproximadamente 25% a 40% dos pacientes hospitalizados utilizam, em algum momento de sua internação, pelo menos um antimicrobiano. Por outro lado, infelizmente, acima de 50% destas prescrições são inadequadas quanto à via de administração, dose e até mesmo na indicação do antibiótico(9).
O médico muitas vezes deseja prescrever o antimicrobiano corretamente, mas não se recorda das recomendações que devem ser empregadas naquela situação. Portanto, ao realizar a escolha de um antimicrobiano, o médico idealmente deveria possuir um bom conhecimento sobre as infecções mais comuns e as drogas mais adequadas para cada uma delas. As intervenções devem ter o objetivo de
maximizar a eficiência destas decisões.
Mas como realizar essas intervenções, isto é, no que consiste um programa de racionalização do uso de antimicrobianos?
A Sociedade Americana de Infectologia (Infectious Diseases Society of America) e a Sociedade Americana de Epidemiologia Hospitalar (Society for the Healthcare Epidemiology of America), com o apoio de várias organizações, tais como a Academia Americana de Pediatria e a Sociedade Americana de Farmacêuticos, publicaram recentemente um guia para o desenvolvimento de um programa de racionalização do uso de antimicrobianos em hospitais(10). É bastante interessante que esse documento reforce que a equipe responsável deve contar com a presença do infectologista e do farmacêutico clínico com treinamento em doenças infecciosas e estes devem ser compensados pelo tempo dispensado nesta atividade.
A proposta nesse guia é de que duas estratégias centrais devem fundamentar o programa. Cada instituição, de acordo com as suas características, disponibilidade de pessoal e tamanho, poderá optar por uma destas estratégias, associada ou não a uma ou mais estratégias suplementares.
Ambas as estratégias centrais são proativas, sendo especialmente a segunda estratégia – restrição do formulário terapêutico e necessidade de uma pré-autorização para antimicrobianos específicos – considerada como um método restritivo. Portanto, é importante entender que a melhor estratégia para promoção do uso racional de antimicrobianos não foi ainda estabelecida, em virtude do pequeno número de estudos randomizados, controlados, nessa área. Além disso, os trabalhos têm incluído várias intervenções simultâneas, o que dificulta estabelecer o benefício de cada intervenção isoladamente. Porém, esse guia ratifica, por meio da eleição de duas estratégias principais, a importância do controle do uso de antimicrobianos no ambiente hospitalar. Cabe também ressaltar que, embora estes métodos tenham a vantagem de proporcionar maior controle sobre o uso de antimicrobianos, exigem a necessidade de uma equipe especializada e disponível em tempo integral para a discussão das prescrições.
Por outro lado, essa intervenção pode ser entendida por parte dos médicos prescritores como uma perda de autonomia em relação à condução do tratamento de seus pacientes. Também se ressalta que a efetividade de uma estratégia de pré-autorização depende de quem faz essa recomendação. As recomendações sugeridas por infectologistas mais experientes tendem a ser mais bem aceitas que as sugeridas por pós-graduandos ou especializandos da área(11-12). Além disso, observa-se que a estratégia de solicitações de antimicrobianos, associada à restrição do formulário terapêutico, é mais bem aceita em hospitais universitários, sendo que os prescritores nessas instituições, residentes e alunos, encaram essa intervenção como um compartilhamento da decisão e a solicitação torna-se um instrumento de educação, pois oferece a oportunidade de discussão do caso(12-13) .
Colocando essa questão em nosso cenário, no Brasil, o Ministério da Saúde tornou obrigatório que as Comissões de Controle de Infecção Hospitalar contemplem um programa de racionalização do uso de antimicrobianos em todos os hospitais. A questão ética que envolve o controle de antimicrobianos foi avaliada pelo Conselho Federal de Medicina em parecer de 1999 (processo consulta CFM n. 1879/99), que legitimou e considerou cientificamente correto o preenchimento de solicitação de antibióticos e a liberação pela equipe do controle de infecção. Portanto, essa atividade não caracteriza infração ao artigo 81 do CFM, no
qual é vedado ao médico alterar prescrição ou tratamento de paciente, determinado por outro médico, mesmo quando investido em função de chefia ou de auditoria.
Em resumo, várias estratégias são propostas para promover o uso racional de antimicrobianos no ambiente hospitalar, embora poucas tenham evidências baseadas em estudos randomizados, controlados. Os métodos restritivos, que promovem o controle do uso de antimicrobianos, parecem efetivos, mesmo a médio e longo prazo; porém, exigem que essa estratégia seja associada a educação e, especialmente, haja investimento da instituição para a sua implementação. Esse investimento significa dispor de uma equipe especializada, com habilidade reconhecida, com disponibilidade em tempo integral para essa função. Além disso, o apoio da administração junto ao corpo clínico é fundamental para o desempenho adequado da equipe envolvida no programa.
REFERÊNCIAS
1. Weber JT, Courvalin P. An emptying quiver: antimicrobial drugs and resistance. Emerg Infect Dis. 2005;11(6):791-3.
2. McDonald LC. Trends in antimicrobial resistance in health care-associated pathogens and effect on treatment. Clin Infect Dis. 2006;42:S65-71.
3. Harbarth S, Samore MH. Antimicrobial resistance determinants and future control. Emerg Infect Dis. 2005;11(6):794-801.
4. Spellberg B, Powers JH, Brass EP, Miller LG, Edwards Jr JE. Trends in antimicrobial drug development: implications for the future. Clin Infect Dis. 2004;38(12):1279-86.
5. Talbot GH, Bradley J, Edwards Jr JE, Gilbert D, Scheld M, Bartlett JG. Bad bugs need drugs: an update on the development pipeline from the Antimicrobial Availability Task Force of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2006;42(5):657-69.
6. Shlaes DM, Gerding DN, John JFJr, Craig WA, Bornstein DL, Duncan RA et al. Society of Healthcare Epidemiology of America and Infectious Diseases Society of America Joint Committee on the Prevention of Antimicrobial Resistance: guidelines for the prevention of antimicrobial resistance in hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol. 1997;18(4):275-291.
7. Paterson DL. The role of antimicrobial management programs in optimizing antibiotic prescribing within hospitals. Clin Infect Dis. 2006;42(Suppl 2): S90-5.
8. MacDougall C, Polk RE. Antimicrobial stewardship programs in health care systems. Clin Microbiol Rev. 2005;18(4):638-56.
9. Fishman N. Antimicrobial stewardship. Am J Med. 2006;119(6A):S53-61.
10. Dellit TH, Owens RC, Mc Gowan JE, Gerding DN, Weinstein RA, Burke JP et al. Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America. Guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship. Clin Infect Dis. 2007;44(2):159-77.
11. DeVito JM, John JF. Effect of formulary restriction of cefotaxime usage. Arch Intern Med. 1985;145(6):1053-6.
12. Pereira CA, Correa L, Pignatari ACC, Wey SB. Análise do programa de controle de uso de antimicrobianos no Hospital São Paulo, Escola Paulista de Medicina. Rev Assoc Med Bras. 1995;41:379-85.
13. Oliveira CCHB. Avaliação da implantação de um serviço de racionalização do uso de antimicrobianos: comparando com modelo desenvolvido em hospital universitário de referência [tese]. São Paulo: Universidade Federal de SãoPaulo; 2002.
Autor: Luci Correa*
* Doutora em Medicina, Infectologista, Hospital Israelita Albert Einstein - HIAE e Universidade
Federal de São Paulo (Escola Paulista de Medicina), São Paulo (SP), Brasil.
(1)
