Revisão de Diabetes Mellitus

Uma revisão no diagnóstico e controle de DM foi proposta e apresentada no Encontro Anual da AACC (American Association for Clinical Chemistry) em julho de 2000 e um guia foi posteriormente proposto pelo Comitê da Associação Americana de Diabetes (ADA). Um resumo deste guia é apresentado a seguir :

Introdução:

Diabetes mellitus é um grupo de desordens do metabolismo dos carboidratos no qual a glicose é inadequadamente utilizada, produzindo hiperglicemia.
A classificação da doença foi revisada e publicada em 1997, como mostra abaixo:
Diabetes Tipo 1
A- Imuno mediada (IMD)
B- Idiopática
Diabetes Tipo 2
Outros tipos específicos

- Defeitos genéticos de função de células Beta (b)
- Defeitos genéticos na ação da insulina
- Doenças do pâncreas exócrino
- Endocrinopatias
- Indução por drogas ou agentes químicos
- Infecções
- Formas incomuns de IMD
- Outras síndromes genéticas algumas vezes associadas com DM gestacional (GDM).

Glicose:

O diagnóstico de diabetes é estabelecido exclusivamente pela detecção de hiperglicemia (aumento da concentração de glicose no plasma).Em 1997 o critério de diagnóstico para diabetes foi modificado para melhor identificação de indivíduos com retinopatia e nefropatia. Os critérios passaram a ser:
a) Sintomas de diabetes e glicose plasmática casual ³ 200 mg/dL;
b) Glicose plasmática em jejum ³ 126 mg/dL;
c) Glicose 2 horas pós dextrosol ³ 200 mg/dL:
Se um destes três critérios for encontrado, repetir os testes para confirmação em dia subseqüente, para estabelecer o diagnóstico.
A ADA propõe que a glicose em jejum deve ser medida em todas as pessoas assintomáticas com idade igual ou superior a 45 anos.Se o resultado for inferior a 110 mg/dL, o teste deve ser repetido num intervalo de 3 anos.
O controle dos níveis de glicose no plasma apresenta uma relação direta com o risco de complicações renal, oculares e neurológicas. Pessoas DM 1 que mantém baixas concentrações de glicose plasmáticas exibem significativamente baixa incidência dessas complicações. Similarmente estes resultados são observados em DM 2.
Devido ao aumento da prevalência de Diabetes tipo 2 em crianças,o screening tem sido atualmente sugerido. Crianças acima de 10 anos, os testes devem ser feitos a cada 2 anos em indivíduos com "sobrepeso" que tenham 2 fatores de risco, história familiar, raça/etnia e sinais de resistência à insulina.
Os métodos enzimáticos para análise de glicose são relativamente bem padronizados.Análises de proficiência realizadas pelo CAP (Colégio Americano de Patologistas) mostram que os métodos hexoquinase ou glicose oxidase são usados na maioria das análises nos EUA, pelo fato de apresentarem bons índices de correlação.
O conhecimento da variabilidade individual da concentração de glicose em jejum é essencial para a interpretação correta dos resultados dos pacientes.
"A variabilidade biológica é substancialmente maior que a variabilidade analítica".
A situação clínica define a freqüência de dosagens. A ADA recomenda que um aumento na glicemia em jejum ou TOTG (Teste oral de tolerância a glicose) anormal deve ser confirmado para estabelecer o diagnóstico de diabetes.
A ADA lista as seguintes indicações para o uso de SMBG (Auto monitoramento da glicose sangüínea/ medidores portáteis):
a) Ajuste e manutenção do controle glicêmico;
b) Prevenção e detecção de hipoglicemia;
c) Evitar hiperglicemia grave;
d) Ajuste para mudanças no estilo de vida;
e) Determinação da necessidade de iniciar uma terapia com insulina em DM gestacional.(GDM).
Os medidores portáteis usam sangue total. Embora muitos destes sejam programados para reportar uma concentração de glicose no plasma, a imprecisão nos medidores restringe o uso destes no diagnóstico de diabetes. O screening por medidores portáteis pode apresentar muitos resultados falso-positivos ou falso-negativos.
Os pacientes devem ser instruídos para o seu correto uso dos métodos portáteis de medida da concentração plasmática da glicose, inclusive para utilização de um controle de qualidade. Muitos fatores podem interferir na dosagem da glicose por esses métodos. Dentre eles podemos citar o hematócrito, temperatura, umidade, hipotensão, hipóxia, e altas concentrações de triglicerídeos.
SMBG é recomendado para todos pacientes com diabetes que usam insulina. Para pacientes com DM tipo 1,é recomendado 3 ou mais vezes por dia. Em pacientes com DM tipo 2 , o medidor pode auxiliar em um melhor controle, particularmente quando a terapia é inicial ou quando há mudança desta.. Contudo, não há dados que sustentem este conceito.
SMBG é particularmente importante para o controle glicêmico em DM tipo 1, onde através da concentração de glicose no sangue são determinadas as doses apropriadas de insulina várias vezes ao dia, quanto forem necessárias.
A hipoglicemia é a maior complicação nos tratamentos de diabetes.Medidores portáteis podem ser utilizados para detectar hipoglicemia assintomática e acompanhar pacientes com maiores episódios hipoglicêmicos.
A avaliação da performance dos métodos portáteis deve ser realizada através de múltiplas análises. Em 1987 a ADA recomendava um erro total de no máximo 10% na faixa de concentração de glicose de 30 a 400 mg/dL. Adicionalmente, valores da concentração de glicose com diferença de no máximo 15% devem ser obtidos em comparação com métodos de referência em laboratórios. Em 1996, em análise de revisão, foi então estabelecido um erro total de no máximo 5%.
Teste de Tolerância Oral a Glicose (TOTG):

ADA WHO
Não recomenda seu uso para diagnostico da Diabete tipo I e II Recomenda de uma forma limitada
Recomendado para o diagnostico da GDM
Nenhum grupo recomenda o uso da TOTG prolongado de 3 a 5 horas.

A principal patologia da diabetes mellitus e a intolerância a glicose. O principal motivo pela ADA não recomendar o uso da OGTT, é pelo fato que a FPG(glicose de jejum) poderia diagnosticar aproximadamente a mesma prevalência de pessoas com metabolismo anormal a glicose que a OGTT. Alem disso, a TOTG é pouco pratica.

O consenso estabelece que :

Indivíduos com glicose acima de 200 mg/dL após 2 horas da sobrecarga de dextrosol é preditivo para ocorrência de microangiopatia.
Apenas um quarto de indivíduos que apresentam glicose (2 horas da sobrecarga de dextrosol) acima de 200 mg/dL, apresentam glicose de jejum (FPG) acima de 140 mg/dL( valor usado anteriormente ao consenso para diagnosticar diabetes mellitus).
Atualmente esta sendo recomendado um valor de glicose de jejum (FPG) acima de 126 mg/dL e glicose (2 horas da sobrecarga de dextrosol) acima de 200 mg/dL, para diagnosticar diabetes mellitus.
O uso da TOTG para classificar indivíduos com IGT e diabetes gera controvérsia. Recentes estudos indicam que indivíduos classificados com IGT pela TOTG (critério WHO) apresentam alto risco de doença cardiovascular, mas estes indivíduos nem sempre apresentam IFG pelo novo critério da ADA.
A reprodutibilidade da TOTG deve ser considerada com atenção. Numerosos estudos classificam a reprodutibilidade da TOTG em 50-66%.
Vários fatores contribuem para que apresentem esta reprodutibilidade: variação biológica da concentração da glicose no plasma; variável efeito da administração da solução de glicose hiperosmolar no esvaziamento gástrico; e efeitos da temperatura ambiente. A exatidão e a reprodutibilidade do ensaio de glicose não são fatores limitantes nesta consideração.

Diagnostico de diabete tipo I e II

ADA: Não recomenda o uso clinico, com exceção em mulheres grávidas.
WHO: Recomenda o OGTT, quando a FPG apresentar ente 110 - 126 mg/dL. Após 3 dias de dieta não restrita e jejum de 8 - 14 horas. Dosar glicose de jejum e em seguida administrar 75 gramas de glicose anidra (ou amido parcialmente hidrolisada contendo equivalente carboidrato) em 250 - 300 mL de água em 5 minutos. Para criança, a dose é 1,75 g de dextrosol/kg até no máximo 75 g de dextrosol. Duas horas depois, são coletadas amostras de sangue, para analisar glicose no plasma. Resultados são interpretados conforme tabela abaixo.

Tabela X - Critério da WHO para interpretar TOTG (2 horas)*
Concentração de glicose no plasma, mmol/L (mg/dL)
0 h 2 h
IFG

IGT
Diabetes ³ 6.1 (110) < 7.8 (140)
< 7.0 (126)
< 7.0 (126) ³ 7.8 a < 11.1 (140 - 200)
³ 7.0 (126) ³ 11.1 (200)
*Somente usado para valor alterado de glicose de jejum, repetido em dias diferentes.

GDM:
ADA: Modificou suas recomendações para o diagnóstico de GDM em 2000 .
Classificação conforme grupo de risco:
a) Baixo risco: Não requerem realizar o teste. Apresentam as seguintes características:
· Menor que 25 anos
· Peso normal antes da gravidez
· Membro de grupo étnico com baixa prevalência de GDM
· Nenhum parente de primeiro grau com Diabete
· Nenhum histórico de Diabete (tolerância anormal à glicose)
· Nenhum histórico de aborto
b) Médio risco: todos pacientes que estão entre baixo e alto risco. Devem ser testadas entre a 24a - 28a semanas de gestação.
c) Alto risco: Testar imediatamente. Apresentam as seguintes características:
· Pacientes obesas
· Histórico pessoal de diabete
· Glicosúria
· Histórico familiar de diabete
A primeira etapa é testar a paciente com FPG, se glicose no plasma apresentar valor ³126 mg/dL ou qualquer glicose casual apresentar valor ³200 mg/dL, confirmada em dia subseqüente; seguir protocolo abaixo:
Obs. Sugere-se que pacientes que estão no médio e alto risco realizem o protocolo.

Quantidade de carboidrato 75g 100g 50g
Vantagens

Desvantagens
Critérios de diagnostico para valores de glicose do plasma são particularmente controversos.
Teste padrão
Teste definitivo
Requer confirmatório com teste definitivo
Interpretação -
TESTE POSITIVO Valores da glicose no plasma devem apresentar 2 ou mais valores ³ a tabela XX
Não tem interpretação a 3a hora. Valores da glicose no plasma devem apresentar 2 ou mais valores ³ a tabela XX Após 1 hora o valor da glicose no plasma devem apresentar ³ 140 mg/dL.

Tabela XX - Critério para interpretação da TOTG com 100 g de glicose*
Concentração de glicose no plasma
mmol/L Mg/dL
Jejum 5.3 95
1 h 10.0 180
2 h 8.6 155
3 h 7.8 140
*O teste deve ser realizado pela manhã depois de um jejum de 8 a 14 horas e após uma dieta sem restrição de carboidratos (³ 150 g de carboidratos /dia) e atividade física ilimitada. A paciente deve permanecer de repouso (sentado) e não fumar durante o teste.

Glicose Urinaria:

A monitorização semi-quantitativa da glicose na urina deve ser considerada somente para pacientes que são incapazes ou se recusam executar a SMBG, porque a concentração da glicose na urina não reflete exatamente a concentração da glicose no plasma.
Embora a glicose seja detectável na urina nos pacientes que apresentam concentrações altamente elevadas de glicose no sangue, a glicose na urina não fornece nenhuma informação sobre a concentração da glicose no sangue abaixo do ponto inicial de depuração renal (180 mg/dL). Outro fator importante a ser considerado é a concentração da urina, que afeta a concentração da glicose na urina.
Os testes de tiras semi-quantitativos para dosagem de glicose na urina recomendado é o que se baseia na reação de oxidase. O teste que se baseia na detecção de substancias redutoras não são recomendados porque estão sujeitos a numerosos interferentes, incluindo numerosas drogas e outros açúcares

Cetonas:

Os corpos cetonicos estão presentes na urina e sangue em concentrações muito baixas (cetonas totais no soro < 0.5 mmol/L). O aumento de corpos cetonicos em pacientes com diabetes mellitus ou em pacientes com hiperglicemia sugere cetoacidose diabética. Na DKA o ácido b-hidroxibutírico (DHBA) é o corpo cetonico predominante. A determinação de cetonas na urina não deve ser utilizada para o diagnóstico e monitoramento de cetoacidose diabética. A determinação de corpos cetonicos no sangue pela reação do nitropruciato pode ser usada apenas como auxiliar no diagnóstico de DKA, mas não deve ser utilizada para monitorar a terapia.
Métodos para determinação específicos para o DHBA podem ser utilizados para o diagnóstico e monitoramento de DKA, porém mais estudos são necessários para determinar sua vantagem sob a abordagem tradicional (por exemplo, a gasometria).

Este Artigo original "Guidelines and Recommendations for Laboratory Analysis in the Diagnosis and Management of Diabetes Mellitus" se encontra completo com suas respectivas bibliografias no site do GEAC: www.crfmg.org.br/geac

Fonte: GEAC (Grupo de Estudo em Análises Clínicas do CRFMG)