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Intoxicação por medicamentos

Artigo por Colunista Portal - Educação - terça-feira, 1 de janeiro de 2008

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Você sabia que as intoxicações e as reações adversas por medicamentos são:

  • 1.º lugar no ranking como agente de intoxicação nos centros de controle de toxicologia e farmacovigilância de todo o país;

  • No Estado do RS, segundo CIT/RS é de quase 30%.

  • No Estado de SP, segundo CEATOX/HC/USP de 07/96 a 06/97 foi de 42%.

  • A faixa etária mais atingida é justamente a mais desprotegida, a de 1 a 4 anos;

  • No Estado do RS, as crianças de 1-4 anos representam quase 40% das vítimas.

  • 2.ª a 3.ª causa de óbito em todo o país, variando quanto à causa e à circunstância;

  • No RS, em 1999 foi a 2.ª causa mais freqüente de morte, segundo CIT/RS, sendo responsável por 21% do total de óbitos registrados, perdendo para os agropesticidas por 02 casos.

  • Cerca de 17% dos medicamentos usados por idosos são considerados desnecessários ou ineficazes ou perigosos (relação custo/benefício desfavorável). O maior problema não é a automedicação e sim a consulta em vários especialistas que prescrevem isoladamente;

  • Mais de 30% das internações hospitalares em média no mundo;

  • Em todo mundo, 30% dos pacientes internados desenvolvem RAMs.;

  • No Estado do RJ, 50% das reinternações são devidas a utilização incorreta do medicamento prescrito ou por abandono da farmacoterapia;

  • No RJ, 50% dos pacientes internados tem reação adversa, com 5% de evolução fatal. Quanto aos pacientes ambulatoriais, só 5% desenvolvem reações adversas sem nenhum caso de óbito registrado.

Esse mesmo estudo no RJ mostrou que quanto maior o n.º de medicamentos administrados conjuntamente, maior n.º de RAMs.:

% de RAMs.

7%

16%

66%

100%

N.º de Medicamentos

01

02

03

04

  • Em Campo Grande, dados do CIT/MS sobre tentativa de suicídio em 2000, apontam os medicamentos como agente tóxico de escolha (43%) seguido por agrotóxico de uso agrícola (15%). Assume o 2.º lugar em êxito de morte em 30% dos casos (acometendo mais as mulheres) contra quase 70% para inseticida agrícola (acometendo mais os homens). Apresentou um índice de letalidade de 4%, ou seja, 4% daqueles que ingeriram medicamentos com intuito do auto-extermíneo evoluíram para óbito.

  • Trabalhos publicados na "Revista Brasileira de Toxicologia" 14.ª edição, ano 2001, sobre intoxicações e reações adversas por medicamentos, consultou vários C.C.I. e incriminou os analgésicos como a dipirona, os salicilatos e o paracetamol, como responsáveis por mais de 10% dos total de casos ocorridos nas principais cidades brasileiras. Mostrou também que nas crianças de 1 a 4 anos são freqüentes os acidentes com AAS e AINES, e nos adultos é grande a incidência de tentativa por suicídio por medicamentos psicotrópicos e até mesmo pela linha OTC como dipirona, muito freqüente no sexo feminino.

As intoxicações por medicamentos são indiscutivelmente, o maior percentual de notificações de agravo à saúde registrados nos grandes centros urbanos, representando cerca de 40 a 70% do total de casos e com elevado número de mortes ou complicações clínicas graves. Nesse contexto estão alocadas as drogas:

1º. lugar = analgésicos/ antitérmicos/ Antiinflamatórios

2º. lugar = antidepressivos e estimulantes

3º. Lugar = cardiovasculares

Nas seguintes circunstâncias:

  • Iatrogenia (erro médico ou de profissional de saúde)

  • Overdose

  • Associação Medicamentosa

  • RAM (Reação Adversa à Medicamento)

Um estudo realizado num dos melhores hospitais do mundo, o hospital J. Hoppkins, realizada por médicos, apontou que a incidência de intoxicações medicamentosas sobre os pacientes internados da instituição era de 7,5%. Em nível de Brasil, onde as estatísticas seguras são inexistentes, pense sobre este dado e extrapole esses números para a realidade brasileira.

A) Antiinflamatórios Não-Esteroidais (AINES)

Corresponde a classe de medicamentos mais vendido no Brasil. Indicado para Doença de Reiter, Dismenorréia, Distúrbios Osteomusculares e músculoesqueléticas, traumas de membros, etc. Existem mais de 50 AINES diferentes no mercado, e nenhum deles é ideal no controle ou na modificação dos sinais e sintomas da inflamação, sobretudo nas doenças articulares inflamatórias comuns. Praticamente todos os AINES disponíveis hoje em dia tem efeitos indesejáveis significativos, especialmente em idosos.

Os AINES tradicionais aumentam em 3,5% o risco de sangramentos gastrintestinais, resultando em anemia crônica e morte. Pode precipitar Nefrite Analgésica em 0,5 a 10% dos casos.

A associação AINE + analgésico pode resultar em IRA e falência renal crônica.

Um estudo em Boston (EUA) com quase 8000 pessoas concluiu que os AINES como a Indometacina, o diclofenaco, o cetoprofeno, o ácido mefenâmico, são os medicamentos superprescritos mais tóxicos e agressivos da farmacoterapêutica racional.

A1) AAS

O Ácido acetilsalicílico além de inibir a agregação plaquetária de modo irreversível (com AINES a inibição é reversível) e por conseqüência provocar hemorragias, sobretudo as digestivas, pode provocar gastrite erosiva e úlcera hemorrágica, salicilismo Síndrome de Reye.

Um estudo com 200 indivíduos com trato digestivo normal que fizeram uso de aspirina mostrou que muitos deles perdiam de 2 a 6ml de sangue por dia pelas fezes, alguns perdiam uma quantidade ainda maior.

O salicilismo, uma condição de toxicidade crônica moderada, pode ocorrer com a ingestão repetida de doses altas de salicilato, produzindo tinnitus (zumbidos no ouvido), tonteiras, déficit em audição, náuseas e vômitos.

Antídoto: Diurese alcalina forçada, corrigir desequilíbrio ácido/básico e a hipertermia, hidratação.

Há uma associação entre a utilização de aspirina e síndrome de Reye, que é um distúrbio raro em crianças. Síndrome de Reye é uma combinação de um distúrbio grave do fígado e do cérebro(encefalopatia) ocorrendo após uma doença virótica febril, geralmente por varicela(catapora) ou influenza(gripe), e com mortalidade de 20-40%. Sua fisiopatologia ainda não está completamente explicada, mas parece ocorrer via lesão intracelular mitocondrial.

Nos EUA, antes do FDA controlar a venda do AAS infantil, o país tinha cerca de 850 casos de Reye/ano. Com a política de restrição ao uso do AAS 100mg, a casuística baixou para menos de 25 casos/ano.

 

A2) PARACETAMOL

O paracetamol (denominado de Acetaminofeno nos EUA) é um dos analgésicos-antipiréticos não narcóticos mais utilizados no mundo.

Com o Paracetamol, deve se ter garantias de o paciente estar com funções hepáticas íntegras, pois na insuficiência hepática gera grande quantidade de metabólicos tóxicos metahemoglobinogênicos. 

Com doses terapêuticas, os efeitos colaterais são poucos e raros, embora ocorram ocasionalmente reações cutâneas alérgicas. A ingestão regular por um longo período pode provocar lesão renal, tanto que sua meia-vida plasmática com dose terapêutica varia de 2 a 4 hora, mas com dose tóxica pode estender-se a 6a 8 horas.  

Doses tóxicas, isto é, o dobro ou triplo da dose terapêutica, causam hepatoxicidade grave, potencialmente fatal, além de nefrotoxicidade. Esses efeitos tóxicos ocorrem em decorrência da saturação das enzimas hepática que catalisam as reações de conjugação normais, fazendo com que o fármaco seja metabolizado pelas oxidases de função mista. O metabólico tóxico daí resultante, o N-acetil-p-benzoquinona imina, é inativado por conjugação com o glutation, mas ao esgotar o glutation, o metabólico tóxico acumula-se e reage com componentes nucleofílicos no hepatócito. Isto causa necrose no fígado e também nos túbulos renais.

A maior parte da droga é excretada com facilidade, conjugada com o ácido glicurônico e sulfatos. Mas, cerca de 10% do Paracetamol é metabolizado via citocromo P450 gerando certa quantidade de metahemoglobina. O problema é que um acréscimo de apenas 1 a 2% dessa metahemoglobina já é capaz de causar necrose hepática e morte.

Antídoto: N-acetilcisteína (Fluimucil) 1ª. 12 horas VO=140mg/Kg. Horas seguintes 70mg/Kg 4 em 4 horas.

 

A3) DIPIRONA

O maior problema do dipirona é o risco de causar agranulocitose (diminuição do número de leucócitos granulócitos). Nenhum dos produtos com base em dipirona como único princípio ativo está sendo comercializado na maioria dos países desenvolvidos (Austrália, Canadá, Dinamarca, EUA, Noruega, Reino Unido, Suécia etc). Em poucos países desenvolvidos (p.ex. Alemanha) a dipirona é utilizada, sob prescrição médica, nas seguintes situações clínicas: dor aguda grave em razão de trauma ou cirurgia; dor em cólica; dor relacionada ao câncer ou dor aguda ou crônica grave, mas apenas se outras intervenções terapêuticas falharam ou estão contra-indicadas.

Os últimos trabalhos de pesquisa internacional indicam a incidência de agranulocitose em um caso para 30.000 usuários (1:30.000). Ou ainda, 1 para 20.000 segundo as pesquisas mais pessimistas, contrárias a utilização massificada da dipirona como medicamento de venda livre.

Fisiopatologia: A dipirona tem um componente imunogênico muito alto. Ela não só causa reações alérgicas na medula óssea mas também o inteiro espectro das doenças imunogênicas graves incluindo nefrite intersticial, hepatite, alveolite e pneumonite tanto quanto doenças cutâneas graves como a síndrome de Stevens-Johnson ou a de Lyell. A dipirona muitas vezes causa vasculite que clinicamente se apresenta como síndrome de choque com início agudo ou demorado. Dados provenientes de sistema hospitalar de vigilância de reações adversas medicamentosas da SOBRAVIME sugerem que as reações de choque do tipo vasculite induzidas pela dipirona ocorrem 10 (dez) vezes mais freqüentemente que a agranulocitose.
A mortalidade desta reação parece ser de 30% a 50% em nossos pacientes: tanto a reposição de volume quanto as medidas vasopressoras falham na elevação da pressão arterial em razão da destruição das células endoteliais vasculares pela vasculite de hipersensibilidade induzida pela dipirona. Esta dimensão dos riscos induzida pela dipirona não é publicada nem discutida por produtores ou usuários, ainda que esteja disponível a informação sobre os elevados riscos de se contrair muitas doenças imunogênicas em acréscimo à agranulocitose.

B) Antidepressivos Tricíclicos

Determina uma intoxicação bastante séria, de elevada morbi-mortalidade, em razão de uma evolução sombria para parada cardíaca, de difícil recuperação, quando quase 1/4 dos pacientes morrem na intoxicação. Também sobrevêm o coma nas primeiras 24 horas, devendo-se monitorar a freqüência cardíaca por até 60 horas. O quadro clínico pode variar desde excitação e delírio, depressão respiratória, convulsão e morte súbita por fibrilação ventricular. A intoxicação é tão grave que, segundo a prática de CTI de médicos toxicologistas, não se consegue realizar ressuscitação cardíaca na parada cardíaca já instalada. A conduta mais prudente parece ser a instalação de marcapasso cardíaco externo que libera a descarga elétrica na fase mais inicial da fibrilação. Na intoxicação por estes medicamentos a repercussão cardíaca pode ser evidenciada por uma alteração no ECG conhecida como Torsades de Pointes.

Antídoto: Alcalinizar com bicarbonato de sódio.

C) Antipsicótico Fenotiazínico

A overdose de medicamentos derivados fenotiazínicos como os antipsicóticos Haloperidol (Haldol), Clorpromazina (Amplictil) e o antiemético Metoclopramida (Plasil) provocam as chamadas reações extrapiramidais, que podem, grosseiramente, ser confundidos com as fases inicias do tétano. Na verdade ocorre um quadro típico de parkinson (reação de parkinsonismo) com torcicolo, rigidez muscular (principalmente nos ombros, na pescoço e face) de membros superiores e cabeça, perda de mobilidade, tremores, distonia e acatisia (inquietação motora). Pode provocar reações distônicas agudas que variam desde reações musculares incômodas e dolorosas até morte por sufocamento, quando há intensa contração dos músculos faríngeos e laríngeos.

Além das reações distônicas aguda e tardias, os antipsicóticos neurolépticos podem, mesmo em dose terapêutica, determinar um quadro grave chamado de síndrome neuroléptica malígna.

Antídoto: Biperideno (Akineton 1-2mg/dose EV ou IM).

D) Cardiotônicos

Digoxina e Digitoxina são medicamentos reconhecidos pelo seu baixo índice terapêutico e pela dificuldade de manter suas concentrações em níveis estritamente terapêuticos. Quando em alta dose causam a chamada intoxicação digitálica, que se agrava no distúrbio eletrolítico com hipopotassemia ( K+). Na intoxicação por medicamentos cardiovasculares o evento pode ser evidenciado por alterações no ECG, por dosagem de eletrólitos no soro e dosagem do próprio fármaco no sangue.

E) Estimulantes Adrenérgicos

Medicamentos simpatomiméticos adrenérgicos como os derivados anfetamínicos: Femproporex (Desobesi-M), Anfepramona (Inibex, Absten, Dualib) aumentam a pressão arterial podendo provocar HAS, Hipertensão Portal, AVC, nefropatias e etc. Recentemente é atribuído a esses estimulantes o aumento da freqüência de rabdomiólise (desintegração da mioglobina no músculo estriado) repercutindo em déficit estético e físico (no músculo estriado esquelético), arritmias e parada cardíaca (no músculo estriado cardíaco), além de acelerar o metabolismo celular ocasionando lipólise (aumento da taxa triglicerídeos e colesterol) excreção de cálcio, aumento do risco de fraturas e de osteoporose.

FONTE:

1.CEATOX/HC/USP/SP: site www.ceatox.com.br

2.SOBRAVIME: site www.sobravime.org.br

3.RANG, et all. Farmacologia. 3ª ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997.

4.Goodman & Gilman. As Bases Farmacológica da Terapêutica. 9ª ed., Rio deJaneiro: MacGraw Hill, 1996.

5.Anonymous. Dipyrone Hearing of the German Drug Authority. Lancet 1986; II: 737.

6.A.T.I. Arzneimittelinformation: Vom Verdacht zur Diagnose. 2. Aufl.,S. 5-14. Berlin 1998.
7. Boettiger LE, Westerholm B. Drug-induced blood dyscrasia in Sweden. Br.med. J. 1973;III:339-343.
8. Gericke D. Editorial: Eindrucksvolles Comeback. Munch. med.Wschr. 1997; 139:110.
9. Kaufmann DW et al. The Drug Epidemiology of Agranulocytosis and Aplastic Anemia. Monographs in Epidemiology and Statistics. Vol.18. Oxford University Press 1991.

 

Colaborador desta Matéria: Dr. Adam Macedo Adami - Farmacêutico Bioquímico - Hospital Regional/MS

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