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sexta-feira, 23 de março de 2012 - 11:14

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O enfermeiro auditor e suas ferramentas

por: Colunista Portal - Educação

O enfermeiro auditor e suas ferramentas
O enfermeiro auditor e suas ferramentas
Você sabe o papel do enfermeiro auditor e suas ferramentas de atuação? Nesse artigos vamos saber que o enfermeiro analisa a conta hospitalar com o objetivo de verificar a exatidão das cobranças hospitalares e garantir o pagamento justo frente ao atendimento prestado. Esse profissional necessita ter conhecimento sobre todas as rotinas institucionais e principalmente seguir algumas condutas para realizar uma análise eficiente na conta hospitalar.

As principais condutas do enfermeiro auditor para análise da conta hospitalar segundo Motta (2003) são:
•    Praticar o exercício da profissão de Auditoria de Enfermagem conforme a legislação;
•    Conhecer todos os contratos firmados entre a operadora de planos e o hospital;
•    Fazer uma análise geral da conta: verificar diagnóstico, período de internação, tratamento, exames solicitados, autorizações para procedimentos e materiais específicos;
•    Analisar as prescrições médicas dos exames laboratoriais e outros exames diagnósticos, bem como seus resultados;
•    Verificar se a quantidade de materiais e medicamentos cobrada é compatível com a prescrita e checada no prontuário do paciente;
•    Verificar os valores praticados na cobrança dos materiais e medicamentos em relação aos preços acordados mediante acertos contratuais e tabelas;
•    Elaborar e responder recursos de glosas;
•    Controlar o trabalho de auditoria registrando-o.

A legislação seguida deverá ser a que regulamenta a função de enfermeiro auditor Resolução do COFEN 266/2001 seguida da Lei do exercício profissional. É importante ter conhecimento do respaldo legal que o enfermeiro possui para realizar a auditoria de enfermagem para não se comprometer em procedimentos inadequados.

Os contratos entre as operadoras e os prestadores são essenciais na análise da conta hospitalar, pois é através do contrato que se tem embasamento para saber quais itens podem ser cobrados, os critérios de cobranças e valores. A tabela de cobrança que descreve os procedimentos a serem cobrados e seus valores deve constar no contrato e impreterivelmente ser usada na realização da auditoria da conta hospitalar.

É preciso que o enfermeiro auditor utilize seu conhecimento holístico frente ao atendimento do paciente, analisando este atendimento em sua integralidade e não fragmentado, por esta razão torna-se constante a leitura do prontuário inteiro, incluindo diagnóstico, exames complementares etc.

A análise da prescrição médica estabelece a cobrança dos materiais e medicamentos que devem ser cobrados, mediante a checagem dos horários que as medicações foram administradas no paciente. A prescrição de enfermagem também fornece subsídios sobre os cuidados de enfermagem prestados ao paciente podendo-se efetuar a cobrança quando existe a negociação em contrato.

A checagem de um medicamento ou procedimento é o que certifica que realmente este ato foi desenvolvido pela equipe de enfermagem. A checagem é um traço diagonal sobre o horário. O círculo ao redor do horário representa que a medicação ou procedimento não foi, por algum motivo, realizado no paciente. Nestes casos é importante sempre que a equipe de enfermagem descreva na evolução de enfermagem o porquê da não realização.

Na análise da conta hospitalar é de suma importância que o enfermeiro auditor possua o conhecimento frente aos valores praticados na negociação entre prestador e operadora do plano de saúde. Esses valores constituem-se na diretriz para as cobranças, e são acordados em contrato no momento da contratação dos serviços.

As glosas hospitalares são procedimentos que não são pagos pelo convênio, após analisar as cobranças feitas pelo prestador de serviço o plano de saúde emite as glosas. Quando chega ao prestador o enfermeiro auditor deve avaliar tais itens e formular o que chamamos de recurso de glosa. No contrato feito no credenciamento entre operadora e prestador fica estipulado o número de dias para envio do recurso.

A elaboração do recurso é feita com base em conhecimentos técnicos – científicos e legais, utilizando-se o contrato firmado. O recurso deve ser encaminhado ao plano de saúde que por sua vez vai uma nova avaliação e define sobre o pagamento ou não da cobrança.

O registro sobre o trabalho da auditoria de enfermagem permite ao enfermeiro auditor ter indicadores sobre o andamento dos processos internos e principalmente fornece subsídios para mudança e aprimoramento na realização da auditoria.

Os principais instrumentos utilizados para análise da conta hospitalar são: a Tabela AMB (Associação Médica Brasileira); Contratos e tabelas hospitalares; Protocolos; Custos Hospitalares; Revista Simpro; Revista Brasíndice; Resolução do Coren e Cofen; Resoluções do CRM; Instrumentos e tabelas próprias para elaboração de indicadores; Manuais Padronizados; Rol de Procedimentos; Manual de Padronização de Medicamentos (do hospital); Tabela de gotejamento de soluções.

Se você quer desempenhar o papel de auditor na área de enfermagem deve ficar atento a todos esses critérios, afim de usar os principais instrumentos que acercam essa função.
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