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sexta-feira, 23 de março de 2012 - 13:20

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Exames Laboratoriais para Análise da Hemostasia

por: Colunista Portal - Educação

Exames Laboratoriais de sangue
Exames Laboratoriais de sangue
Dentre os inúmeros exames laboratoriais que analisam a hemostasia destacam-se o TAP (RNI) e o TTPA, que “resumem” as vias extrínseca e intrínseca da coagulação, respectivamente. O coagulograma é um conjunto de testes que visa uma análise geral da hemostasia do paciente muito utilizado e pré-requisito em exames pré-operatórios. O coagulograma engloba o Tempo de Sangramento, Tempo de Coagulação, TAP (RNI), TTPA, Contagem de Plaquetas e às vezes Retração do Coágulo.


Tempo de Sangramento
É um indicador de alterações numéricas (quantitativas) e funcionais (qualitativas) das plaquetas. Geralmente, mantém-se normal, mesmo quando as plaquetas se encontram diminuídas, porém acima do limite de 100.000/mm3. Em pacientes com plaquetopenia, a variação do tempo de sangramento mantém uma boa correlação com os valores de plaquetas. Valores alterados podem ser encontrados nos defeitos congênitos da plaqueta, como a trombastenia de Glanzmann, e nos adquiridos, como nos quadros de uremia e síndromes mieloproliferativas.

Tempo de Coagulação
O tempo de coagulação é um teste de baixa sensibilidade e de reprodutibilidade muito variável, sendo afetado principalmente por alterações da via intrínseca do fibrinogênio e da fibrina. Pode estar elevado no curso de heparinoterapia. Esse teste é substituído pela realização do tempo de tromboplastina parcial ativado, que fornece um resultado fidedigno das alterações de via intrínseca. Está prolongado na deficiência severa (<6%) de qualquer fator de coagulação plasmática conhecido exceto o fator XIII (fator estabilizante da fibrina) e o fator VII; Afibrinogenemia; Presença de um anticoagulante circulante (incluindo heparina).
Apresenta-se normal na Trombocitopenia; Deficiência do fator VII; Doença de Von Willebrand; Leves defeitos de coagulação devido a qualquer causa. Interferentes: Falsamente aumentado em pacientes em uso de Anticoagulantes e Tetraciclinas e falsamente reduzido em paciente em uso de Corticosteroides e Epinefrina.


Retração do Coágulo
A retração é a fase final do processo de coagulação e está diretamente ligada à atividade funcional adequada das plaquetas. O coágulo pode estar alterado em volume na presença de plaquetopenia e nas anemias. A avaliação da retração tem sua maior utilidade na avaliação de deficiências funcionais das plaquetas. É quando a retração se encontra diminuída, mesmo na presença de um número normal de plaquetas. Pode ser influenciado pela quantidade de trombina e do fibrinogênio e por valores alterados do hematócrito.


Tempo de Atividade da Protrombina (TAP)
As drogas anticoagulantes orais atuam sobre os fatores da coagulação pertencentes ao sistema extrínseco da coagulação. Por isso, o tempo de atividade da protrombina (TAP) é o exame de escolha para monitorização da terapêutica com essas drogas. Por avaliar a via extrínseca, o TAP pode estar elevado na deficiência isolada do fator VII, na presença de anticorpos inibidores circulantes e em patologias que afetem o processo de absorção, síntese e metabolização da vitamina K, visto que a produção desse fator é dependente dessa vitamina. Pode apresentar-se alterado também, quando ocorre comprometimento da via final comum (X, V, II e I).

Como teste de referência para o acompanhamento da anticoagulação oral, o TAP não fornecia a uniformidade desejada, gerando resultados que variavam amplamente em comparações intra e interlaboratoriais. Por esse motivo, depois de diferentes tentativas de padronização, em 1983, a Organização Mundial da Saúde (OMS) estabeleceu em conjunto com o Comitê Internacional de Trombose e Hemostasia e a Comissão Internacional de Padronização em Hematologia, a recomendação para a utilização mundial do ISI (International Sensibility Index) e a conversão dos resultados obtidos em INR (International Normalized Ratio) ou RNI.

Com esses dados podem calcular o índice de sensibilidade internacional (ISI) para cada lote de tromboplastina produzido. Esse valor de ISI, fornecido pelo fabricante em cada lote enviado, é utilizado para o cálculo do INR (razão normalizada internacional). Quanto maior o ISI, menor a sensibilidade do reagente. O INR é obtido por um cálculo que divide o valor do TAP encontrado na amostra do paciente pelo resultado do TAP de um pool de plasmas normais, elevados ao ISI. Portanto, na prática, ele passa a funcionar como um TAP padronizado intra e interlaboratorialmente.

O horário ideal para a coleta do sangue para avaliação do TAP está diretamente relacionado ao horário da administração do medicamento. Os principais protocolos apontam que os anticoagulantes devem ser administrados à tarde (18h) e o material colhido na manhã seguinte (até as 10h), de modo a garantir a absorção adequada do medicamento. Entretanto, na prática, a melhor indicação é que o paciente tome o medicamento sempre no mesmo horário e faça a coleta no mesmo prazo em que realizou as anteriores.

O exame pode ser feito manualmente em BM ou por intermédio de diversos aparelhos disponíveis hoje no mercado. Verifica-se o tempo que leva para esse plasma citratado coagular e corresponde com uma tabela disponível pelo fabricante contendo o RNI/ISI. Existem drogas que alteram a ação dos anticoagulantes orais:
a)    Drogas que potencializam a ação dos anticoagulantes orais: Alguns antibióticos, anti-inflamatórios, ácido acetilsalicílico, antidepressivos tricíclicos, antiagragantes plaquetários, cimitidina e outras drogas com ação no trato gastrointestinal, hormônios tireoidianos, antilipemiantes, imunossupressores, entre outras;
b) Drogas que inibem a ação dos anticoagulantes orais: Alguns antibióticos, antiácidos, contraceptivos orais, barbitúricos, antifúngicos, álcool, diuréticos, corticorioides, anti-histamínicos, esteroides, entre outros.

Tempo de Tromboplasmina Parcial Ativada (TTPA)
O tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA ou PTTA) avalia defeitos da via intrínseca da coagulação, podendo, portanto, constatar a deficiência dos fatores VIII, IX, XI e XII. É útil também no controle do uso terapêutico de heparina e na avaliação da presença de anticoagulantes circulantes. Pode apresentar-se alterado também quando ocorre comprometimento da via final comum (X, V, II e I).

O achado de TTPA prolongado na presença de TAP normal indica a possível deficiência dos fatores XII, XI, IX, VIII. Ao contrário, TTPA normal na presença de TAP prolongado indica comprometimento do fator VII. Quando ambos (TTPA e TAP) estão alterados, indicam comprometimento da via final comum, ou seja, dos fatores X, V, II e I. Já ambos normais indicam pacientes sem alterações ou comprometimento do fator XIII.

Fibrinogênio
O fibrinogênio (Fator I) é uma glicoproteína sintetizada no fígado e está envolvida na etapa final da coagulação, que consiste na sua conversão em fibrina, sob a ação da trombina. Além de seu papel na coagulação, é uma importante proteína na resposta de fase aguda. Portanto, pode estar elevado em diferentes patologias, como processos inflamatórios e infecciosos agudos, traumas, neoplasias, pós-operatório, uso de anticoncepcionais orais e síndrome nefrótica. Encontra-se também elevado por influências genéticas, na gravidez e no tabagismo.

Entretanto, pode estar reduzido devido à diminuição da produção hepática, em doenças hepáticas graves, ou por aumento de consumo, com conversão excessiva de fibrinogênio em fibrina, sem tempo para reposição adequada, como nos quadros de coagulação intravascular disseminada. Pode também apresentar-se diminuído nos casos de fibrinólise primária e secundária e por conta do uso de agentes fibrinolíticos.

Já foram identificadas diversas variantes hereditárias do fibrinogênio (disfibrinogenemia). Os quadros podem variar entre alterações hemorrágicas, tendência a distúrbios trombóticos ou indivíduos assintomáticos. A disfibrinogenemia adquirida está associada a doenças hepáticas ou renais. Sua avaliação tem um papel importante no diagnóstico diferencial das coagulopatias adquiridas, na coagulação intravascular disseminada, na fibrinólise primária e secundária, na disfibrinogenemia e na afibrinogenemia.

Anticoagulante Lúpico
Os anticoagulantes lúpicos (ACL) são imunoglobulinas da classe IgG ou IgM. Assim como os anticorpos anticardiolipina (ACA), os anticoagulantes lúpicos fazem parte da família dos antifosfolipídios e interferem nos procedimentos de screening de coagulação que dependem da presença de fosfolipídios. Constituem uma causa comum do prolongamento do tempo de tromboplastina parcial ativado (APTT).

Os ACL são espécies-específicos e são neutralizados pela adição de fosfolipídios (plasma rico em plaqueta). São anticorpos muito heterogêneos no que diz respeito às suas características imunológicas e à variação de complexos fosfolipídicos e proteicos que atuam como seu alvo antigênico. Dados recentes sugerem que outras proteínas, como a proteína C, a proteína S e a trombomodulina, são também alvos para ACL.

Apesar da sua atividade anticoagulante in vitro, na prática os anticoagulantes lúpicos estão relacionados a manifestações tromboembólicas recorrentes arteriais (menos frequentemente) e venosas, abortos repetidos e, em certos casos, são encontrados em pacientes hígidos, assim como em diferentes situações clínicas, como doenças autoimunes, neoplasias, quadros infecciosos virais, bacterianos e parasitários, distúrbios neurológicos e uso de alguns medicamentos.

A detecção laboratorial de ACL não deve ser baseada em um único teste. Deve-se realizar uma combinação de testes de screening com ensaios para excluir deficiências de fator de coagulação ou a presença de um inibidor de fator, os quais podem dar origem a resultados falso-positivos para ACL. Ou seja, a detecção deve ser realizada em etapas: screening para identificação da alteração; exclusão de déficit de fator, confirmando assim a presença de um inibidor e a caracterização do tipo de inibidor.

É importante também a interferência da heparina e dos anticoagulantes orais nos resultados, determinando, portanto, que o teste seja realizado somente após duas semanas da suspensão dos anticoagulantes orais e 48 horas após a última dose de heparina. Na avaliação da síndrome de antifosfolipídios, alguns dados indicam que os ensaios de ACL predizem com mais segurança trombose, perda fetal recorrente e trombocitopenia do que os ensaios para ACA.

Entretanto, aproximadamente 60% dos pacientes são positivos tanto para ACL quanto para ACA, enquanto os 40% restantes são positivos apenas para ACA ou para ACL.


Resistência à Proteína C Ativada
A resistência à proteína C ativada é causada por um defeito hereditário, autossômico dominante, ligado ao gene do fator V, onde ocorre uma troca de aminoácidos (arginina por glutamina) no local onde o fator Va é clivado pela proteína C ativada, tornando o fator Va mutante (fator V Leiden) e assim resistente à inativação pela proteína C. A mutação resulta em um aumento importante do risco de trombose. Estudos demonstram que, provavelmente, esse defeito responda por cerca de 20 a 60% dos casos de trombose de etiologia não esclarecida. O risco trombótico aumenta significativamente se associado a outros fatores de risco, como o uso de contraceptivos orais, gravidez e em idosos.

Proteína S
Os estados de deficiência de proteína S se assemelham clinicamente aos da deficiência de proteína C. A deficiência, quando homozigótica, manifesta-se na fase neonatal como púrpura fulminante e coagulação intravascular disseminada. Quando heterozigótica, têm sido descritos episódios tromboembólicos venosos e de trombose vascular cerebral, especialmente quando associados outros fatores de risco.

A proteína S é também dependente de vitamina K, sendo sintetizada pelo fígado e, em menor quantidade, pelas células endoteliais e por megacariócitos. Duas formas da proteína S estão presentes na circulação: a livre e a conjugada. A porção livre corresponde a aproximadamente 40% da concentração plasmática da proteína e representa a forma funcionalmente ativa, enquanto a outra (60%) circula conjugada à proteína ligadora do C4b, um componente do sistema complemento.
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